神經(jīng)阻滯促進(jìn)胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)手術(shù)病人術(shù)后早期康復(fù)

羅佳佳 吳志林

肺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，并且有逐年增加趨勢(shì)。今年在我國由于新型冠狀病毒肺炎體檢篩查，大量早期肺癌被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)和診斷，并接受手術(shù)治療。術(shù)后疼痛是影響病人快速康復(fù)的一個(gè)重要因素，多項(xiàng)研究表明,神經(jīng)阻滯可以促進(jìn)手術(shù)病人早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后肺炎的發(fā)生[1-2]。常用于胸腔鏡手術(shù)的神經(jīng)阻滯方法包括肋間神經(jīng)阻滯，椎旁神經(jīng)阻滯，豎脊肌平面阻滯等[3]。神經(jīng)阻滯對(duì)于胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)手術(shù)病人術(shù)后住院時(shí)間是否有差異，值得探討。本研究對(duì)我院胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)手術(shù)進(jìn)行回顧，探討各種神經(jīng)阻滯對(duì)于病人早期康復(fù)的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2020年6月～12月行胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)手術(shù)病人1 176例，其中男性511例，女性665例，年齡34～73歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體檢發(fā)現(xiàn)單發(fā)肺部結(jié)節(jié)，無轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，無肺部感染；(2)行胸腔鏡下肺葉或者肺段切除；(3)心肺功能、肝腎功能、凝血功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)大出血；胸腔鏡手術(shù)無法順利完成，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。實(shí)施神經(jīng)阻滯494例，未行神經(jīng)阻滯682例。神經(jīng)阻滯包括胸腔鏡下肋間神經(jīng)阻滯222例，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯89例，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯128例，超聲引導(dǎo)下豎脊肌神經(jīng)阻滯55例。有262例病人于術(shù)前行神經(jīng)阻滯，232例病人于術(shù)后進(jìn)行神經(jīng)阻滯。實(shí)施神經(jīng)阻滯的病人與未實(shí)施神經(jīng)阻滯的病人之間，四種不同類型的神經(jīng)阻滯的病人之間以及兩種不同的神經(jīng)阻滯時(shí)機(jī)組的病人間年齡、性別、ASA分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 病人基本資料

二、方法

術(shù)后所有病人均合并使用非甾體類和阿片類藥物。收集病人臨床資料，包括年齡、性別、術(shù)前ASA分級(jí)；病人圍術(shù)期是否進(jìn)行神經(jīng)阻滯、神經(jīng)阻滯的類型和時(shí)機(jī)(術(shù)前或術(shù)后)；病人術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1. 與未實(shí)施神經(jīng)阻滯的病人比較，實(shí)施神經(jīng)阻滯病人術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 神經(jīng)阻滯組和無神經(jīng)阻滯組術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

2. 根據(jù)所實(shí)施的神經(jīng)阻滯類型進(jìn)行分組，四個(gè)亞組病人術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 四種神經(jīng)阻滯類型術(shù)后住院時(shí)間比較

3. 與術(shù)后實(shí)施神經(jīng)阻滯病人比較，術(shù)前實(shí)施的病人恢復(fù)室停留時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)前與術(shù)后實(shí)施神經(jīng)阻滯病人術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 神經(jīng)阻滯實(shí)施時(shí)間亞組術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

討論

與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)比較，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，切口感染發(fā)生率低。胸腔鏡術(shù)后疼痛仍然值得關(guān)注，鎮(zhèn)痛不足可能使病人術(shù)后出現(xiàn)呼吸和咳嗽功能受損，不能有效排出分泌物，導(dǎo)致肺不張和肺炎等并發(fā)癥。因此，胸腔鏡術(shù)后有效疼痛管理對(duì)于病人的康復(fù)具有重要作用[4]。

神經(jīng)阻滯技術(shù)的開展為胸外科病人的康復(fù)創(chuàng)造了條件[5-6]。相對(duì)于硬膜外阻滯，神經(jīng)阻滯操作簡單，效果確切，對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且可在麻醉后進(jìn)行，病人舒適度更高[7]。本研究所納入的病例均為體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)病人，無重要器官合并癥。本研究發(fā)現(xiàn)未實(shí)施神經(jīng)阻滯的病人術(shù)后住院時(shí)間為5(3,9)天，而實(shí)施神經(jīng)阻滯的病人術(shù)后住院時(shí)間為3(2,7)天，實(shí)施神經(jīng)阻滯的病人術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，提示神經(jīng)阻滯能夠加速病人康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

胸外手術(shù)常用的神經(jīng)阻滯方法包括椎旁阻滯、肋間神經(jīng)阻滯和豎脊肌阻滯。椎旁神經(jīng)阻滯和豎脊肌阻滯可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，肋間神經(jīng)阻滯既可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，也可由胸外科醫(yī)生在胸腔鏡下直接進(jìn)行阻滯。有研究認(rèn)為，椎旁神經(jīng)阻滯較其他阻滯相比能夠提供更長時(shí)間的鎮(zhèn)痛[8]，但各種神經(jīng)阻滯對(duì)于病人的預(yù)后的影響尚無定論[9]。我們對(duì)各種神經(jīng)阻滯術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，接受以上不同神經(jīng)阻滯方式的病人術(shù)后住院時(shí)間并無差異。我們認(rèn)為，手術(shù)中各種神經(jīng)阻滯雖然持續(xù)時(shí)間不同，但是均能提供較完善的鎮(zhèn)痛，有效緩解病人咳嗽時(shí)的疼痛，便于病人通過咳嗽排出因全麻插管和手術(shù)引起的分泌物和滲血，減輕肺部炎癥，降低術(shù)后肺部感染和肺不張等并發(fā)癥。

神經(jīng)阻滯可在術(shù)前或術(shù)后實(shí)施。本研究中共有262例病人在術(shù)前進(jìn)行，232例在術(shù)后實(shí)施。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行的神經(jīng)阻滯在恢復(fù)室停留時(shí)間較短，可能是因術(shù)前實(shí)施神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能夠減少術(shù)中麻醉藥物的用量，病人術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間縮短。有研究認(rèn)為，術(shù)前的神經(jīng)阻滯具有超前鎮(zhèn)痛的效果，能夠顯著減少術(shù)后阿片藥物的用量[10]。本研究中病人在術(shù)后合并使用了非甾體類藥物和阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可能存在鎮(zhèn)痛藥物用量的差異，但是這種多模式的鎮(zhèn)痛方式均有效地緩解了術(shù)后疼痛。因此，術(shù)前與術(shù)后實(shí)施神經(jīng)阻滯病人的術(shù)后住院時(shí)間并無差異。

術(shù)前及術(shù)后實(shí)施的多種神經(jīng)阻滯均能夠促進(jìn)胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)手術(shù)病人術(shù)后早期康復(fù)。我院進(jìn)行的胸外科手術(shù)中，進(jìn)行阻滯的比例僅為42%。因此，神經(jīng)阻滯技術(shù)在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值迫切需要得到廣泛認(rèn)知。本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，結(jié)論尚需進(jìn)一步的大樣本多中心研究證實(shí)。