重大傳染病疫情標本采集技術(shù)的最佳證據(jù)總結(jié)

付小霞，米元元，張淑梅，朱麗群，包磊，鄭蘭平，史紅艷，李渴望，劉轉(zhuǎn)巧，溫雅娜

（1.洛陽市第三人民醫(yī)院a.心血管內(nèi)科；b.消化內(nèi)科；c.重癥醫(yī)學科；d.兒科；e.泌尿外科，河南 洛陽 471002；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430022；3.河南科技大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 洛陽 471000；4.江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；5.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 護理部，上海 200032）

重大傳染病疫情是指某種傳染病在短時間內(nèi)發(fā)生，波及范圍廣泛，出現(xiàn)大量的患者或死亡病例，其發(fā)病率遠遠超過常年的發(fā)病水平[1]。突發(fā)重大傳染病疫情是特別重大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件之一，近20年來世界發(fā)生了多次重大傳染病疫情,從這些疫情看，重大傳染病疫情不同于一般突發(fā)事件，它具有高度不確定性、突發(fā)性、巨大破壞性，引發(fā)物病毒具有極大隱蔽性、傳播性和變異性，錯失防控最佳時機，給社會經(jīng)濟和人民生命財產(chǎn)造成了極大的破壞性影響，對社會公眾身體和心理、經(jīng)濟生活秩序均會造成巨大震蕩[2]。2019年12月陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎患者，截止目前，世界范圍內(nèi)新型冠狀病毒感染確診病例已達到200多萬例[3-4]。國內(nèi)外關于重大傳染病疫情的研究多集中在疫情的流行病學預防與控制措施上，尚缺乏疫情期間標本采集的系統(tǒng)研究，研究報告稱標本采集在傳染病研究中應該有更大的作用[5-6]，因為標本錯誤可延遲患者診斷與管理,會影響大約70%的患者管理決策，但是研究中并沒有報告臨床該如何規(guī)范化進行標本采集。國內(nèi)相關文獻表明[7-8]，臨床檢驗標本在采集前、中、后的誤差出現(xiàn)比例分別為71∶18∶11，一旦出現(xiàn)誤差就難以保證標本檢驗結(jié)果的準確性。據(jù)報道[9]，標本采集檢驗結(jié)果與試劑盒質(zhì)量、病毒自身特點、采樣部位、采樣量、運輸和儲存環(huán)節(jié)，以及實驗室檢測條件和人員操作有關。疫情期間傳染病的發(fā)現(xiàn)與有效控制依賴于微生物學檢測結(jié)果的準確性，正確規(guī)范的采集患者標本，對檢測結(jié)果起著至關重要的作用。標本采集涉及醫(yī)療、護理、檢驗、管理等多部門協(xié)同工作，管理環(huán)節(jié)多且難度大，該研究旨在通過嚴格的文獻檢索及文獻質(zhì)量評價，提取標本采集相關證據(jù)并進行整合，以期形成重大傳染病疫情期間臨床標本采集技術(shù)的最佳證據(jù)，強化標本采集的臨床管理，保障標本質(zhì)量，落實標本采集中的防護，進而引導醫(yī)療機構(gòu)建立科學化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的操作流程與實施準則，為臨床護理實踐者在應對突發(fā)疫情時期標本采集技術(shù)提供理論依據(jù)與參照標準。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 依據(jù)復旦大學循證護理中心循證護理問題確立工具[10]，首先提出可回答的臨床問題“如何規(guī)范化進行標本采集”，將這個前景問題通過現(xiàn)有最好的研究來進行回答，然后根據(jù)循證護理問題構(gòu)成要素提出結(jié)構(gòu)化的循證問題。將臨床問題構(gòu)建為基于用證的循證問題。

1.1.1 提出臨床問題 標本采集前誤差中65%的誤差與臨床操作直接相關[11]，感染性疾病的正確診治需要以正確的病原學檢測結(jié)果作為指導，標本采集直接影響結(jié)果正確性與真實性，間接影響臨床診療，而獲得正確的病原學檢測結(jié)果的前提是正確采集和送檢合格標本[12-14]，因此，應規(guī)范微生物標本的采集和運送，避免產(chǎn)生錯誤的病原學檢測結(jié)果而誤導臨床診治[15]。研究小組基于上述原因提出以下臨床問題：（1）標本采集前需要做好哪些準備工作？（2）臨床工作中標本采集部位如何選擇？（3）新型冠狀病毒肺炎患者可采集哪些類型的標本？（4）不同的標本類型選擇什么種類的采集工具？（5）如何把握患者標本采集的時機？（7）不同類型標本存放容器、溫度、時間等有什么要求？（8）如何做好采集中的職業(yè)防護及應急處理？（9）關于標本采集需要進行哪些培訓，如何實施患者教育？

1.1.2 構(gòu)建循證問題 以PIPOST模式構(gòu)建循證問題[10]，研究對象P（population）：傳染病患者、感染患者、傳染性流行病患者。干預措施I（intervention）：標本采集流程中涉及的采集前準備、標本類型、采集工具、采集時機、標本容器、采集方法、保存與運送、采集后續(xù)處理以及醫(yī)護人員、標本運送人員、患者的培訓教育。證據(jù)應用人員P（professional）：臨床醫(yī)護人員、檢驗技師、行政管理人員、標本運送人員。結(jié)局指標O（outcome）：標本采集方法正確率、標本檢驗結(jié)果陽性率、疑似患者留觀時間、標本運送人員感染率等。證據(jù)應用場所S（setting）：檢驗科、留觀病區(qū)、發(fā)熱門診、隔離病房。證據(jù)類型T（type of evidence）：指南、專家共識、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)綜述。

1.2 證據(jù)檢索策略 采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞為（傳染性疾病or傳染病or感染or肺炎or新冠病毒or暴發(fā)or疫情）and（標本or樣本or采集or收集or處理or保存or運送）and（感染控制or交叉感染or疾病預防or疾病控制or感染預防），英文檢索詞為（epidemic OR respiratory infection OR infection OR infection disease OR outbreak OR communicable OR contagion OR Pneumonia OR pulmonary OR lung infection)and(specimen OR sample sampling OR collection OR selection OR select OR collect OR handling OR procee ing)and(infection control OR communicable disease control OR cross infection prevention and control OR infection prevention and control).按照“6 S”金字塔證據(jù)模型[16]，利用計算機自上而下依次檢索：BMJ、Up-ToDate、JBI、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國健康照護研究與質(zhì)量聯(lián)合會、世界衛(wèi)生組織、美國疾病控制與預防中心、美國微生物學會、Cochrane Library、PubMed、EMBase、Medline、Web of Science、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會、中華人民共和國衛(wèi)生與健康委員會所有關于標本采集的證據(jù)，證據(jù)類型包括指南、專家共識、最佳實踐、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)及與證據(jù)密切相關的原始研究，檢索時限為建庫至2020年3月。以PubMed為例檢索策略如圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻的納入與排除標準 納入標準：納入有關標本采集研究的臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)，語種為中文或英文。系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)發(fā)表時間為近5年，臨床指南、專家共識、最佳實踐發(fā)表時間為近10年。排除標準：全文無法獲取、文獻類型為科技報告、文獻質(zhì)量評價不通過的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

1.4.1 臨床決策的質(zhì)量評價 UpToDate屬于證據(jù)金字塔最頂端的證據(jù)資源，證據(jù)等級及質(zhì)量較高，經(jīng)過分析后，將符合我國臨床情景的證據(jù)直接進行提取[17]。

1.4.2 指南的質(zhì)量評價標準 使用國際通用的2017版指南評價標準AGREEⅡ[18]，該工具包括6個領域（范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性和編輯的獨立性）共23個條目，其中每個條目分值分別為1～7分，條目得分為1分（很不同意）至7分（很同意）。各領域標準化百分比得分=[（該領域?qū)嶋H得分-該領域最小可能得分）/（該領域最大可能得分-最小可能得分）]×100%，得分越高，說明指南在該領域的方法學質(zhì)量越高。根據(jù)指南各領域得分情況將指南的推薦級別分為3級。A級（推薦）：指南6個領域得分均≥60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦）：得分≥30%的領域數(shù)≥3，但有得分<60%的領域，需要不同程度的修改完善；C級（不推薦）：得分<30%的領域數(shù)≥3，由于指南制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦[19]。

1.4.3 專家共識、專家建議的質(zhì)量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對專家意見和專業(yè)共識類文章進行相應的評價[20]，包含6個條目，評價者對每個條目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷。

1.4.4 證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)綜述的質(zhì)量評價標準 采用美國約翰霍普金斯循證護理實踐項目管理工具（EBP）中的非研究型證據(jù)評價工具對納入的研究進行文獻質(zhì)量評價[21]，包含7個條目，評價者對每個條目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”的判斷。

1.5 證據(jù)分級與推薦級別 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[22]評定證據(jù)等級及推薦級別，將證據(jù)等級分為Level 1～5，并根據(jù)研究設計的可靠性和嚴謹性將推薦強度分為A級推薦和B級推薦。

1.6 文獻質(zhì)量評價過程 由2名經(jīng)過循證培訓的研究人員獨立完成文獻質(zhì)量評價，若遇到意見有分歧，請相關領域?qū)＜疫M行評定，本研究遵循的證據(jù)采納原則是循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先。

1.7 證據(jù)提取過程 由3名臨床護士及1名檢驗醫(yī)師（本科學歷、英語等級4級、工作6年以上、中級職稱以上）通讀納入研究的文獻，提取與研究主題相關的證據(jù)，并將英文翻譯為中文，由1名英國工作經(jīng)歷的雙語研究者進行翻譯結(jié)果核查，以確保提取證據(jù)的準確性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索，共獲得相關文獻3 618篇，剔除重復文獻1 775篇、閱讀標題、摘要和全文后不符合要求的文獻1 807篇，初步獲得36篇文獻，文獻質(zhì)量評價后剔除13篇，最終納入23篇文獻，其中12篇指南[23-34]，3篇專家共識[35-37]，3篇專家建議[38-40]，4篇系統(tǒng)綜述[41-44]，1篇證據(jù)總結(jié)[45]，納入文獻一般資料，見表1。

表1 納入文獻一般資料

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的評價結(jié)果 納入12篇指南均按照AGREE II量表[18]進行評價，評價結(jié)果顯示有3篇指南為A級推薦；9篇指南為B級推薦，納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識、專家建議的質(zhì)量評價結(jié)果 納入的專家共識、專家建議根據(jù)澳大利亞JBI的專家共識質(zhì)量評價標準（2016），6個條目評價結(jié)果均為“是”，研究設計較完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)綜述的質(zhì)量評價標準 采用美國約翰霍普金斯循證護理實踐項目管理工具中的非研究型證據(jù)評價工具對納入的研究進行文獻質(zhì)量評價[21]，結(jié)果為研究條理清晰，質(zhì)量較高，可以采納，具體評價結(jié)果見表3。

表3 非研究型文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究對納入的23篇文獻進行提取，共獲得證據(jù)176條，將提取到的176條證據(jù)進行綜合評價，并對描述相同的證據(jù)進行整合，經(jīng)過整理后匯總為采集準備、標本類型、工具選擇、采集時機、采集方法、轉(zhuǎn)運與保存、后續(xù)處理、培訓教育8個方面共42條最佳證據(jù)。具體見表4。

表4 重大傳染病標本采集技術(shù)最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表4

續(xù)表4

3 證據(jù)描述

3.1 采集準備 采集前做好各項準備工作是保證采集過程順利的首要步驟，證據(jù)明確了標本采集前的準備工作包括患者評估、采集部位準備、采集防護、標本信息的登記。證據(jù)推薦采集前要評估患者的一般情況及配合度，并根據(jù)標本類型不同進行針對性的評估。國際醫(yī)院認證聯(lián)合委員會將患者的信息識別作為第一個國際患者安全目標。因此，正確核對患者信息及標本信息，保證信息的完整準確是患者安全的重要環(huán)節(jié)，明確了采集不同類型的標本前需要做好患者、用具、防護方面的準備，可為護理管理團隊制定標本采集流程提供參考。

3.2 標本類型 多個國外指南明確說明常用標本類型及標本采集的順序[23-24，31-32]，建議盡可能采集多種類型和（或）連續(xù)多個時間點不同部位的標本，推薦下呼吸道標本易于獲得時應優(yōu)先選擇，當患者出現(xiàn)消化道癥狀時，應首選便標本。WHO指出在新型冠狀病毒感染肺炎病例實驗室診斷時[24]，以咽拭子病毒核酸檢測陰性作為排除感染及治愈標準需慎重，建議增加URT和LRT樣本。

3.3 工具選擇 本次研究證據(jù)闡述了不同的標本類型應該選擇適宜的采集工具，特別提出呼吸道病毒拭子標本采集時應選擇植絨拭子，并采用含病毒運輸介質(zhì)的標本收集小瓶保存標本。同時，證據(jù)對痰標本、血液標本、便標本采集容器作出明確要求，并建議不同的標本應在采集容器內(nèi)加入不同的保存液，以提高標本檢測結(jié)果的準確率，對臨床護理人員合理選擇標本采集工具具有指導意義。

3.4 采集時機 研究獲得的最佳證據(jù)從標本采集的最好時機、采集對象、采集頻次3個方面進行詳細說明，主張臨床工作人員應該早期獲得病原學標本，最好在實施抗菌藥治療之前采集；臨床工作中患者病情變化多樣，文獻報道不同的患者標本采集時間、頻次應結(jié)合臨床綜合考慮[23-25，29-32]，證據(jù)中對于免疫低下、康復期、危重患者的標本采集給出了具體指導意見，便于臨床工作中作出合理選擇。

3.5 采集方法 作為標本采集者，護士應掌握正確采集標本的方法，采集過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及標準預防措施，以保證檢驗結(jié)果的準確性。本研究匯總了鼻咽拭子采集法、口咽拭子采集法、自行咳痰法、難于自然咳痰患者呼吸道標本采集法、自然排便采集法、直腸拭子法及血液標本采集法7個臨床常用的標本采集方法，并對采集的具體步驟進行了詳細闡述，可以作為護理人員正確實施標本采集的工作指引，對管理者規(guī)范標本采集操作流程具有理論指導價值。同時，明確指出醫(yī)務人員采集標本時應最大可能避免出現(xiàn)不合格標本，收集標本后要對標本進行檢查，不合格標本應重新留取。

3.6 轉(zhuǎn)運與保存 標本管理對患者護理的影響巨大，直接影響患者的結(jié)果、治療決策及感染控制，標本保存和運送是檢驗質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)之一[26，30]，本研究從運送時間、保存條件、運送安全、運送容器4個方面匯總相關證據(jù)供臨床參考。推薦臨床護理人員應在標本采集后立即送檢，不能及時送檢時，不同的指南均建議應該冷藏或冷凍保存運送[25-28，30-32]，但是具體的溫度、時間、容器推薦存在一定的差異，尚無證據(jù)表明哪種更有統(tǒng)計學意義，建議根據(jù)本研究結(jié)果進行規(guī)范存放。由于突發(fā)傳染性疾病存在一定感染風險，多篇文獻建議在采集、運送或保存過程中應符合生物安全規(guī)范及相關管理的要求[32-34]，配備必要的防護措施，以免傳染性標本溢漏造成感染擴散或醫(yī)務人員職業(yè)暴露。

3.7 后續(xù)處理 證據(jù)詳細說明了標本采集后醫(yī)療廢物及標本容器處理的要求，建議應當由經(jīng)過培訓的人員使用恰當?shù)膫€人防護裝備和設備處理危險廢棄物。護理人員要高度認識污染物的危險性，掌握標本溢出、漏灑時的應急處理流程[45]，避免突發(fā)事件應對不良導致的感染擴散或職業(yè)暴露傷害。

3.8 培訓教育 對于清醒患者，護患溝通是標本采集工作很重要的一部分，應重視對患者相關知識的教育[26，30]，采集人員要與患者溝通采集目的、配合要點、注意事項等，告知擬采集標本的具體操作方法，使患者配合并主動參與標本采集的過程。醫(yī)療機構(gòu)都要制訂標本采集送檢手冊及培訓計劃，對參與標本采集的相關人員（臨床醫(yī)護人員、采集人員、廢棄物處理人員、實驗室工作人員等）進行培訓，為實現(xiàn)標本采集管理的多學部門合作提供理論及實踐指導[47]。