遠端尿道黏膜環(huán)切斷在經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除手術(shù)治療良性前列腺增生中的應(yīng)用

黃衛(wèi)，朱禮樂，汝峰，陳湘，陳志

（1.海南省中醫(yī)院泌尿外科，海南海口570100；2.中南大學湘雅醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙410008）

良性前列腺增生癥（benign prostate hyperplasia，BPH）是老年男性的常見疾病，隨著中國老齡化社會的到來，需要手術(shù)治療的患者逐漸增多[1]。目前，BPH 手術(shù)治療的金標準是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）[2]，雖然相較于傳統(tǒng)開放恥骨上前列腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，但TURP自身也存在術(shù)后出血、電切綜合征、殘余腺體復發(fā)和尿失禁等風險及弊端[3]。近年來，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）已成為BPH手術(shù)治療的主要方式之一，其具有圍手術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、腺體剜除徹底的優(yōu)勢，并有成為BPH 手術(shù)治療金標準的趨勢[4]。HoLEP 相對TURP 而言，存在設(shè)備要求高、學習曲線長、術(shù)后尿失禁并發(fā)癥發(fā)生率相對較高的劣勢，阻礙了這項技術(shù)的開展[5-6]。由于開放手術(shù)尿失禁比較罕見[7]，而HoLEP手術(shù)理念又脫胎于開放手術(shù)，所以筆者根據(jù)傳統(tǒng)開放手術(shù)步驟對HoLEP術(shù)的細節(jié)進行改良。海南省中醫(yī)院泌尿外科于2018年6月－2020年2月對89 例BPH 患者實施了改良HoLEP手術(shù)，效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月－2020年2月89 例于我院接受HoLEP 術(shù)的患者。納入標準為有明確手術(shù)指征的患者，包括：①癥狀明顯，生活質(zhì)量下降；②藥物治療無效；③合并反復尿潴留、膀胱結(jié)石、反復感染、上尿路積水；④手術(shù)復發(fā)，并發(fā)疝氣等。排除標準：前列腺癌可能[前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）＞4 ng/mL，根據(jù)前列腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）結(jié)果決定是否行穿刺活檢]、神經(jīng)源性膀胱或膀胱收縮力下降嚴重（結(jié)合尿動力檢查結(jié)果），合并嚴重基礎(chǔ)疾病存在手術(shù)禁忌。

1.2 方法

手術(shù)器械使用德國LISA 醫(yī)療激光公司的100 W鈥激光發(fā)生器，配備550 μm 激光光纖，采用好克公司配套的大白鯊組織粉碎器械。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。所有手術(shù)均由同一名術(shù)者完成，采用三葉剜除法，本研究的技術(shù)改良點在手術(shù)的第二步，目的是保護尿控組織。手術(shù)步驟：①輕柔進鏡，檢查尿道及膀胱內(nèi)情況，明確是否合并結(jié)石及腫瘤，觀察前列腺大小及形態(tài)，并評估括約肌的具體位置；②在尿道精阜平面360°預(yù)先切斷黏膜，深達前列腺腺體，注意切斷平面垂直精阜，第一時間使腺體與尿道括約肌分離，避免剜除過程中傷及括約?。ǜ綀D），此步驟是本研究的技術(shù)改良步驟，作用是對尿道黏膜進行保護性預(yù)先切斷，剜除過程中尿道括約肌回縮，避免剜除操作牽拉括約肌，對于術(shù)后尿控恢復具有重要意義；③在膀胱頸12 點向精阜垂直平面12 點切開尿道黏膜，與尿道精阜平面12 點相連，并深達外科包膜；④精阜旁5 點、7 點位置突破，尋找前列腺外科包膜，確定外科包膜后首先剜除中葉，向前上方翹剝，手感類似“爬坡”，輕柔操作，避免穿透包膜，并在膀胱頸黏膜5 點、7 點位置打鉤，輔助中葉剜除；⑤膀胱頸黏膜12 點位置預(yù)先切開，再從精阜兩側(cè)順行或逆行解剖性剜除左右兩側(cè)腺體，不必刻意保留11點至1點位置腺體；汽化、切割、剜除三種手術(shù)方式靈活運用，可多使用鈥激光爆破效應(yīng)分離包膜，若過多使用鈍性撬剝，有可能出現(xiàn)“杠桿效應(yīng)”碾壓括約肌造成術(shù)后尿失禁；⑥將切除的腺體推入膀胱，降低水壓，檢查創(chuàng)面，徹底止血，使用大白鯊粉碎器在膀胱內(nèi)收集前列腺腺體，完成手術(shù)。

附圖 精阜平面360°離斷尿道黏膜Attached fig.The urethral mucosa at the surface of verumontanum was cut at 360 degree

1.3 觀察指標

圍手術(shù)期記錄資料，包括：前列腺體積（超聲或CT 測算，計算方法為最大左右徑×前后徑×上下徑×0.52）、殘余尿量（residual urine volume，PVR）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax），生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）、導尿管留置時間和拔管后尿控情況等。術(shù)中記錄前列腺剜除時間及術(shù)中并發(fā)癥情況。術(shù)后記錄前列腺剜除體積、膀胱持續(xù)沖洗時間、導尿管留置時間、術(shù)后住院時間、相關(guān)并發(fā)癥等情況。術(shù)后3和6個月復測IPSS、Qmax、PVR 和QOL，并詢問尿控等情況，評估手術(shù)療效。術(shù)后短暫性壓力性尿失禁診斷標準：術(shù)后拔除尿管24 h以后，患者在站立位時出現(xiàn)尿液從尿道口滴出現(xiàn)象，或日常生活中每日需使用至少1塊尿墊。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間45～170 min，切除腺體重量30～180 g，留置尿管3～6 d，平均（3.5±1.5）d，術(shù)后血紅蛋白濃度為（125.3±21.5）g/L。術(shù)后3個月時IPSS評分為（8.2±2.2）分，Qmax為（22.9±5.1）mL/s，PVR 為（36.7±12.8）mL。拔管后78 例（87.6%）患者即刻控尿，7例患者在48 h內(nèi)也能達到控尿，日常生活不用帶尿不濕，2例（2.2%）患者短暫性壓力性尿失禁3 個月，1 例（1.1%）拔尿管后4 個月短暫性壓力性尿失禁，另1 例（1.1%）拔尿管后8 個月短暫性壓力性尿失禁。術(shù)后3 個月復查，有1 例尿道外口狹窄，1例膀胱頸攣縮，均接受手術(shù)處理。術(shù)后無永久性尿失禁。本組患者術(shù)后3 和6 個月IPSS 癥狀評分、QOL 評分、Qmax、PVR 與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術(shù)后3 和6 個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表 改良HoLEP手術(shù)前后患者臨床資料比較 （±s）Attached table Comparison of clinical data before and after improved HoLEP operation （±s）

附表 改良HoLEP手術(shù)前后患者臨床資料比較 （±s）Attached table Comparison of clinical data before and after improved HoLEP operation （±s）

時點術(shù)前IPSS評分/分23.6±3.7 QOL評分/分4.5±0.7 Qmax/（mL/s）7.2±3.5 PVR/mL 138.2±72.1術(shù)后3個月術(shù)后6個月8.2±2.2 6.3±1.9 17.88 0.000 20.79 0.000 1.7±0.7 1.4±0.6 14.14 0.000 16.82 0.000 22.9±5.1 23.3±6.2 12.69 0.000 11.31 0.000 t值術(shù)后3個月與術(shù)前比較P值術(shù)后3個月與術(shù)前比較t值術(shù)后6個月與術(shù)前比較P值術(shù)后6個月與術(shù)前比較36.7±12.8 28.5±9.6 6.93 0.000 7.55 0.000

3 討論

TURP作為現(xiàn)今治療BPH的金標準術(shù)式，相較傳統(tǒng)的開放性前列腺摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)勢。但是其存在弊端，促使學界不斷尋求一種更完美的手術(shù)方式。國內(nèi)劉春曉教授最先提出經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的概念[8]， 并在2016年首次將EEPtransurethral endoscopic enucleation of prostate 這個縮略詞寫入EAU 指南，使得經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)首次得到國際學界的認可。而HoLEP 作為EEP 的一種，在相同條件下，HoLEP 的術(shù)后恢復速度更快[9]，這也使得HoLEP 成為了國際上研究的熱點。GILLING 等在1998年首先報道采用鈥激光聯(lián)合組織粉碎器治療BPH[10]，隨后我國也很快進行了相關(guān)的研究[11]。鈥激光波長為2 140 nm，與組織水分對激光的吸收峰值接近，在前列腺組織中的穿透深度約0.5 mm，操作的安全性較高[12]，并且鈥激光是一種脈沖能量激光，能量釋放過程具有“微爆破”的特性。因此，相比其他激光，鈥激光在前列腺手術(shù)中具有多重優(yōu)勢。但鈥激光設(shè)備價格昂貴，HoLEP起初只在我國少數(shù)大醫(yī)院開展。近年來，隨著國家對于醫(yī)療投入的提高，HoLEP手術(shù)在全國逐漸開展，對其研究和認識也越來越深入。研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，HoLEP 相較于TURP 更加適合大體積（＞80 mL）腺體的治療，手術(shù)安全性更高，術(shù)后恢復更快。國內(nèi)一項Meta 分析[15]也指出，基于鈥激光的特性，HoLEP術(shù)相比TURP能更徹底地切除腺體，但該術(shù)式在開展過程中也存在硬件要求高、學習曲線相對較長等弊端，而術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率過高的缺點是阻礙其推廣的最主要問題[5-6]，帶給醫(yī)患雙方巨大的心理壓力。針對這個問題，國內(nèi)外同道從各個角度進行了大量的改良和實踐。本研究嘗試從傳統(tǒng)的開放式手術(shù)中尋找解決問題的方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)后，尿失禁發(fā)生比較罕見[7]，而HoLEP在手術(shù)原理上是采用逆行的方法，術(shù)中用鏡鞘替代手指，模擬開放手術(shù)在前列腺外科包膜內(nèi)將增生的前列腺剜除[16-17]，但常規(guī)HoLEP手術(shù)中運用最多的三葉剜除法沒有強調(diào)第一步離斷尿道，往往都是在5 點、7 點突破包膜開始剜除腺體，而直接剜除則有可能造成術(shù)中外括約肌被牽拉和損傷，這可能是術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率較高的原因。因此，筆者對上述操作步驟進行改良，手術(shù)首先360°離斷尿道黏膜，尿道括約肌自動回縮，對尿道外括約肌進行預(yù)保護。因此，在尿道離斷后的手術(shù)步驟中醫(yī)生不用刻意輕柔操作，就能大膽解剖性剜除全部增生腺體。筆者在術(shù)中剜除右側(cè)葉時，直接到達10點鐘區(qū)域，剜除左側(cè)葉時直接到達2點鐘區(qū)域，而后兩邊會師，直接解剖性剜除11點至1點區(qū)域，沒有刻意保留11 點至1 點的腺體。本研究中，術(shù)后48 h 短暫性壓力性尿失禁發(fā)生率為2.2%，87.6%患者術(shù)后拔出尿管可完成即刻控尿，療效滿意，2例（2.2%）患者短暫性壓力性尿失禁3個月，1例（1.1%）拔尿管后4個月短暫性壓力性尿失禁，另1 例（1.1%）拔尿管后8 個月短暫性壓力性尿失禁；隨診3 個月后有1 例前尿道外口狹窄，1 例膀胱頸攣縮，均接受手術(shù)處理，術(shù)后無永久性尿失禁。本組患者術(shù)后3和6個月IPSS評分、QOL評分、Qmax和PVR較術(shù)前均有明顯改善。

綜上所述，360°尿道黏膜預(yù)切斷改良HoLEP 手術(shù)治療BPH 安全有效，術(shù)后尿失禁發(fā)生率低，值得臨床推廣。