劉紅玲 代 娟 楊 陽
河北省滄州市中心醫(yī)院(061001)
重度子癇前期(SPE)是妊娠并發(fā)癥[1]。臨床常采用解痙、降壓等方法治療,而硫酸鎂是常用的解痙藥物,可舒張平滑肌,降低孕婦體內(nèi)血管阻力和血壓,但單獨(dú)使用療效不佳[2],大部分患者仍需終止妊娠以保證安全。胰激肽釋放酶可將激肽原裂解為有活性的激肽,繼而發(fā)揮舒張血管、降低血管阻力及改善血流灌注作用[3]。目前用于治療高血壓、糖尿病并發(fā)癥中,但治療SPE的相關(guān)報(bào)道較少。本研究分析硫酸鎂聯(lián)合胰激肽釋放酶治療SPE療效及對(duì)孕婦血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂運(yùn)蛋白酶(NGAL)、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1(sFlt-1)和可溶性內(nèi)皮因子(sEng)水平的影響,探討其可能機(jī)制。
選取2016年12月—2019年12月本院收治的SPE患者85例,按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組42例和觀察組43例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合SPE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②年齡20~34歲,單胎。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重臟器功能不全;②胎膜早破、合并感染及凝血功能異常;③對(duì)所研究藥物過敏;④難以配合治療;⑤合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),納入者均知情同意。
對(duì)照組給予硫酸鎂治療:30ml 25%硫酸鎂(揚(yáng)州中寶藥業(yè)股份有限公司)中加入生理鹽水注射液20ml微微泵注入,2次/d;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予40U胰激肽釋放酶(江蘇常州生化千紅制藥有限公司生產(chǎn))1.5ml,注射用水溶解后肌內(nèi)注射,2次/d。均持續(xù)治療3d。
①臨床療效[5]:顯效,水腫(++++)及尿蛋白(+++)均轉(zhuǎn)為陰性,胎兒分娩且評(píng)分好;有效,水腫++++好轉(zhuǎn)為+:尿蛋白+++好轉(zhuǎn)為+,胎兒分娩且輕度窒息;無效,癥狀無改善甚至加重??傆行?顯效+有效。②檢測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動(dòng)脈壓(MAP),超聲檢測(cè)子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)和收縮峰與舒張末期血流速比(S/D)。③取清晨空腹靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NGAL、sFlt-1和sEng水平,放射免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。記錄兩組妊娠結(jié)局。
兩組年齡、孕周、孕產(chǎn)等比較無差異(P>0.05)。見表1。
表1 兩組一般資料比較
觀察組治療總有效率高于對(duì)照組 (P<0.05)。見表2。
表2 兩組臨床療效比較[例(%)]
SBP、DBP及MAP治療前兩組無差異(P>0.05),治療后觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。
表3 兩組治療前后血壓比較
治療后觀察組臍動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈的PI、S/D均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組治療后臍動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)比較
血清NGAL、sFlt-1、sEng水平治療前兩組比較無差異(P>0.05),治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。
表5 兩組治療前后血清NGAL、sFlt-1和sEng水平比較
治療前兩組血清IL-10、IL-6、TNF-α水平均無差異(P>0.05),治療后觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組,IL-10高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。
表6 兩組治療前后血清各因子水平比較
觀察組早產(chǎn)兒3例(7.0%),宮內(nèi)窘迫4例(9.3%),新生兒窒息2例(4.7);對(duì)照組早產(chǎn)兒9例(23.8%),宮內(nèi)窘迫12例(28.6%),新生兒窒息8例(19.1%)。觀察組分娩結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.647、5.163、4.242,P<0.05)。
SPE為妊娠病血壓疾病常見并發(fā)癥,其基本病理變化是全身小動(dòng)發(fā)生痙攣致使血壓升高及胎盤血流灌注不足,若治療不及時(shí)治療可導(dǎo)致流產(chǎn),甚至孕婦和胎兒死亡,故早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要[6-7]。硫酸鎂是治療SPE的常用藥物,可抑制中樞神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及乙酰膽堿的釋放,降低肌肉收縮,并舒張血管平滑肌,擴(kuò)張痙攣外周血管,降低血壓。同時(shí)可收縮子宮肌。但單一使用臨床療效欠佳,因胎盤缺血缺氧嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致母體內(nèi)皮功能障礙[8-9]。而胰激肽釋放酶參與體內(nèi)激肽酶釋放-激肽系統(tǒng)構(gòu)成,可將激肽原裂解為具有活性的激肽,進(jìn)而舒張血管、降低血壓并改善臟器血流灌注[10-11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療有效率高于對(duì)照組,與李麗華[12]報(bào)道相似??紤]可能機(jī)制與胰激肽釋放酶擴(kuò)張血管改善微循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞生長有關(guān)。
本研究治療后觀察組SBP、DBP及MAP分均低于對(duì)照組,提示硫酸鎂聯(lián)合胰激肽釋放酶可穩(wěn)定血壓,由于患者體內(nèi)激肽釋放酶基因表達(dá)抑制導(dǎo)致機(jī)體激肽釋放酶激肽系統(tǒng)功能和生理功能異常,而通過激活激肽系統(tǒng)使激肽原轉(zhuǎn)變成具有血管活性的激肽而發(fā)揮生理活性,從而擴(kuò)張微血管改善微循環(huán),并通過促進(jìn)細(xì)胞生長改善血管內(nèi)皮細(xì)胞,降低血液黏度,加之通過降低腎血管增加腎血流,從而達(dá)到降低血壓的目的[13]。治療后觀察組臍動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈的PI、S/D均低于對(duì)照組,提示硫酸鎂聯(lián)合胰激肽釋放酶可改善臍動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈血流狀態(tài),這與硫酸鎂聯(lián)合胰激肽釋放酶能夠舒張血管和增肌子宮和臍動(dòng)脈灌注有關(guān)。近年研究證實(shí),胎盤及其釋放的血管因子在SPE發(fā)生發(fā)展中有重要作用[14]。血清NGAL、sFlt-1、sEng為常見血管因子,其中NGAL是人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白之一,可趨化嚴(yán)重細(xì)胞聚集,對(duì)腎臟保護(hù)具有重要作用;sFlt-1可與VEGF結(jié)合阻斷生物學(xué)效應(yīng),并可抗血管生成;sEng是可抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖促進(jìn)血管形成,破壞血管生成平衡[15-16]。與其他研究不同的是,本研究分析硫酸鎂聯(lián)合胰激肽釋放酶對(duì)重度PE血清NGAL、sFlt-1及sEng水平的影響顯示,治療后觀察組血清NGAL、sFlt-1、sEng水平低于對(duì)照組,提示硫酸鎂聯(lián)合胰激肽釋放酶可改善患者腎功能,這與胰激肽釋放改善臟器血流灌注和微循環(huán)有關(guān)。
有研究證實(shí),炎癥因子參與SPE的發(fā)生發(fā)展[17]。血清IL-10、IL-6、TNF-α是最常見的炎癥因子,其中IL-10可抑制內(nèi)皮細(xì)胞損傷和淋巴巨噬細(xì)胞對(duì)炎性細(xì)胞的分泌,IL-6可誘導(dǎo)B細(xì)胞分化并產(chǎn)生免疫球蛋白,促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞分化,而TNF-α可損傷血管內(nèi)皮并可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂[18-19]。因重度PE母胎間反應(yīng)異常,母體對(duì)胎兒排斥反應(yīng)增強(qiáng),從而激活單核巨噬細(xì)胞,刺激血清TNF-α、IL-6水平表達(dá),提高IL-10水平[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組血清IL-10、IL-6水平低于對(duì)照組,提示硫酸鎂聯(lián)合胰激肽釋放酶可降低血清炎性因子,考慮其可能機(jī)制為胰激肽釋放酶抑制黏附分子選擇素與配體結(jié)合從而抑制白細(xì)胞和內(nèi)皮小粘附,從而發(fā)揮抗炎作用。觀察組分娩結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組,說明硫酸鎂聯(lián)合胰激肽釋放酶可改善分娩結(jié)局。
本研究樣本量較少,結(jié)果可能存在一定差異,將在下一步研究中擴(kuò)大納入例數(shù)并延長隨訪時(shí)間,分析其遠(yuǎn)期療效。