重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對凝血功能的影響及診治分析

張小峰 黃慶慧 繆韻儀

重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對凝血功能的影響及診治分析

張小峰 黃慶慧 繆韻儀

目的 總結(jié)重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）與凝血功能異常的關(guān)系及診治方案。方法 回顧性分析4例重度ICP合并凝血功能異?；颊叩脑\治經(jīng)過。結(jié)果 重度ICP患者產(chǎn)后易感染，F(xiàn)bg＜1g/L終止妊娠，不利于產(chǎn)后恢復(fù)。結(jié)論 ICP患者應(yīng)同時(shí)予以護(hù)肝、降膽汁酸治療，重度ICP患者須及時(shí)終止妊娠，用高級別的抗生素預(yù)防感染。

重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；纖維蛋白原；總膽汁酸

ICP是一種妊娠晚期特有的疾病[1]，目前對于該病的關(guān)注點(diǎn)主要是對胎兒的影響，孕期重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目為總膽汁酸（Total bile acid，TBA）。本研究發(fā)現(xiàn)，重度ICP將導(dǎo)致凝血時(shí)間延長，F(xiàn)bg降低，若能及早干預(yù)，凝血功能多在產(chǎn)后一周內(nèi)恢復(fù)正常[2]，現(xiàn)將我院接診的特殊病例報(bào)告如下。

1 病例資料

4例患者均為初產(chǎn)婦，年齡22～35歲，就診時(shí)間為2017年1—4月。肝炎標(biāo)志物、自身免疫性肝病檢測、肝膽彩超未見異常。

病例1：陳某某，37+2周，胎盤娩出時(shí)出血300 ml，此后持續(xù)性少許出血，產(chǎn)后2小時(shí)出血630 ml。產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)入院時(shí)凝血功能、肝功能如表1。立即復(fù)查Fbg下降至0.6 g/L。予以輸凝血因子，二代頭孢菌素預(yù)防感染，護(hù)肝治療。產(chǎn)后兩天白細(xì)胞由6.76×109/L上升至23.4×109/L，血紅蛋白由125 g/L下降至69 g/L。產(chǎn)后體溫37.8 ℃，肺部CT考慮左肺炎癥?？股厣墳槿^孢菌素。產(chǎn)后第4天體溫正常，第5天Fbg恢復(fù)正常，第9天TBA、血象正常。

病例2：黎某某，35+6周，入院驗(yàn)血如表1。次日復(fù)查Fbg 0.5 g/L，急診手術(shù)，術(shù)中出血500 ml，斷臍后應(yīng)用同前抗菌素。術(shù)后白細(xì)胞及體溫上升，第2天達(dá)17.53×109/L，體溫38.4 ℃。升級抗生素為頭孢三代，第5天體溫穩(wěn)定，第6天Fbg上升至1.6 g/L，第12天肝功能、TBA正常。

病例3：阮某某，38周，因Fbg偏低轉(zhuǎn)入我院，復(fù)查結(jié)果如表1。次日手術(shù)，術(shù)前輸注凝血因子，斷臍后抗生素同前應(yīng)用。術(shù)后第1天體溫達(dá)39.5 ℃，持續(xù)不降，第2天白細(xì)胞升至17.94×109/L，中性粒細(xì)胞達(dá)94.6%。升級抗生素為原研三代頭孢菌素。術(shù)后多次輸注凝血因子，F(xiàn)bg上升最高1.0 g/L。第6天體溫完全正常，第7天Fbg 2.3 g/L，第14天TBA正常。

病例4：孫某某，32+6周，28天前查總膽汁酸26.840 μmol/L，予飲食指導(dǎo)。1周前復(fù)查TBA17.180 μmol/L，予口服降膽汁酸藥物。入院查TBA 43.660 μmol/L，予以護(hù)肝、降膽汁酸治療。Fbg逐漸下降，入院第四天復(fù)查結(jié)果見表1，胎動明顯減少，立即手術(shù)。術(shù)后第1天白細(xì)胞升至13.6×109/L，第2天Fbg2.1 g/L，第4天TBA正常。

2 結(jié)果

4例重度ICP患者產(chǎn)后白細(xì)胞均上升。前3例均有發(fā)熱，F(xiàn)bg上升≥1.5 g/L平均要4.5天，TBA恢復(fù)正常平均9天。第4例僅2天Fbg就明顯上升，TBA第4天恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 重度ICP 患者凝血功能異常的病理基礎(chǔ)

肝細(xì)胞合成的凝血因子Ⅰ即Fbg，是血漿中含量最高的凝血因子[3]，孕婦通常會輕微升高。凝血因子Ⅱ即凝血酶原。當(dāng)肝功能受損，凝血功能就可表現(xiàn)出凝血時(shí)間延長、Fbg下降。

有學(xué)者總結(jié)了Fbg下降的可能原因，如：纖溶亢進(jìn)、肝臟合成減少、藥物影響等，本研究中4例患者均具備TBA和轉(zhuǎn)氨酶同時(shí)升高的特點(diǎn)，故認(rèn)為重度ICP患者凝血功能異常的病理基礎(chǔ)也是肝功受損[4]。

3.2 ICP患者的重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)及治療

妊娠期常見到單純的TBA升高，轉(zhuǎn)氨酶的升高通常是輕度的。本研究中4例患者都有凝血功能顯著的異常。這支持TBA是判斷ICP嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)[5]，其升高的臨床意義要高于轉(zhuǎn)氨酶的升高。妊娠期通過對TBA的檢測，可以用于判斷肝細(xì)胞受損的程度。急性肝病患者的總TBA升高水平明顯高于慢性肝病患者[6]，這說明，對于肝功能受損，TBA同樣是可靠的、重要的指標(biāo)，經(jīng)積極治療后，其恢復(fù)也更迅速，這還可作為療效評估的指標(biāo)。這與本研究中4例患者的相關(guān)指標(biāo)均能在產(chǎn)后較短時(shí)期內(nèi)能恢復(fù)的事實(shí)相符合[7]。基于這一點(diǎn)，本研究認(rèn)為，對于ICP患者應(yīng)當(dāng)護(hù)肝、降膽汁酸同時(shí)治療，膽汁酸下降、瘙癢癥狀改善均優(yōu)于單純降膽汁酸治療，早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率也顯著降低。

3.3 重度ICP患者終止妊娠的時(shí)機(jī)

本研究中前3例患者產(chǎn)后Fbg上升趨勢緩慢，并出現(xiàn)發(fā)熱、肺炎等其他并發(fā)癥。這可能是因?yàn)楦喂δ苁軗p直接導(dǎo)致了凝血因子不足、易感染、發(fā)熱的后果，而發(fā)熱的機(jī)體內(nèi)環(huán)境又導(dǎo)致了肝功能修復(fù)緩慢的不良循環(huán)。將抗生素升級為三代頭孢菌素，體溫控制后，F(xiàn)bg及其余指標(biāo)較快恢復(fù)。第4例患者Fbg降至1 g/L 時(shí)就及時(shí)終止妊娠，其術(shù)后無發(fā)熱，產(chǎn)后的各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)也較快。而前3例終止妊娠時(shí)Fbg最低約0.5～0.6 g/L。據(jù)此可認(rèn)為，對于重度ICP，應(yīng)同時(shí)檢測至少包含TBA、肝酶、凝血功能在內(nèi)的多項(xiàng)指標(biāo)[8-10]。當(dāng)Fbg≤1 g/L時(shí)，其肝功能受損嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)熱、感染率極高，應(yīng)立即終止妊娠，并在一開始就選擇應(yīng)用高級別抗菌素。

表1 4例患者凝血功能及肝功能明細(xì)表

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Effects of Severe Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy on Blood Coagulation and Its Diagnosis and Treatment

ZHANG Xiaofeng HUANG Qinghui MIAO Yunyi Department of Obstetrics, Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde Fujian 352100, China

Objective To summarize the effects of ICP on coagulation function and the experience of diagnosis and treatment. Methods The diagnosis and treatment of 4 patients with cholestasis of pregnancy and coagulation disorders were retrospectively analyzed. Results Severe ICPpatients were susceptible to postpartum infection, when the Fbg was lower than 1 g/L, termination of pregnancy was not conducive to postpartum recovery. Conclusion Liver protection and bile acid lowering are equally important. Severe ICP patients should terminate the pregnancy in time, and use high-level antibiotics to prevent infection after birth.

severe intrahepatic cholestasis during pregnancy; fi brinogen; total bile acid

R714

A

1674-9316（2017）14-0036-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．020

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院產(chǎn)科，福建 寧德 352100