基于SHEL模型的check list表管理在新型冠狀病毒核酸標(biāo)本采集不良事件防范管理中的應(yīng)用

湯婷，許珊珊，劉瓊

（江蘇省中醫(yī)院 感染科，江蘇 南京 210029）

截止2020年底，我國(guó)新型冠狀病毒肺炎疫情防控取得了階段性勝利，然而全面落實(shí)“外防輸入、內(nèi)防反彈”的防控任務(wù)依然艱巨[1]。咽拭子核酸標(biāo)本采集作為重要篩查手段之一，具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，但檢測(cè)結(jié)果呈陰性并不能排除新型冠狀病毒肺炎感染[2]。核酸標(biāo)本采集操作不規(guī)范、管理不當(dāng)、運(yùn)輸不及時(shí)等均可能導(dǎo)致結(jié)果的“假陰性”，造成漏診的嚴(yán)重后果，因此規(guī)范化管理至關(guān)重要[3]。SHEL理論模型是軟件(software)、硬件(hardware)、環(huán)境(environment)和人為因素(liveware)的首字母縮寫(xiě)，1972年首先由英國(guó)Edwaxds教授提出，早期應(yīng)用于航空、海事等領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、事故原因分析和系統(tǒng)改進(jìn)，后拓展至醫(yī)療行業(yè)[4]。check list表是一種逐項(xiàng)落實(shí)關(guān)鍵步驟以確保工作安全的結(jié)構(gòu)化工具，也是WHO推薦的可用以協(xié)助醫(yī)護(hù)改進(jìn)流程、控制質(zhì)量和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的工具之一[5]。我科自2020年4月承擔(dān)門(mén)診核酸采樣任務(wù)，后引入check list表用于采樣安全管理?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，將2020年4—6月我院門(mén)診核酸采樣點(diǎn)新型冠狀病毒核酸咽拭子標(biāo)本采集工作設(shè)為對(duì)照組；將自制check list表核查后的門(mén)診2020年7—9月標(biāo)本采集工作設(shè)為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）門(mén)診核酸采樣點(diǎn)發(fā)生的標(biāo)本采集不合格事件，如拭子細(xì)胞數(shù)不足、標(biāo)本保存液傾灑、標(biāo)本未及時(shí)送檢等；（2）與核酸標(biāo)本采集現(xiàn)場(chǎng)管理不當(dāng)相關(guān)的不良事件：如醫(yī)患糾紛、患患糾紛等。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢驗(yàn)科反饋的經(jīng)調(diào)查系急診、發(fā)熱門(mén)診采樣的核酸采集不合格標(biāo)本。

1.2 研究工具 本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索[6-8]，并結(jié)合醫(yī)院自身?xiàng)l件及環(huán)境布局，提取了與新型冠狀病毒核酸標(biāo)本采集質(zhì)量及不良事件防范密切相關(guān)的條目，編制了標(biāo)本采集護(hù)理相關(guān)工作查檢表和咽拭子采集流程check list表初稿。后采用Delphi法對(duì)科室的12名副高職稱(chēng)以上專(zhuān)家進(jìn)行函詢(xún)，從重要性和全面性方面對(duì)初稿內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)理工作核查表刪除或修訂護(hù)理管理范圍之外的條目，最終形成4個(gè)維度，13個(gè)環(huán)節(jié)、34個(gè)條目（見(jiàn)表1）。咽拭子采集流程核查表最終形成3個(gè)環(huán)節(jié)，27個(gè)條目（見(jiàn)表2）。經(jīng)其中9名專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)議，2張核查表的內(nèi)容效度指數(shù)（全體一致SCVI）分別為0.912、0.926，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.778～1.000。在核酸采樣點(diǎn)對(duì)20名采樣者的咽拭子采集流程進(jìn)行核查，2名護(hù)理管理者分別填寫(xiě)核查單，各條目Kappa值為0.667～1.000，平均為0.815。

表1 新型冠狀病毒核酸標(biāo)本采集護(hù)理相關(guān)工作查檢表

表2 新型冠狀病毒核酸標(biāo)本咽拭子采集流程核查表

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 以文件為指導(dǎo)[9-10]，在院感控辦的督導(dǎo)下，制定核酸標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)操作流程及保存、送檢流程，參與采樣的10名護(hù)士經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染管理部門(mén)集中培訓(xùn)并考核合格后上崗。采樣護(hù)士均為女性，年齡（31.20±6.94）歲，其中碩士學(xué)歷1名、本科學(xué)歷7名、專(zhuān)科學(xué)歷2名。4-6月，由護(hù)士長(zhǎng)每日8:30-9:00現(xiàn)場(chǎng)觀察2名采樣護(hù)士對(duì)約40例患者的核酸采集過(guò)程，全程約15 min。重點(diǎn)觀察護(hù)士身份查對(duì)、條碼粘貼、采集手法、棉簽置入保存液、診間洗手等是否規(guī)范，記錄操作不規(guī)范之處及例數(shù)，同時(shí)記錄檢驗(yàn)科反饋的8:30-9:00時(shí)間段標(biāo)本不合格的患者信息，綜合得出每日抽樣的不合格例數(shù)。

1.3.2 試驗(yàn)組 6月底，采用新制訂的核查表對(duì)同樣的10名護(hù)士進(jìn)行采樣工作能力核查1次，綜合采用現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、問(wèn)卷星理論考核、互相采樣模擬操作考核形式。對(duì)查檢表中涉及的軟件因素進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)和考核；對(duì)采樣環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化改造；對(duì)采樣現(xiàn)場(chǎng)的硬件和人為因素進(jìn)行逐一條目核查，直至每名護(hù)士所有核查條目操作達(dá)標(biāo)。7-9月，由護(hù)士長(zhǎng)每日在同樣的時(shí)間段對(duì)2名護(hù)士、40例患者核酸采集過(guò)程進(jìn)行核查，護(hù)士長(zhǎng)攜帶核查表進(jìn)行逐一勾選，全程約15～20 min。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 不良事件發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)核酸采樣現(xiàn)場(chǎng)、檢驗(yàn)科、醫(yī)院感控辦、醫(yī)患溝通辦反饋的可能與護(hù)理操作或管理不當(dāng)引發(fā)的不良事件發(fā)生次數(shù)，如患者投訴、標(biāo)本不合格、核酸報(bào)告數(shù)目與采集人數(shù)不符等[11]。護(hù)士長(zhǎng)每日登記醫(yī)院各部門(mén)反饋的不良事件類(lèi)型及次數(shù)，每季度發(fā)生總次數(shù)與該季度核酸采樣總數(shù)之比即不良事件發(fā)生率。

1.4.2 核酸標(biāo)本采集合格率 采用抽樣調(diào)查法，綜合采樣過(guò)程評(píng)價(jià)和標(biāo)本質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)進(jìn)行核酸標(biāo)本合格與否的評(píng)判，每日記錄抽查例數(shù)和其中不合格例數(shù)。整改前依據(jù)采樣操作流程對(duì)抽查的40例采樣過(guò)程進(jìn)行觀察并記錄，口罩佩戴不規(guī)范、采樣操作手法不正確、采樣部位不達(dá)標(biāo)或洗手不規(guī)范視為不合格；整改后采用自制的check list表對(duì)采樣操作和采樣前后管理進(jìn)行全方位核查，核查單共27個(gè)條目，90%條目達(dá)標(biāo)視為合格；6個(gè)核心條目，1項(xiàng)未做到視為不合格。2組結(jié)果評(píng)價(jià)均依據(jù)檢驗(yàn)科反饋的標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)判，需要重新采集者視為不合格[12]。

1.4.3 核酸檢驗(yàn)人員對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度 9月底，采用問(wèn)卷星對(duì)檢驗(yàn)科參與核酸標(biāo)本接收、檢驗(yàn)的6名固定工作人員進(jìn)行調(diào)查，共10道題，4題基本信息調(diào)查和6題對(duì)第2季度、第3季度核酸采樣護(hù)理工作的對(duì)比評(píng)價(jià)，包括對(duì)標(biāo)本采集質(zhì)量、標(biāo)本數(shù)目清點(diǎn)的準(zhǔn)確率、采集條碼打印合格率、采集條碼粘貼合格率、標(biāo)本送檢時(shí)機(jī)和總體護(hù)理滿(mǎn)意度。

2 結(jié)果

2.1 核酸采樣不良事件發(fā)生率 2020年4-6月，對(duì)照組出現(xiàn)的拭子細(xì)胞數(shù)不足、標(biāo)本保存液傾灑、標(biāo)本未及時(shí)送檢、核酸現(xiàn)場(chǎng)投訴等事件累計(jì)發(fā)生28次；2020年7—9月核酸檢測(cè)人數(shù)翻倍，護(hù)士人力不變的情況下，不良事件發(fā)生的次數(shù)減少，整改前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 整改前后核酸采樣不良事件發(fā)生率比較

2.2 核酸標(biāo)本采集合格率 我院每日采集標(biāo)本600～900例，除周日外，平均每日核查40例，check list表應(yīng)用并整改后標(biāo)本采集合格率從88.55%升高到了93.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 整改前后核酸標(biāo)本采集合格率比較

2.3 核酸檢驗(yàn)人員對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度 共回收6名核酸檢驗(yàn)人員的問(wèn)卷，其中男3名、女3名，初級(jí)職稱(chēng)1名、中級(jí)職稱(chēng)3名、高級(jí)職稱(chēng)2名，檢驗(yàn)科工作年限為3年內(nèi)1名、3年至10年4名、10年以上1名。問(wèn)卷星結(jié)果顯示4名檢驗(yàn)人員認(rèn)為整改后咽拭子核酸標(biāo)本采集質(zhì)量、條碼打印和粘貼合格率顯著提高，2名檢驗(yàn)人員認(rèn)為有所提高；6名檢驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本數(shù)目準(zhǔn)確清點(diǎn)、送檢時(shí)機(jī)和對(duì)護(hù)理工作均非常滿(mǎn)意。

3 討論

3.1 ch e ck lis t表的應(yīng)用提高了核酸標(biāo)本采集合格率，減少了不良事件發(fā)生率 2020年4月，我院設(shè)立新型冠狀病毒肺炎核酸采樣點(diǎn)初期，咽拭子標(biāo)本集中采集和管理經(jīng)驗(yàn)尚不足，可參考借鑒的文獻(xiàn)相對(duì)匱乏[13-14]，護(hù)理管理處于邊實(shí)踐、邊探索階段。經(jīng)3個(gè)月的觀察及記錄后，本科室自行整理歸納出容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)，應(yīng)用查檢表1進(jìn)行軟件、硬件、環(huán)境、人為因素等全方位查檢并整改；于第3季度使用核查表2每日對(duì)采樣護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽樣質(zhì)控和標(biāo)本質(zhì)量追蹤。研究顯示，第3季度核酸采樣人數(shù)翻倍增長(zhǎng)，護(hù)士人力資源不變的情況下，標(biāo)本采集合格率提高，不良事件發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，查檢表1通過(guò)對(duì)軟件的查檢，護(hù)士對(duì)各項(xiàng)工作制度和規(guī)章流程有了針對(duì)性的鞏固和實(shí)踐；通過(guò)對(duì)硬件的查檢，使防護(hù)用品的使用和管理、標(biāo)本交接流程逐步細(xì)化，流程更加科學(xué)、便捷、高效；通過(guò)對(duì)環(huán)境的查檢，逐步改造采樣區(qū)的布局和功能設(shè)置，使得采樣的現(xiàn)場(chǎng)管理更加有條不紊；同時(shí)重視人文環(huán)境的改善，建立醫(yī)警應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，保障了采樣工作的順利進(jìn)行；通過(guò)對(duì)人為因素的查檢，尤其是進(jìn)行護(hù)士核酸標(biāo)本采集流程的互相模擬演練，找尋薄弱環(huán)節(jié)，如三查七對(duì)不夠仔細(xì)、手衛(wèi)生不到位等，作為第3季度每日核查的重點(diǎn)。

核酸標(biāo)本的采集過(guò)程需要發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)慎獨(dú)精神，長(zhǎng)期的高強(qiáng)度、不間斷采集容易產(chǎn)生懈怠感。為了規(guī)范護(hù)士行為，保障患者和自身安全，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)每日約20 min左右check list表的核查和監(jiān)督，強(qiáng)化了護(hù)士的規(guī)范操作意識(shí)，提高了采樣合格率。與文獻(xiàn)報(bào)道的設(shè)立核酸檢測(cè)觀察員相比[11]，一定程度上節(jié)約了人力成本。從檢驗(yàn)科人員反饋的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)中也反映出check list表應(yīng)用之后，標(biāo)本總數(shù)清點(diǎn)、條碼打印和粘貼出錯(cuò)情況基本消失，核酸標(biāo)本采集質(zhì)量總體得到了提升。

3.2 以SHEL模型為指導(dǎo)設(shè)計(jì)查檢表有利于全方位控制護(hù)理質(zhì)量 本研究以SHEL模型為指導(dǎo)[15]，通過(guò)對(duì)核酸標(biāo)本采集過(guò)程中已經(jīng)出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行深入分析，結(jié)合專(zhuān)家函詢(xún)的意見(jiàn)，制定出預(yù)防再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的核查表。從軟件、硬件、環(huán)境、人為因素4個(gè)方面進(jìn)行核酸標(biāo)本采集相關(guān)工作的查檢，并強(qiáng)調(diào)人在查檢后進(jìn)行的系統(tǒng)改進(jìn)；又依據(jù)SHEL理論模型，在標(biāo)準(zhǔn)操作流程的基礎(chǔ)上，增加了硬件、軟件、環(huán)境等核查條目，制定出咽拭子采樣的check list表，內(nèi)容更加全面，進(jìn)一步控制了除人為因素之外的其他因素影響到標(biāo)本采集的合格率。最終制定出的核查表與詹昱新等[16]提出的應(yīng)急能力管理中應(yīng)急知識(shí)儲(chǔ)備能力、疫情防控法律法規(guī)、職業(yè)環(huán)境評(píng)估、防護(hù)用具評(píng)估、患者心理評(píng)估、應(yīng)急組織協(xié)調(diào)能力等核心要點(diǎn)不謀而合。從2個(gè)季度的結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，該模式在護(hù)理管理不良事件防范中取得了較好的效果，可為今后醫(yī)院集中咽拭子核酸標(biāo)本采集管理、督查提供借鑒，還可為其他護(hù)理不良事件的防范管理核查表制定提供理論指導(dǎo)。

4 本研究不足

本研究的不足之處在于前期文獻(xiàn)檢索得到的證據(jù)不足，核查條目的制定是以SHEL模型為指導(dǎo)，以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主；且本院采用的是口咽拭子采集方法，核查表函詢(xún)專(zhuān)家均來(lái)自本院，因此具體核查內(nèi)容主要用于解決本院實(shí)際問(wèn)題，外推性可能不足。另外，核查表仍以紙質(zhì)版為主，后期如果能進(jìn)行信息化管理核查，可以避免紙張的浪費(fèi)，且更加高效、便捷。同時(shí)，核查過(guò)程中對(duì)采樣護(hù)士的人文心理狀態(tài)評(píng)估不足[17-18]，高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的工作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)士的疲勞感一定程度加大了不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，管理者后期應(yīng)考慮進(jìn)行崗位的輪換，保障核酸標(biāo)本采樣工作的高效、順利開(kāi)展。