跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育對(duì)體檢高血壓患者的干預(yù)效果研究

張華君，么冬愛，左靜，雷凈

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 體檢中心，湖北 武漢 430071）

高血壓是一種需要終身治療的慢性疾病，全世界高血壓患者約占25%～35%，我國約有2億高血壓患者，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。我國2015年調(diào)查顯示，18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%，45.8%和16.8%[2]?！吨袊哐獕悍乐沃改?018年修訂版》指出，所有高血壓患者都應(yīng)該不同程度地參與自我管理[3]。Lawn等[4]認(rèn)為，自我管理需要患者首先具備與疾病相關(guān)的自我管理知識(shí)，可以與醫(yī)務(wù)人員共同制定和實(shí)施自我管理目標(biāo)和計(jì)劃。目前國內(nèi)外高血壓自我管理模式研究頗多，均論述了其可行性及有效性，但具體的實(shí)施措施及有效性有待進(jìn)一步探索。體檢人群中既往有高血壓病史或新發(fā)血壓偏高者逐年增多并有年輕化趨勢(shì)，但目前的健康教育內(nèi)容多較零散、方式較單一，未注重內(nèi)容的系統(tǒng)性、規(guī)范性，然而授課者的講授方式及內(nèi)容直接影響患者的接收程度、配合程度及參與程度[5-6]。跨專業(yè)合作教育模式是指不同專業(yè)背景的成員組成跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)（interprofessional team,IPT），在護(hù)士的主導(dǎo)下，針對(duì)患者的健康問題，多專業(yè)共享信息、協(xié)同合作，共同提高患者疾病認(rèn)知水平，實(shí)現(xiàn)改善患者照護(hù)的教育過程[7]。該模式已在安寧療護(hù)、災(zāi)難護(hù)理等多領(lǐng)域使用，高血壓患者自我管理教育未見報(bào)道。鑒此，本研究即對(duì)體檢高血壓人群進(jìn)行跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育，探討干預(yù)前后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年4—6月在武漢某三級(jí)綜合性教學(xué)醫(yī)院的100名體檢的高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲，診斷符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]中原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；（2）意識(shí)清楚，具有一定的認(rèn)知能力及學(xué)習(xí)能力；（3）患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有除糖尿病、冠心病之外的其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重腎臟病、呼吸系統(tǒng)疾病及有肌肉骨骼疾患不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者；（2）有精神病史。納入高血壓病例100例，男69例，女31例，年齡（50.40±9.90）歲，患病年限1～20年；文化程度：初中及以下：5例，高中及中專：12例，大專及以上83例；高血壓分級(jí)：1級(jí)48例，2級(jí)37例，3級(jí)15例；心血管危險(xiǎn)分層：低危16例，中危43例，高危18例，很高危23例。完成樣本收集后，經(jīng)文獻(xiàn)查閱制定高血壓患者基本情況調(diào)查及初始危險(xiǎn)因素評(píng)估表[8]，主要包括以下幾個(gè)方面的評(píng)估：高血壓患者的基本情況、高血壓知識(shí)掌握情況、日常行為、血壓監(jiān)測(cè)與藥物治療情況、疾病史及靶器官損害等，依據(jù)錄入各項(xiàng)信息完成全部患者建檔。

1.2 方法

1.2.1 成立跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作小組 研究者為團(tuán)隊(duì)組長，小組成員6名，其中5名參與理論授課，均為博士學(xué)歷、高級(jí)職稱，工作年限＞10年，心血管科專家3名，富有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，健康管理中心主任1名，富有心腦血管病診治經(jīng)驗(yàn)，營養(yǎng)學(xué)專家1名，擅長體質(zhì)量管理與飲食、運(yùn)動(dòng)療法。另外還有1名心血管科護(hù)士長在本研究中負(fù)責(zé)家庭血壓規(guī)范化測(cè)量培訓(xùn)，該護(hù)士長本科學(xué)歷，中級(jí)職稱，心血管科工作年限＞10年，富有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。以上6名小組成員除負(fù)責(zé)授課及培訓(xùn)外，還負(fù)責(zé)在微信教育平臺(tái)上為參與的患者答疑解惑、指導(dǎo)就診。

1.2.2 制定跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作高血壓患者培訓(xùn)方案研究者查閱文獻(xiàn)，主要參照《中國高血壓患者教育指南》[9]及《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]，結(jié)合患者自我管理實(shí)施的可及性，與小組成員討論后，確定培訓(xùn)內(nèi)容，制定跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)方案，內(nèi)容涵蓋患者自我管理需要掌握的核心知識(shí)與技能，包括如下5個(gè)專題：（1）我國高血壓控制現(xiàn)狀及慢病管理現(xiàn)狀；（2）高血壓患病的危險(xiǎn)因素；（3）高血壓控制不良的并發(fā)癥及對(duì)身體的危害；（4）高血壓藥物治療的方法；（5）高血壓非藥物干預(yù)的主要措施。要求課件制作原則：權(quán)威性、專業(yè)性、規(guī)范性及通俗性，隨后與各位專家溝通，按原則按計(jì)劃完成授課PPT的制作。

1.2.3 對(duì)檢后高血壓患者實(shí)施干預(yù)

1.2.3.1 實(shí)施跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作高血壓知識(shí)理論培訓(xùn)

每次課程的培訓(xùn)目的及內(nèi)容詳見《系統(tǒng)化高血壓自我管理教育培訓(xùn)計(jì)劃表》，見表1。為保證培訓(xùn)效果，采取面授的形式實(shí)施專家授課，現(xiàn)場簽到。5次專家授課，每次培訓(xùn)時(shí)長1.5 h，答疑解惑0.5 h，授課師資為以上健康管理小組專家成員。

表1 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作式高血壓患者自我管理教育培訓(xùn)計(jì)劃表

1.2.3.2 高血壓自我管理教育相關(guān)訓(xùn)練 對(duì)高血壓患者來說，規(guī)范的家庭血壓測(cè)量才能獲得準(zhǔn)確的血壓信息，為疾病觀察提供重要依據(jù)。因此自我規(guī)范化血壓測(cè)量是基礎(chǔ)。如前所述，血壓測(cè)量培訓(xùn)者為心血管科護(hù)士長，采取現(xiàn)場理論授課加操作演示的方式進(jìn)行，內(nèi)容包括家庭血壓測(cè)量方法、測(cè)量時(shí)間、頻率、達(dá)標(biāo)要求以及影響血壓測(cè)量準(zhǔn)確性的因素等[3]。具體如下：（1）明確家庭自測(cè)血壓達(dá)標(biāo)值：<135/85 mmHg（相當(dāng)于診室血壓140/90 mmHg），收縮壓、舒張壓需同時(shí)達(dá)標(biāo)，其中1項(xiàng)不滿足要求也為不達(dá)標(biāo)；（2）首先每日自我監(jiān)測(cè)，測(cè)量1周，如達(dá)標(biāo)則第2周開始使用每周自我監(jiān)測(cè)，如不達(dá)標(biāo)則繼續(xù)使用每日監(jiān)測(cè)形式；（3）測(cè)量要求：測(cè)量前半小時(shí)不吸煙、飲酒或咖啡，排空小便；至少休息5 min后測(cè)量；每次測(cè)量間隔1 min；測(cè)量時(shí)間：早：起床排尿后、服藥前；晚：臨睡前。理論授課及操作演示完畢，心血管科護(hù)士長隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血壓測(cè)量指導(dǎo)，保證人人都能按相應(yīng)的規(guī)范測(cè)量血壓。

1.2.3.3 建立微信群 群名為“高血壓自我管理教育信息群”，主要工作如下：（1）基于患者的要求，培訓(xùn)完畢后，研究者整合、精簡所有授課老師的課件，形成“高血壓防控知識(shí)介紹-綜合版”PPT，供患者繼續(xù)學(xué)習(xí)。（2）參考書籍為《中國高血壓患者教育指南》[10]，其側(cè)重點(diǎn)在于對(duì)患者健康指導(dǎo)，并具有權(quán)威性與實(shí)效性，為方便患者學(xué)習(xí)，研究者將該書中的重點(diǎn)內(nèi)容標(biāo)記下來轉(zhuǎn)發(fā)給患者，進(jìn)一步加深其對(duì)防控知識(shí)的了解與掌握；（3）通過文字或視頻的形式發(fā)布最新權(quán)威的高血壓防控知識(shí)；（4）小組成員中各位專家共同為患者答疑解惑：如日常行為指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、家庭自我血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀察等；（5）為患者提供用藥及就診指導(dǎo)：如不同情況下藥物種類或劑量調(diào)整，出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)的就診指導(dǎo)，提高患者就診?？频臏?zhǔn)確性及就診效率。為盡量提高干預(yù)的效果，此微信教育平臺(tái)在研究期間為患者提供持續(xù)的如上內(nèi)容的健康教育，每周至少1次，持續(xù)時(shí)間1年，同時(shí)在患者有需求的情況下為患者提供答疑解惑及就診指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末評(píng)估患者低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)率、高血壓治療態(tài)度與信念評(píng)分、高血壓治療依從性評(píng)分、血壓控制達(dá)標(biāo)率。（1）低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)：根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年版）》[10]建議，低密度脂蛋白膽固醇為首要控制靶標(biāo)，針對(duì)高血壓患者，其達(dá)標(biāo)值依據(jù)《高血壓患者血壓血脂綜合管理中國專家共識(shí)》[11]：高血壓危險(xiǎn)分級(jí)為低危、中危者：<3.4 mmol/L為達(dá)標(biāo)；高血壓危險(xiǎn)分級(jí)為高危及很高危者：其達(dá)標(biāo)值分別為<2.6 mmol/L及1.8 mmol/L。（2）高血壓治療態(tài)度與信念評(píng)價(jià)量表[12]：共4個(gè)維度，堅(jiān)持治療態(tài)度與信念、服藥治療態(tài)度與信念、治療性生活方式態(tài)度與信念、持續(xù)治療困擾與顧慮。量表共21個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，各條目選項(xiàng)“完全同意”～“完全不同意”記1～5評(píng)分，總分21～105分，得分越高表示患者對(duì)降壓治療越持有正性的態(tài)度與信念。本量表總的Cronbachα系數(shù)為0.804，總量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.922。（3）高血壓治療依從性量表[12]，分4個(gè)維度：包括遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理、煙酒嗜好管理行為。量表共25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，各條目選項(xiàng)“沒有或極少時(shí)間”～“全部時(shí)間”記1～5評(píng)分，總分25～125分，得分越高表示依從性越好。量表總的Cronbachα系數(shù)為0.862，總量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.958。（4）血壓控制達(dá)標(biāo)情況：血壓控制達(dá)標(biāo)值：同時(shí)滿足收縮壓＜140 mmHg及舒張壓＜90 mmHg[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示；計(jì)量資料采用±S描述；計(jì)量資料用方差分析及配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)率的比較 干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.147，P＜0.001）。干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月末高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.992，P=0.320），干預(yù)3個(gè)月末與6個(gè)月末比較（χ2=0.960，P=0.047），干預(yù)6個(gè)月末與干預(yù)前比較（χ2=8.828，P=0.003），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)率的比較（n=100，例，%）

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者治療態(tài)度與信念得分的比較 干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末高血壓患者堅(jiān)持治療態(tài)度與信念、服藥治療態(tài)度與信念、治療性生活方式態(tài)度與信念、持續(xù)治療困擾與顧慮得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=31.404，P＜0.001；F=79.973，P＜0.001；F=39.502，P＜0.001；F=6.512，P＜0.001）。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較結(jié)果詳見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者治療態(tài)度與信念得分的比較（n=100，±S，分）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者治療態(tài)度與信念得分的比較（n=100，±S，分）

注：G1表示干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月末比較；G2表示干預(yù)3個(gè)月末與干預(yù)6個(gè)月末比較；G3表示干預(yù)6個(gè)月末與干預(yù)前比較

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月末干預(yù)6個(gè)月末FP tG1 PG1 tG2 PG2 tG3 PG3堅(jiān)持治療態(tài)度與信念16.67±3.38 17.87±1.01 17.56±1.01 31.404＜0.001 7.421＜0.001 3.703＜0.001 6.020＜0.001服藥治療態(tài)度與信念25.18±4.86 28.27±2.53 29.08±2.53 79.973＜0.001 11.271＜0.001 3.983＜0.001 13.855＜0.001治療性生活方式態(tài)度與信念25.23±5.27 27.43±2.17 27.54±2.19 39.502＜0.001 8.560＜0.001 2.005 0.048 8.910＜0.001持續(xù)治療困擾與顧慮9.13±1.77 9.89±1.55 9.87±1.53 6.512＜0.001 8.979＜0.001 1.421 0.058 8.944＜0.001

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者治療依從性量表得分的比較 干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末高血壓患者遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=37.810，P＜0.001；F=45.492，P＜0.001；F=192.277，P＜0.001；F=6.755，P＜0.001）。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較結(jié)果詳見表4。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者治療依從性量表得分的比較（n=100，±S，分）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者治療依從性量表得分的比較（n=100，±S，分）

注：G1表示干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月末比較；G2表示干預(yù)3個(gè)月末與干預(yù)6個(gè)月末比較；G3表示干預(yù)6個(gè)月末與干預(yù)前比較

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月末干預(yù)6個(gè)月末FP t G1 PG1 t G2 PG2 t G3 PG3遵醫(yī)服藥行為19.35±5.53 21.04±1.60 21.13±1.60 37.810＜0.001 8.679＜0.001 2.377 0.019 9.048＜0.001不良服藥行為30.11±10.67 34.28±3.28 34.13±3.54 45.492＜0.001 15.543＜0.001 1.774 0.079 12.475＜0.001日常生活管理行為30.72±7.69 39.28±3.28 39.13±3.54 192.277＜0.001 25.352＜0.001 1.774 0.079 22.204＜0.001煙酒嗜好管理行為7.44±2.53 8.03±1.11 7.97±1.20 6.755＜0.001 6.323＜0.001 1.283 0.202 5.413＜0.001

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率的比較 干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.838，P＜0.001）。干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月末高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.523，P=3.922）；干預(yù)3個(gè)月末與6個(gè)月末比較（χ2=0.471，P=0.048），干預(yù)6個(gè)月末與干預(yù)前比較（χ2=7.256，P=0.007），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率的比較（n=100，例，%）

3 討論

3.1 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育提高了患者低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.147，P＜0.001）。有研究顯示[11]，動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的病理基礎(chǔ)，而動(dòng)脈粥樣硬化與血管內(nèi)皮損傷、炎癥、脂質(zhì)沉積等多種病理生理機(jī)制有關(guān)。持續(xù)的高血壓可導(dǎo)致血流紊亂，剪切力增加，導(dǎo)致內(nèi)皮功能異常與氧化應(yīng)激加劇，造成內(nèi)皮損傷與炎癥反應(yīng)；當(dāng)血脂增加，沉積在內(nèi)皮下的低密度脂蛋白膽固醇可被氧化為氧化型低密度脂蛋白，被巨噬細(xì)胞吞噬，成為泡沫細(xì)胞，進(jìn)一步介導(dǎo)內(nèi)皮炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激，使得高血壓與高血脂共同促進(jìn)動(dòng)脈硬化不斷進(jìn)展并形成惡性循環(huán)?；谝陨蠙C(jī)制，針對(duì)高血壓與高血脂聯(lián)合干預(yù)對(duì)延緩疾病進(jìn)展、降低心腦血管并發(fā)癥具有非常積極的意義。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年版）》[10]建議，低密度脂蛋白膽固醇為首要控制靶標(biāo)，而且在《高血壓患者血壓血脂綜合管理中國專家共識(shí)》[11]中僅對(duì)低密度脂蛋白膽固醇管理及達(dá)標(biāo)值已形成共識(shí)，故本研究將對(duì)血脂管理作為干預(yù)指標(biāo)并僅選定低密度脂蛋白膽固醇作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究心血管專家首先重點(diǎn)講授了高血壓控制不良的并發(fā)癥及對(duì)身體的危害，營養(yǎng)學(xué)專家在高血壓非藥物治療中系統(tǒng)講授了飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式，講解具體詳細(xì)、通俗易懂。過度或不良飲食習(xí)慣是造成血脂異常的重要因素之一，另一方面運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)腎上腺素和去加腎上腺素的分泌，提高脂蛋白酶的活性，促進(jìn)脂肪的分解，有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)游離脂肪酸被大量利用，進(jìn)一步促進(jìn)了血清脂肪的分解[8]，因此系統(tǒng)培訓(xùn)中總結(jié)的運(yùn)動(dòng)三原則（有恒、有序、有度）、有氧運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等指導(dǎo)對(duì)患者來說具體詳實(shí)、易于執(zhí)行且富有成效。血清膽固醇的降低是基于患者生活方式的逐步改善，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。學(xué)者劉靖[13]基于國外持續(xù)多年降壓聯(lián)合降脂治療的臨床研究報(bào)道，最新研究結(jié)果也證實(shí)了盡早啟動(dòng)降壓、降脂治療的重要性，與控制血壓相同，高血壓患者血脂管理可最大程度地降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)，減少心肌梗死，腦卒中等血管事件的發(fā)生。

3.2 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育提高了患者高血壓治療態(tài)度與信念評(píng)分 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末高血壓患者堅(jiān)持治療態(tài)度與信念、服藥治療態(tài)度與信念、治療性生活方式態(tài)度與信念、持續(xù)治療困擾與顧慮得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育提高高血壓患者堅(jiān)持治療的態(tài)度與信念、服藥治療的態(tài)度與信念、治療性生活方式的態(tài)度與信念，減少了持續(xù)治療困擾與顧慮。本研究實(shí)施跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)模式保證高血壓患者接收知識(shí)的權(quán)威性及全面性，讓患者填補(bǔ)了在規(guī)范用藥、自我血壓監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒管理、體質(zhì)量管理等綜合管理各個(gè)方面的知識(shí)盲點(diǎn)，使患者相信高血壓越早治療控制效果越好，知道自己血壓控制的目標(biāo)值，了解高血壓需要長期甚至終身服藥而不是血壓正常就可以自行隨意停藥，關(guān)于長期用藥引起不良反應(yīng)的顧慮，知道與用藥不良反應(yīng)相比，擅自停藥導(dǎo)致并發(fā)癥對(duì)個(gè)體的危害更嚴(yán)重，也了解了健康飲食與規(guī)律鍛煉的重要性。同時(shí)研究者在自我管理健康教育微信平臺(tái)不斷推送的高血壓防控知識(shí)與及時(shí)的答疑解惑、就診指導(dǎo)等措施潛移默化中進(jìn)一步提高了其治療信心。本研究結(jié)果還顯示干預(yù)3個(gè)月末與6個(gè)月末比較，持續(xù)治療困擾與顧慮得分無顯著性改善，此結(jié)果說明對(duì)高血壓患者而言，規(guī)范隨訪管理的重要性。關(guān)于隨訪時(shí)間，《中國高血壓防治指南2018年修訂版》建議血壓已達(dá)標(biāo)者長期堅(jiān)持每3個(gè)月隨訪1次[3]，血壓未達(dá)標(biāo)者長期堅(jiān)持每2～4周隨訪1次。雖然癥狀和體征管理是高血壓自我管理關(guān)鍵性的內(nèi)容，但如何幫助患者進(jìn)行癥狀管理的相關(guān)研究較少[14]，余鋰鐳等[15]對(duì)體檢人群對(duì)高血壓病知、信、行的調(diào)查分析也顯示了同樣的需求，望通過有組織、有系統(tǒng)健康知識(shí)教育，提高對(duì)疾病的認(rèn)知，促使其自覺改變不良日常行為，提高對(duì)疾病的控制能力。

3.3 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育提高了高血壓患者治療依從性評(píng)分 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末高血壓患者遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育提高了遵醫(yī)服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為，減少了不良服藥行為。傳統(tǒng)的健康教育有諸多問題，如講授形式比較隨機(jī)、內(nèi)容較零散、學(xué)術(shù)上常常沒有注重規(guī)范化及與最新的指南接軌，這些局限性無疑會(huì)影響患者的信任度、接受度及參與度。本研究授課基于跨專業(yè)合作專家團(tuán)隊(duì)，要求授課從內(nèi)容到形式均努力達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化與規(guī)范化。研究者通過文獻(xiàn)查閱，總結(jié)的授課內(nèi)容涵蓋自我管理各個(gè)方面，同時(shí)每次講授后安排了專家答疑時(shí)間，這種授課模式整體提高了患者的信任度與接受度，滿足了患者的良好期許，繼而樂于參加每次培訓(xùn)，如此良性循環(huán)達(dá)到系統(tǒng)提高患者對(duì)疾病認(rèn)知的目的。對(duì)改善健康行為習(xí)慣的眾多方式中，知-信-行模式是被廣泛使用的模式之一，知-信-行是知識(shí)了解、態(tài)度、信念建立和健康行為的簡稱[16]。完善的知識(shí)是基礎(chǔ)，良好的信念與積極向上的態(tài)度是動(dòng)力，健康行為的改變是目標(biāo)[17]。因此跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作形成的完備而系統(tǒng)化的理論知識(shí)結(jié)合微信教育平臺(tái)及時(shí)提供就診服務(wù)及指導(dǎo)，使患者在規(guī)范用藥、日常行為管理、煙酒管理、不良服藥行為方面的認(rèn)知提升、治療態(tài)度及信念提高、治療依從性提高。高血壓的治療和控制對(duì)患者而言是一場“持久戰(zhàn)”，多數(shù)患者需要終身服藥，因此提高患者的服藥依從性對(duì)于血壓的有效管理尤為重要[18]。

3.4 跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作式自我管理教育提高了患者血壓控制達(dá)標(biāo)率 干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末、干預(yù)6個(gè)月末高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.838，P＜0.001）。高血壓患者治療的目的是通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，因此血壓控制是根本。前期研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分高血壓患者使用降壓藥，而且一部分患者為自行用藥，欠缺科學(xué)性及規(guī)范性。同時(shí)血壓的控制有一個(gè)過程，不能驟降，可能緣于此，干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)后3個(gè)月與6個(gè)月比較及3個(gè)時(shí)間點(diǎn)整體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了本研究干預(yù)的有一定效果。究其原因，主要是跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)在高血壓藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)的講解中，既向患者明確了兩者在血壓控制中同等重要的地位，也采用通俗易懂的方式向患者培訓(xùn)具體實(shí)施方法，盡力達(dá)到患者易于理解、易于掌握、易于實(shí)施的效果。據(jù)報(bào)道，除了降壓藥物的直接降壓效果，生活方式干預(yù)可以輔助降低血壓，在高血壓患者中規(guī)范的飲食治療可使收縮壓及舒張壓分別降低11.4 mmHg及5.5 mmHg，控制熱量攝入，血壓降幅更大[19]。運(yùn)動(dòng)可以改善血壓水平，有氧運(yùn)動(dòng)平均降壓幅度為：降低收縮壓3.84 mmHg、舒張壓2.58 mmHg[3]。微信作為具有互動(dòng)性、及時(shí)性的網(wǎng)絡(luò)信息交流手段，其集合了易于被大眾接受的信息傳播方式如圖片、文字、音頻、視頻等，為患者提供了方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)效的服務(wù)模式[20]，因此，在提高患者血壓達(dá)標(biāo)率方面，本研究基于跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的專家授課系統(tǒng)提升了患者自我管理知識(shí)水平，包括高血壓疾病基本認(rèn)知、高血壓控制不良的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)、非藥物干預(yù)、藥物干預(yù)等各方面。跨專業(yè)合作目前被認(rèn)為是解決患者安全、衛(wèi)生保健人力問題以及提升衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要政策方法[21]。同時(shí)本研究微信平臺(tái)為患者提供的實(shí)時(shí)而便捷的咨詢解惑及就醫(yī)指導(dǎo)，同樣發(fā)揮了不可或缺的作用，使規(guī)范化的自我管理教育得以有效延續(xù)，并為患者解決了治療過程中的實(shí)際問題。