CT 診斷1 例慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常病例分析

吳琮寧

（南寧市紅十字會醫(yī)院放射科，廣西 南寧，530012）

慢性腎臟病（CKD）為威脅人類健康一項重大疾病，疾病發(fā)病率、并發(fā)癥多，且預(yù)后較差[1]。慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨異常（CKD-MBD）為CKD 常見并發(fā)癥之一，隨著我國學(xué)者對病理生理機制不斷深入研究，循證醫(yī)學(xué)積累，其診斷治療受到臨床重視。CKD-MBD 為一種CKD 所致骨和礦物質(zhì)代謝異常所致系統(tǒng)性疾病，呈現(xiàn)以下一種或多種表現(xiàn)：鈣、磷、甲狀旁腺激素、維生素D 代謝異常，骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨體積及骨強度生長異常，血管系統(tǒng)及其他軟組織鈣化[2]。因此，早期和動態(tài)監(jiān)測為CKD-MBD 預(yù)防和治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。CT 作為臨床常見診斷技術(shù)，可區(qū)分骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)，用于骨密度測定方面效果顯著。文章就回顧性分析1 例慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異?；颊逤T 診斷情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，37 歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5 年，維持性血透5 年，左髖部腫痛1 年余?！庇?018 年9 月5 日來我院就診，患者訴：2013 年3 月因乏力、納差到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血肌酐大于707umol/L，診慢性腎功能不全-尿毒癥期。之后五年間予以維持性血透治療?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)左髖部腫痛1 年余入院。查體：神清，慢性病容。雙下肢輕度凹陷性水腫。左側(cè)髖部外側(cè)腫脹，可觸及一大包塊，質(zhì)硬，有壓痛，左下肢活動受限。電解質(zhì)：K+ 7.6mmol/L ， Na+ 140mmol/L ， CL- 101mmol/L ， Ca2+2.49mmol/L，P5+ 2.13mmol/L；甲狀旁腺激素197.30pmol/L；于7 月份行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后內(nèi)瘺通暢；當(dāng)時尿量600-700ml/日，無胸痛及畏寒、發(fā)熱，氣喘，小便次數(shù)逐漸減少，無泡沫尿及肉眼血尿，血透后逐漸無尿，現(xiàn)為行血透治療來我院就診。門診擬診“慢性腎炎-慢性腎功能不全-尿毒癥期”收住我院?；颊咦园l(fā)病以來精神、睡眠尚可，食欲近期改善，大便正常，小便如前述，體重?zé)o明顯改變。CT 檢查：左側(cè)髖部軟組織內(nèi)，左側(cè)臀中肌、骨外側(cè)肌、股中間肌、長收肌、短收肌、大收肌內(nèi)可見廣泛菜花狀、腦回樣鈣化灶，CT 值約250HU，整體大小約120X90mm，相應(yīng)上述肌肉明顯腫脹，肌肉邊緣密度降低。右側(cè)骨外側(cè)肌亦見斑塊狀軟組鈣化，CT 值約570HU，大小約36X24mm。左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處可見局部骨皮質(zhì)缺損，內(nèi)見低密度影，周圍軟組織致密影病灶延伸進入大轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)內(nèi)。右側(cè)髂骨近骶髂關(guān)節(jié)處見數(shù)個類圓形低密度影，可見硬化邊緣。腔膀胱未見充盈。CT 測定骨密度，腰椎松質(zhì)骨CT值：L1=118.4，L2=102.9。L3=123.0，L4=122.6，L5=135.1，平均CT 值=120.4Hu，參照體模(羥磷灰石)CT 值：169.5Hu，體模密度：150mg/cm3，水模CT 質(zhì)：2Hu。代入骨密度計算公式：BMD (設(shè)為Db):Db =〔(Hb-Hw)/HK-Hw〕xCk?；颊哐倒敲芏戎?106.0 mg/cm3，提示為低骨量。CT 診斷：1、結(jié)合病史考慮：尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進并發(fā)雙側(cè)髖部肌肉群內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性異位軟組織鈣化、骨化可能性大（慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常）。請臨床進一步檢查。2、考慮左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處骨皮質(zhì)受侵犯，病理性骨折。未能完全排除軟骨肉瘤可能，請臨床進一步檢查。3、考慮右側(cè)髂骨近骶髂關(guān)節(jié)面骨囊腫。請MRI 進一步檢查。4、盆腔少量積液。（圖1～圖3）臨床初步診斷：1、慢性腎炎 慢性腎功能不全-尿毒癥期；2、慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常。

圖1～圖3：CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建

2.討論

骨質(zhì)疏松為全球性問題。慢性腎臟病患者骨量減少、骨質(zhì)疏松整體發(fā)病率偏高，目前明確慢性腎臟病為骨質(zhì)疏松癥獨立危險因素。CKD-MBD 則作為CKD 患者常見并發(fā)癥，腎性骨病呈現(xiàn)多種組織學(xué)形式，如高轉(zhuǎn)運型、低轉(zhuǎn)運型及混合骨病。臨床主要區(qū)分方式為骨活檢，但作為一類侵入性操作，臨床整體應(yīng)用受限。為此，臨床早期采取影像學(xué)檢查，可及時發(fā)現(xiàn)病變，早期干預(yù)改善預(yù)后。

1.CT 診斷CKD-MBD 患者骨密度應(yīng)用價值

骨密度評估作為骨骼脆性主要決定因素，對慢性腎臟病患者開展骨密度檢測，對骨密度減低、骨性營養(yǎng)不良診斷及治療起著臨床意義[3]。CT 經(jīng)過測定能及時分析病變部位，利于臨床診斷。同時，配合相應(yīng)軟件分析處理，可得到骨密度、骨結(jié)構(gòu)參數(shù)，有助于后續(xù)治療方案開展。通過多方面評價骨皮質(zhì)空隙多孔性結(jié)構(gòu)，靈敏區(qū)分松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨，早期顯示出骨骼結(jié)構(gòu)細(xì)微變化，成為目前公認(rèn)有效測定骨密度方法。同時，CT 能準(zhǔn)確、反復(fù)測量，在脊椎畸形、嚴(yán)重退化性變化，極度肥胖及低體重患者中應(yīng)用良好。研究指出[4]，絕經(jīng)后女性脊柱骨折17.1%患者中經(jīng)CT 診斷，確診為骨質(zhì)疏松癥。本文收入1 例慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常中，其CT 診斷結(jié)果中，左側(cè)髖部軟組織內(nèi)，左側(cè)臀中肌、骨外側(cè)肌、股中間肌、長收肌、短收肌、大收肌內(nèi)可見廣泛菜花狀、腦回樣鈣化灶。右側(cè)骨外側(cè)肌亦見斑塊狀軟組鈣化。結(jié)合病史及臨床甲狀旁腺激素升高考慮：尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進并發(fā)雙側(cè)髖部肌肉群內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性異位軟組織鈣化、骨化可能性大，（慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常）?；颊哐倒敲芏戎?106.0 mg/cm3，提示為低骨量，同時佐證CKD-MBD 診斷。隨著患者腎功能下降，腎臟對磷的排泄減，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生，磷潴留引起骨外軟組織鈣化，患者CT 征象特點明顯，因而指出CT 在CKD-MBD 患者應(yīng)用中，診斷效率高。通過開展CT 診斷，能及時明確患者病變部位及范圍，對后續(xù)接受治療提供合理依據(jù)[5]。同時，CT 在非CKD 患者中同樣具有一定成效，如絕經(jīng)后婦女、老年髖部骨折患者、糖尿病人群等，CT 同樣表現(xiàn)良好。但目前測定過程中，CT 應(yīng)用中因輻射劑量較大受到制約，但隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，研究認(rèn)為采取多層螺旋CT 開展定量CT 掃描，可保障骨密度測量準(zhǔn)確同時降低輻射劑量。

2.CT 測定優(yōu)勢

CT 測量為體積骨密度，體現(xiàn)出骨組織三維空間分布，與骨骼大小無緊密關(guān)聯(lián)。體積骨密度面積骨密度靈敏將骨量早期變化反映出來，是對機體任意骨骼部位進行三維層面測量所得出實際意義上的骨密度，依據(jù)CT 圖像上所勾畫出松質(zhì)骨感興趣，可及時排除骨質(zhì)增生、周圍小關(guān)節(jié)退變及椎間盤狹小、終板硬化、主動脈硬化等因素影響。多項研究指出[6]，相比較雙能X線，定量CT 測量腰椎椎體骨密度精確度顯著偏高。定量CT 選擇性測量代謝轉(zhuǎn)化率，與較高松質(zhì)骨骨密度相比較，可較早發(fā)現(xiàn)機體骨礦物含量、骨細(xì)微結(jié)構(gòu)變化。定量CT 下，避免組織重疊投影缺點，降低軟組織改變敏感性，因此，定量CT 測定結(jié)果更為精準(zhǔn)。同時，CT 設(shè)備在各個醫(yī)療機構(gòu)中較為普及，定量CT骨密度測量僅需在CT 設(shè)備商配套質(zhì)控體模、分析軟件，可即可快速開展。

3.小結(jié)

血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，慢性腎衰竭患者生存期逐漸延長，腎性骨營養(yǎng)不良患病率顯著增加。而腎性骨營養(yǎng)不良成為影響CKD 患者生存及生活質(zhì)量重要原因，早期診斷具有重要臨床意義。目前CT 影像檢查及定量CT 測量骨密度診斷骨質(zhì)疏松癥相關(guān)臨床研究初見成效，早期診斷，予以合理治療措施干預(yù)，制定出相應(yīng)防治措施，可有效保障患者機體健康。