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    乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素的Meta分析

    2021-08-08 02:29:08劉瑾路娜張鳳娃牛曉丹袁蓉敬李雯艷王葉同王艷紅
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2021年14期
    關(guān)鍵詞:恐懼檢索癌癥

    劉瑾,路娜,張鳳娃,牛曉丹,袁蓉敬,李雯艷,王葉同,王艷紅

    (1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.平?jīng)鍪腥A亭市第二人民醫(yī)院,甘肅 平?jīng)?744100;3.甘肅省人民醫(yī)院婦科,甘肅 蘭州 730000)

    癌癥復(fù)發(fā)恐懼(Fear of Cancer Recurrence,F(xiàn)CR),是指害怕、擔(dān)心或憂慮癌癥可能會(huì)復(fù)發(fā)或進(jìn)展的心理狀態(tài)[1]。癌癥幸存者生活在疾病復(fù)發(fā)、晚期影響和死亡的持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)中,長期的不確定性因素增加了患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼[2-3]。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示癌癥復(fù)發(fā)恐懼在乳腺癌幸存者中較為常見,其發(fā)生率甚至高達(dá)99%。癌癥復(fù)發(fā)恐懼是乳腺癌幸存者報(bào)告的一種常見且持續(xù)的壓力源[4],對患者生存質(zhì)量造成了不良影響。在完成癌癥治療的幸存者中,癌癥復(fù)發(fā)恐懼也是最常被認(rèn)為是未得到滿足的支持性護(hù)理需求[5]。近年來,乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼逐漸備受國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注,相關(guān)研究對其影響因素進(jìn)行了深入報(bào)道,但是由于研究工具、研究地區(qū)不同,導(dǎo)致大量初級(jí)研究結(jié)果不一致并且尚未檢索到有關(guān)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的Meta分析。本研究將已發(fā)表乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素的結(jié)果進(jìn)行Meta分析,為癌癥復(fù)發(fā)恐懼的乳腺癌幸存者給予個(gè)體化的干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為≥18歲的已經(jīng)接受手術(shù)、放療、化療等治療后的女性乳腺癌患者;(2)采用量表評估乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的程度;(3)研究類型為橫斷面研究、病例對照研究和隊(duì)列研究;(4)語言為英文、中文或者能檢索到英文版本的其他語言的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)會(huì)議摘要;(2)碩士論文;(3)無法提取數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn);(4)文獻(xiàn)質(zhì)量較低[美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)得分≤5分;紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評價(jià)表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)評分<3分。]

    1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以“乳腺癌/乳癌/乳腺腫瘤/乳房腫瘤”和“恐懼/擔(dān)憂/不確定感”及“復(fù)發(fā)/進(jìn)展”為中文檢索詞,中文檢索策略為(“乳腺癌”O(jiān)R“乳癌”O(jiān)R“乳腺腫瘤”O(jiān)R“乳房腫瘤”)AND((“恐懼”O(jiān)R“擔(dān)憂”O(jiān)R“不確定感”)AND(“復(fù)發(fā)”O(jiān)R“進(jìn)展”)),英文檢索策略為(“breast neoplasm*”O(jiān)R“breast tumor*”O(jiān)R“breast cancer*”O(jiān)R“breast carcinoma*”O(jiān)R“mammary cancer*”O(jiān)R“mammary neoplasm*”O(jiān)R“mammary carcinoma*”)AND(“fear”O(jiān)R“worry”O(jiān)R“concern”O(jiān)R“uncertainty”)AND(“recurrence”O(jiān)R“progression”O(jiān)R“return”)。計(jì)算機(jī)檢索英文、中文數(shù)據(jù)庫:PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CINAHL Complete、中國知網(wǎng)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限均為建庫至2020年3月,檢索式采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。此外,人工檢索納入研究與相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)的參考文獻(xiàn),通過其他資源途徑獲文獻(xiàn)1篇。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對,如果雙方意見出現(xiàn)分歧或遇到其他問題,則交由第3方研究人員進(jìn)行裁定,缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料主要包括:(1)納入研究的基本信息:研究題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間等;(2)研究對象的特征:各研究的研究地區(qū)、測量工具、樣本量、年齡、樣本來源、研究設(shè)計(jì)類型、影響因素,各因素的相關(guān)系數(shù)r值或者標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)β′值。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 2名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu) (Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的評價(jià)觀察性研究的標(biāo)準(zhǔn)[6],包括11個(gè)條目,分別用“是”或“否”或“不清楚”作答,每個(gè)條目回答“是”則計(jì)1分,反之均計(jì)為0分,條目5為反向計(jì)分項(xiàng),滿分為11分,≥8分為高質(zhì)量,6-7為中等質(zhì)量,≤5分為低質(zhì)量。采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評價(jià)表(Newcastle-ottawa Scale,NOS)對隊(duì)列研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)[7],包括研究人群的選擇、組間可比性及暴露/結(jié)局的確定,總分為9分,將0~3分、4~6分、7~9分的研究分別對應(yīng)低、中、高質(zhì)量研究。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R4.0.2軟件進(jìn)行Meta分析。首先將納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)通過異質(zhì)性檢驗(yàn)確定各研究是否存在異質(zhì)性,如果P>0.1,I2<50%,可認(rèn)為同類研究不存在異質(zhì)性,則選用固定效應(yīng)模型;如果P<0.1,I2>50%,可認(rèn)為研究間存在異質(zhì)性,則可選用隨機(jī)效應(yīng)模型。繪制漏斗圖,應(yīng)用Egger’s檢驗(yàn)定量分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚,當(dāng)Egger′s檢驗(yàn)滿足P>0.05,則認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚;最后用敏感性分析來檢驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性。一般而言,r≤0.3表示相關(guān)性較差;0.3<r≤0.6表示中度相關(guān);0.6<r≤0.8表示相關(guān)性較高;r>0.8表示具有很高的相關(guān)性[8]。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)5 807篇,應(yīng)用Endnote X9軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)2 636篇,獲得文獻(xiàn)3 171篇。閱讀文獻(xiàn)主題和摘要排除文獻(xiàn)3 088篇,進(jìn)一步閱讀全文后,經(jīng)質(zhì)量評價(jià)后最終納入20篇文獻(xiàn),共6 374例患者。具體檢索結(jié)果及流程見圖1。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

    2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 最終納入2008-2021年發(fā)表的20篇文章,基本特征見表1。

    表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

    2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入的20篇文獻(xiàn)均為中高質(zhì)量文獻(xiàn),橫斷面研究為17篇,前瞻性隊(duì)列研究共3篇。其中橫斷面研究按照AHRQ推薦進(jìn)行評價(jià),有1篇文獻(xiàn)評價(jià)為8個(gè)“是”;有13篇文獻(xiàn)評價(jià)為7個(gè)“是”;其余文獻(xiàn)評價(jià)均為6個(gè)“是”。評定為否的條目主要是“如果研究對象為非人群來源,是否陳述其為連續(xù)納入變量”、“解釋了排除分析的任何患者的理由”、“如果可能,解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的”、“如果有隨訪,查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果”,具體見表2。根據(jù)NOS評分評價(jià)隊(duì)列研究,2篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高,1篇質(zhì)量中等,詳見表3。

    表2 橫斷面研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

    表3 隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果(分)

    清單條目1.是否明確了資料的來源(調(diào)查,文獻(xiàn)回顧)?2.是否列出了暴露組和非暴露組(病例和對照)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物?3.是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段?4.如果不是人群來源的話,研究對象是否連續(xù)?5.評價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況?6.描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評估(如對主要結(jié)局指標(biāo)的檢測/再檢測)7.解釋了排除分析的任何患者的理由。8.描述了如何評價(jià)和(或)控制混雜因素的措施。9.如果可能,解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的?10.總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性。11.如果有隨訪,查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。質(zhì)量評價(jià)總分張洪莉[17]王佳佳[18]是是 是否否是 否否否是否 6 Ziner[20]Thewes[21]Niu[22]Mehnert[27]Gormley[26]Freeman[25]是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 否是否是否 7是是 是否否是 是是否是否 8

    2.4 結(jié)果

    2.4.1 Meta分析結(jié)果 腫瘤分期、情緒表征、確診時(shí)年齡等影響因素合并結(jié)果的異質(zhì)性較?。≒>0.1,I2<50%),故采用固定效應(yīng)模型;其余影響因素Meta分析后均顯示P<0.1,I2>50%,存在較大異質(zhì)性,所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta結(jié)果顯示年齡、確診時(shí)年齡、家庭人均月收入、腫瘤分期、負(fù)性情緒、社會(huì)支持、屈服、情緒表征是乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的影響因素。Meta分析結(jié)果匯總見表4。

    表4 乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素Meta分析結(jié)果

    2.4.2 敏感性分析 納入定量分析的因素共有18種,結(jié)果顯示2種模型合并Fisher’s Z值及其95%CI結(jié)果均較為接近,表明上述影響因素等研究的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較高,見表5。

    表5 乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響因素敏感性分析及發(fā)表偏倚結(jié)果

    2.4.3 發(fā)表偏倚 由于腫瘤分期等9種因素納入文章均為2篇,無法做偏倚分析,其余因素的Egger’s線性回歸分析均顯示P>0.05,表示不存在發(fā)表偏倚。納入的文章具有較高的質(zhì)量及可信度,以年齡為例,年齡對癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響的Egger’s線性回歸分析結(jié)果見圖2。

    圖2 年齡對癌癥復(fù)發(fā)恐懼影響的Egger’s線性回歸分析圖

    3 討論

    3.1 年齡越小、低水平家庭人均月收入增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼 本研究表明乳腺癌患者年齡越小其癌癥復(fù)發(fā)恐懼越高,這與Nakata[29]的研究結(jié)果一致(r=-0.34),年輕女性經(jīng)確診后考慮到自身的角色與責(zé)任,由于沒有豐富的人生經(jīng)驗(yàn)以及較強(qiáng)的抗逆力,癌癥對其來說屬于作用較強(qiáng)的應(yīng)激源,會(huì)造成自身甚至整個(gè)家庭的各方面遭受重大創(chuàng)傷,在治療以及護(hù)理的過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視年輕患者的心理重建。除此之外,家庭人均月收入越高的乳腺癌患者,其FCR越低。家庭人均月收入代表了一個(gè)家庭的人均經(jīng)濟(jì)水平,乳腺癌屬于慢性消耗性疾病,在診療過程中需要支付高額醫(yī)藥費(fèi),收入高的家庭可以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用而無需擔(dān)心生命延續(xù)問題,從而會(huì)促進(jìn)FCR的降低。

    3.2 腫瘤分期越高增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼

    本研究顯示腫瘤分期與乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈正相關(guān),尤其中晚期病人病情較嚴(yán)重,愈加明顯的身體癥狀會(huì)造成機(jī)體功能嚴(yán)重下降,病人經(jīng)過反復(fù)治療后產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理、心理反應(yīng),由于癌癥患者通常對疾病變化和身體癥狀更為敏感[30],這不但會(huì)影響病人的依從性,部分病人會(huì)懷疑治療的有效性放棄治療;甚至?xí){到患者的生命,從而降低患者的安全感,引發(fā)對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼。此外,中晚期病人易發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,患者的復(fù)發(fā)狀態(tài)和治療時(shí)間可能會(huì)影響預(yù)后意識(shí)和對治療意圖的感知[31],尤其化療會(huì)使化療誘導(dǎo)的促炎菌增多、產(chǎn)丁酸菌減少和細(xì)菌多樣性增加,可能會(huì)增加腸道屏障通透性和炎癥,導(dǎo)致恐懼記憶處理功能障礙,從而影響FCR[32]。

    3.3 負(fù)性情緒及較強(qiáng)的情緒表征增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼 本研究表明,患者負(fù)性情緒越強(qiáng)烈,則癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越高,這與Emily[33]的研究結(jié)果一致。乳腺癌患者在被確診時(shí)已經(jīng)受到重大刺激,經(jīng)過手術(shù)以及術(shù)后放、化療引起生理、心理、角色、生活模式、家庭功能、社會(huì)關(guān)系的被迫改變,患者的自我感受負(fù)擔(dān)加重甚至上升到病恥感的感知,負(fù)性情緒被再次激發(fā),從而增加對乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的擔(dān)心[34]。此外,對疾病有較強(qiáng)情感表征的乳腺癌患者對其整體身心健康的看法較差[35],從而會(huì)增加患者癌癥復(fù)發(fā)的恐懼。當(dāng)患者考慮到癌癥在未來復(fù)發(fā)的可能性時(shí),很可能因目前癌癥所產(chǎn)生的負(fù)性情緒而激發(fā)更強(qiáng)烈的情緒反應(yīng),因此提示醫(yī)護(hù)人員要跨學(xué)科設(shè)立團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用正面案例引導(dǎo)患者積極面對生活,激發(fā)患者正性情緒產(chǎn)生,盡可能削弱并抵消患者的負(fù)性情緒,促進(jìn)其身心健康發(fā)展。

    3.4 低水平社會(huì)支持增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼 本研究結(jié)果顯示,社會(huì)支持得分越高,患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平越低。面對重大應(yīng)激事件,社會(huì)支持是有效管理壓力的關(guān)鍵[2],研究顯示:社會(huì)支持可以提高治療乳腺癌的有效性,它幫助婦女對自己的健康狀況有積極的看法,并更好地處理自己的疾病,提高自身的康復(fù)能力和生活質(zhì)量[36]。在今后工作中醫(yī)務(wù)人員要正確引導(dǎo)患者尋求社會(huì)支持,促使患者充分發(fā)揮好自身的心理彈性作用,做好疾病發(fā)展及治療相關(guān)困難的應(yīng)對,減輕壓力事件帶來復(fù)發(fā)恐懼感。

    3.5 屈服應(yīng)對增加乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼 應(yīng)對方式是個(gè)體為了減輕或避免壓力、適應(yīng)環(huán)境所采用的帶有個(gè)人特點(diǎn)的方法和策略[37]。越是對治療及康復(fù)不抱有期望且缺乏希望的患者越是容易采取屈服應(yīng)對策略,這會(huì)影響疾病轉(zhuǎn)歸從而增加患者的復(fù)發(fā)恐懼。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對不同階段的患者進(jìn)行個(gè)性化心理指導(dǎo),指導(dǎo)患者通過疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí),醫(yī)護(hù)人員的健康宣教及病友成功抗癌的經(jīng)驗(yàn)分享科學(xué)對待疾病的治療過程,降低對癌癥復(fù)發(fā)的感知,進(jìn)而減少疾病進(jìn)展的恐懼。

    除此之外,本研究結(jié)果表明目前健康素養(yǎng)、術(shù)后并發(fā)癥、疾病感知、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病程、文化程度、正性情緒、回避、面對及自我效能與癌癥復(fù)發(fā)恐懼尚無關(guān)聯(lián),這可能與納入文章數(shù)量較少有關(guān),未來有待多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯咳ヲ?yàn)證。

    4 本研究的局限性與啟示

    本研究仍存在以下不足:(1)僅納入橫斷面研究及前瞻性隊(duì)列研究,只對部分影響因素進(jìn)行了合并,同時(shí)由于無法進(jìn)行亞組分析,造成部分結(jié)論尚待驗(yàn)證;(2)檢索到的外文文獻(xiàn)所用研究工具不同,部分研究采用量表中部分條目,成為異質(zhì)性來源,造成一定的偏倚,以及合并效應(yīng)量只用到相關(guān)系數(shù)r,無法控制其他混雜因素。所以,今后需開展多中心、大樣本的橫斷面研究、隊(duì)列研究及相關(guān)的質(zhì)性研究,增加效應(yīng)量,豐富結(jié)果。

    本研究的結(jié)果為癌癥復(fù)發(fā)恐懼各影響因素與乳腺癌幸存者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平之間的聯(lián)系提供了一致的證據(jù),未來對接受治療后的乳腺癌患者,患者、家庭、醫(yī)院、社會(huì)一起協(xié)作,尤其在患者治療及隨訪過程中針對影響因素加強(qiáng)心理護(hù)理,使患者對未來充滿信心,盡可能減少癌癥復(fù)發(fā)恐懼,促進(jìn)患者心理健康發(fā)展,提高與健康相關(guān)的生存質(zhì)量。

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