人工周期凍融胚胎移植中應(yīng)用hCG對子宮內(nèi)膜容受性的影響

郭 郊 郭帥帥

遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院生殖中心(110000)

人類凍融胚胎移植(FET)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕技術(shù)中重要的組成部分，可以降低卵巢過度刺激的發(fā)生率，還可以避免部分促排卵方案新鮮周期胚胎移植與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步的情況。胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是FET成功妊娠的關(guān)鍵，在胚胎質(zhì)量無法改變情況下，提高子宮內(nèi)膜容受性以提高胚胎種植率是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點問題。人絨毛膜促性腺激素(hCG)在胚胎植入子宮內(nèi)膜前就已開始分泌，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在FET前進行hCG宮腔灌注，可以提高IVF-ET的胚胎種植率[1]，但FET前宮腔操作患者依從性較差。本研究采用肌注hCG的方式，探討hCG對人工周期FET患者子宮內(nèi)膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年2月于本院生殖醫(yī)學(xué)科行FET周期治療的不孕女性為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①準(zhǔn)備內(nèi)膜方案為人工周期；②年齡<40歲；③卵巢儲備功能正常；④至少有1枚優(yōu)質(zhì)凍存胚胎(D3卵裂期胚胎≥6CII級，D5囊胚期胚胎≥3BB)；⑤近3個月未應(yīng)用過可能影響血流參數(shù)的藥物，如低分子肝素、阿司匹林等；⑥均為首次胚胎移植。排除宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮腺肌病、子宮形態(tài)異常、生殖器官良惡性腫瘤等可能影響子宮內(nèi)膜血流的疾病以及各種原因取消周期者。隨機數(shù)字表法分為對照組與hCG組，按照移植胚胎時期進一步分為對照D3組、對照D5組與hCG D3組、hCG D5組。所有研究對象均知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

采用激素替代人工周期方案準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，所有研究對象于月經(jīng)周期或孕激素撤退性出血的第3日開始口服戊酸雌二醇片(補佳樂，德國拜耳醫(yī)藥，1mg/片)6mg/d共14d，B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度，必要時調(diào)整雌激素劑量。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm時hCG組肌注hCG(珠海麗珠，2000U/支)4000IU與生理鹽水2ml混合液，對照組肌注2ml生理鹽水，次日給予地屈孕酮片(達芙通，荷蘭AbbottBiologicalsB.V.，10mg/片)40mg/d及陰道用黃體酮軟膠囊(安琪坦，比利時貝比斯醫(yī)藥，200mg/粒)600mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜；應(yīng)用孕激素第3天行D3卵裂期胚胎移植，第5天行D5囊胚期胚胎移植，胚胎移植后繼續(xù)維持原用藥方案。Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司)，陰道容積探頭RIC5-9-D，頻率6.0～8.0 MHz，經(jīng)陰道探頭常規(guī)檢查子宮及雙附件有無異常病變，在矢狀面測量子宮內(nèi)膜厚度，開啟CDFI，于子宮內(nèi)膜交界處顯示清晰的子宮螺旋動脈，檢測子宮螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)，包括收縮期峰值/舒張末期流速(S/D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)。啟動脈沖多普勒(PD)及3D功能鍵，利用VOCAL功能，多平面手動勾勒子宮內(nèi)膜邊緣，計算子宮內(nèi)膜容積(V)，開啟Histogram功能自動計算子宮內(nèi)膜血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流指數(shù)(VFI)，所有受檢者均連續(xù)檢測3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較對照D3組與hCG D3組，對照D5組與hCG D5組hCG日(對照組為生理鹽水日)及移植日子宮內(nèi)膜厚度、子宮螺旋動脈血流動力學(xué)參數(shù)、子宮內(nèi)膜血流指數(shù)及輔助生殖相關(guān)指標(biāo)[3]。生化妊娠：移植術(shù)后14天血β-hCG高于正常范圍，隨后逐漸下降，超聲未探及到孕囊回聲。臨床妊娠：移植術(shù)后14天血β-hCG高于正常范圍，且移植后35天超聲于宮內(nèi)或?qū)m外探及孕囊回聲。生化妊娠率=生化妊娠例數(shù)/移植周期例數(shù)×100%。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)數(shù)/移植周期例數(shù)數(shù)×100%。早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。著床率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%(單胚胎移植孕囊數(shù)僅計為1)[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件。兩個獨立樣本計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究對象共488例。對照組(D3)135例，年齡(30.4±4.3)歲，年齡≥35歲18例(13.3%)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(21.2±3.1)kg/m2，不孕(4.2±2.0)年，移植胚胎≥2枚110例(81.5%)；hCG組(D3)129例，年齡(31.6±5.2)歲，年齡≥35歲12例(9.3%)，BMI(21.1±4.1)kg/m2，不孕(4.6±2.0)年，移植胚胎≥2枚98例(76.0%)。囊胚期胚胎(D5)均為單胚胎移植，對照D5組105例，年齡(31.3±5.1)歲，年齡≥35歲11例(10.5%)，BMI(21.0±5.5)kg/m2，不孕(4.2±1.9)年；hCG D5組115例，年齡(31.6±6.4)歲，年齡≥35歲12例(10.4%)，BMI(21.8±5.7)kg/m2，不孕(4.4±2.1)年。各組年齡、年齡≥35歲比例、BMI、不孕年限等比較均無差異(P>0.05)。

2.2 卵裂期子宮內(nèi)膜容受性

hCG日，對照D3組與hCG D3組子宮內(nèi)膜各指標(biāo)均無差異(P>0.05)；移植日，對照D3組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜V、子宮內(nèi)膜血流VI、FI、VFI均小于hCG D3組，子宮螺旋動脈S/D、RI大于hCG D3組(P均<0.05)，子宮內(nèi)膜分型、子宮螺旋動脈PI無差異(P>0.05)。見表1、表2。

表1 卵裂期兩組hCG日子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

表2 卵裂期兩組移植日子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

2.3 卵裂期移植指標(biāo)

對照D3組胚胎著床率、臨床妊娠率均小于hCG D3組(P<0.05)，生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率兩組無差異(P>0.05)，見表3。

表3 卵裂期兩組臨床指標(biāo)比較[%(例)]

2.4 囊胚期子宮內(nèi)膜容受性

hCG日，對照D5組與hCG D5組子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較無差異(P>0.05)；移植日，對照D5組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜V、子宮內(nèi)膜血流FI、VFI均小于hCG D5組，子宮螺旋動脈RI大于hCG D5組(P均<0.05)，子宮螺旋動脈S/D、PI、子宮內(nèi)膜血流VI兩組比較無差異(P>0.05)，見表4、表5。

表4 囊胚期兩組hCG日子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

表5 囊胚期兩組移植日子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

2.5 囊胚期移植指標(biāo)

對照D5組胚胎著床率、臨床妊娠率均小于hCG D5組(P<0.05)，生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率兩組無差異(P>0.05)。見表6。

表6 囊胚期兩組臨床指標(biāo)比較[%(例)]

3 討論

目前認(rèn)為，hCG在胚胎植入前就已經(jīng)開始分泌，胚胎著床后開始大量釋放。hCG與垂體分泌的黃體生成素(LH)的亞基結(jié)構(gòu)相同，與LH擁有同一個受體，這類受體在子宮內(nèi)膜組織表達，hCG的半衰期24h，遠遠長于LH的1h，且與受體的結(jié)合能力也優(yōu)于LH，故在輔助生殖領(lǐng)域，hCG常被用來替代LH而發(fā)揮作用[3]。

胚胎著床率與妊娠率主要取決于子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量，子宮內(nèi)膜的容受能力與卵巢甾體激素、多種分子生物學(xué)因子及子宮內(nèi)膜血流灌注有關(guān)[4]。有研究表明[5]，hCG是與胚胎植入關(guān)系較為密切的胚胎源分子信號之一，hCG可以調(diào)控子宮內(nèi)膜組織生物學(xué)因子的表達，如抑制子宮內(nèi)膜組織中胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白和巨噬細(xì)胞集落刺激因子的表達，增加白血病抑制因子、血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶9的含量，進而促進子宮內(nèi)膜的重塑化進程以及早期胚胎與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的黏附過程，提高子宮內(nèi)膜的容受性[6-7]。hCG還可以調(diào)節(jié)母-胎界面免疫功能，降低子宮內(nèi)膜對胚胎的排斥反應(yīng)，促進胚胎著床[8]。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)對于RIF患者，胚胎移植前進行r-hCG 500 IU宮腔灌注，移植日子宮內(nèi)膜厚度大于未灌注組，胚胎著床率和臨床妊娠率也隨之升高。關(guān)于hCG對子宮內(nèi)膜血流的影響，有研究發(fā)現(xiàn)在FET準(zhǔn)備內(nèi)膜期間肌肉注射小劑量hCG 會明顯增加子宮內(nèi)膜血流分支數(shù)目，降低子宮螺旋動脈放射狀動脈RI、提高胚胎種植率及臨床妊娠率[10-11]。

基于上述理論基礎(chǔ)，本研究在人工周期FET的孕激素轉(zhuǎn)化前給予肌肉注射hCG4000IU，擬模擬自然周期時的LH峰，通過觀察子宮內(nèi)膜血流灌注情況以及移植結(jié)局來分析hCG對子宮內(nèi)膜容受性的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植D3卵裂期胚胎移植日hCG組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜V、子宮內(nèi)膜血流VI、FI、VFI值高于對照組，子宮螺旋動脈S/D、RI低于對照組，而移植D5囊胚期胚胎hCG組的病例子宮螺旋動脈S/D、PI、子宮內(nèi)膜血流VI卻未表現(xiàn)出差異，主要的差異在移植日子宮內(nèi)膜厚度、子宮螺旋動脈RI、子宮內(nèi)膜V、子宮內(nèi)膜血流FI、VFI值方面。同時，不論移植D3卵裂期胚胎還是D5囊胚期胚胎，hCG均可以明顯提高胚胎著床率和臨床妊娠率，而這一作用是通過降低子宮螺旋動脈血流阻力、提高子宮內(nèi)膜血流血管相關(guān)指數(shù)，增加血流灌注來實現(xiàn)的，hCG對子宮螺旋動脈血流及子宮內(nèi)膜血流指數(shù)的作用可能與其提高子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子地表達有關(guān)，這尚需要進一步研究明確結(jié)論。此外，本研究中移植D5囊胚期胚胎的病例中，hCG對子宮內(nèi)膜血流灌注的影響所體現(xiàn)的相關(guān)指標(biāo)不如D3卵裂期胚胎明顯，推測原因可能與hCG的半衰期有關(guān)。

總之，在人工周期FET轉(zhuǎn)化內(nèi)膜前給予hCG肌注可以改善子宮內(nèi)膜血流灌注，以提高子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性，從而提高胚胎著床率和臨床妊娠率。本研究中的病例均為首次移植周期，對于反復(fù)移植失敗的病例 hCG的應(yīng)用是否能改善移植結(jié)局是我們今后研究的方向。