側(cè)臥位與俯臥位椎板間入路椎間孔鏡治療單純L5/S1椎間盤突出癥的對(duì)比研究*

吳從俊，李濤，張同會(huì)，謝維，李瑩，劉鏐，谷艷超，唐謹(jǐn)，李俊杰

（湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科，湖北武漢430079）

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）治療腰椎退行性疾?。╨umbar degeneration disease，LDD）對(duì)患者肌肉軟組織和骨性結(jié)構(gòu)損傷小，且出血少、恢復(fù)迅速，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。由于L5/S1椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH） 患者解剖結(jié)構(gòu)的特異性，PTED 常面臨關(guān)節(jié)突增生肥大、椎間孔狹窄、高髂嵴和L5橫突阻擋的問題，而L5/S1椎板間隙較大，椎板間入路 （percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）較PTED 具有優(yōu)勢(shì)[3-4]。目前，實(shí)施PEID 手術(shù)的患者大多采用俯臥位（prone position，PP），也有醫(yī)生選擇給患者行側(cè)臥位（lateral decubitus position，LDP），兩種體位的利弊尚存在爭(zhēng)議[5]。關(guān)于LDP 下行PEID 治療LDH 的研究較為少見，筆者回顧性分析2017年1月－2018年1月本院20 例在LDP 下行PEID 治療單純L5/S1LDH 患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究共納入51 例單純L5/S1LDH 患者。根據(jù)術(shù)中體位不同分為L(zhǎng)DP 組（n=20）和PP 組（n=31），兩組均行PEID。LDP 組男12 例，女8 例，年齡33～78歲，平均（54.33±9.13）歲；PP 組男18例，女13例，年齡30～68 歲，平均（52.31±6.54）歲。兩組患者術(shù)前均通過腰椎功能位X片證實(shí)無明顯腰椎失穩(wěn)或滑脫，術(shù)前腰椎CT 掃描和MRI 均診斷為L(zhǎng)5/S1節(jié)段突出，均以患肢放射痛和麻木為主訴，或伴腰痛入院，典型癥狀為患側(cè)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域感覺、肌力和腱反射下降，患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①主訴為單側(cè)下肢放射痛或伴腰痛者；②CT、MRI 明確為L(zhǎng)5/S1LDH 者；③腰椎X 片示高髂嵴或L5橫突肥大或椎間孔狹窄，椎板窗正常者；④經(jīng)嚴(yán)格保守治療或觀察期6周以上無效者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎不穩(wěn)定或存在峽部裂和滑脫者；②多節(jié)段LDH者；③凝血功能異常者；④有手術(shù)禁忌證者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 PP 組PEID 操作技術(shù)患者實(shí)施硬膜外麻醉后，取PP 于可折疊脊柱床上，盡量增大椎板間隙。定位責(zé)任節(jié)段后，后正中線旁開1 cm為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，透視確認(rèn)穿刺針投影位于L5/S1椎板間隙內(nèi)緣，用尖刀切開皮膚8 mm，沿導(dǎo)針放置擴(kuò)張?zhí)淄?，最后置入工作套筒，透視確認(rèn)其位于椎板間隙內(nèi)緣，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣處開始用射頻消融刀頭清理暴露的黃韌帶，用籃鉗破黃后咬除部分黃韌帶，再向內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大盤黃間隙，于鏡下分離粘連，并輕柔旋轉(zhuǎn)工作通道，分離暴露出的椎間盤，注意保護(hù)硬膜囊和神經(jīng)根，推開S1神經(jīng)根后，用髓核鉗抓取出破裂的髓核組織，射頻消融對(duì)纖維環(huán)破口進(jìn)行成形，可見神經(jīng)根搏動(dòng)明顯，手術(shù)結(jié)束。

1.4.2 LDP 組PEID 操作方法硬膜外麻醉時(shí)，取患肢在下屈髖屈膝位，麻醉成功后，順勢(shì)于LDP下固定。余下操作同PP下PEID。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后矚患者臥床24 h，可在腰圍保護(hù)下進(jìn)行下地活動(dòng)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)反饋資料，視情況復(fù)查腰椎CT或MRI。

1.6 術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)評(píng)估

術(shù)中記錄指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、Likert 評(píng)分（評(píng)價(jià)術(shù)中不適感）及頸痛發(fā)生情況。術(shù)中Likert 評(píng)分[6]為5 分制：1 分非常差，5 分非常好。術(shù)后評(píng)估指標(biāo)：采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估腰腿痛、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）問卷表評(píng)估功能障礙、改良MacNab[7]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估末次隨訪的療效。

1.7 術(shù)后隨訪

LDP 組術(shù)后隨訪（15.76±2.15）個(gè)月；PP 組術(shù)后隨訪（15.52±3.61）個(gè)月。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（腰腿痛VAS、ODI 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、Likert 評(píng)分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

51 例患者術(shù)中均無硬膜囊破裂和馬尾神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生；兩組患者手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LDP 組術(shù)中Likert評(píng)分明顯較PP 組高，且頸痛發(fā)生率明顯較PP 低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Table 2 Comparison of intraoperation conditions between the two groups

2.2 兩組患者腰腿痛VAS和ODI評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后VAS和ODI評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間VAS和ODI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3和4。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS between the two groups （score，±s）

組別LDP組（n=20）術(shù)前7.25±2.67出院時(shí)2.44±1.45術(shù)后1個(gè)月1.38±0.41末次隨訪1.26±0.29 F值62.47 P值0.000 PP組（n=31）t值P值7.19±2.56 0.08 0.936 2.36±1.38 0.20 0.844 1.35±0.40 0.26 0.797 1.24±0.18 0.30 0.762 105.13 0.000

表4 兩組患者ODI評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者ODI評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI between the two groups （score，±s）

組別LDP組（n=20）術(shù)前73.85±14.87出院時(shí)19.17±6.76術(shù)后1個(gè)月9.65±3.62末次隨訪8.47±2.54 F值257.30 P值0.000 PP組（n=31）t值P值73.76±14.32 0.02 0.983 18.92±6.73 0.13 0.900 9.57±3.34 0.08 0.936 8.35±2.36 0.17 0.864 427.65 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后療效比較

采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估末次隨訪的療效。LDP 組優(yōu)16 例、良2 例、可2 例，優(yōu)良率為90.00%；PP 組優(yōu)25 例、良4 例、可2 例，優(yōu)良率為93.55%。兩組患者療效情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.11，P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后療效比較 例Table 5 Comparison of postoperative efficacy between the two groups n

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

PP 組術(shù)后1 例患者出現(xiàn)足跖屈肌麻痹，予針刺、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、主被動(dòng)功能鍛煉等對(duì)癥治療后，肌力恢復(fù)至4級(jí)。兩組患者均未發(fā)生腦脊液漏、節(jié)段錯(cuò)誤和椎間隙感染等并發(fā)癥。

2.5 典型病例

患者男，77 歲。因“右下肢麻木疼痛1年余，加重半個(gè)月”入院，外院多次保守治療（具體不詳），半個(gè)月前下肢疼痛癥狀加重，嚴(yán)重影響患者日常生活。入院后腰椎X 片檢查，提示L5/S1節(jié)段無失穩(wěn)，高髂嵴、椎間孔骨質(zhì)增生明顯變窄，腰椎CT 和MRI顯示為L(zhǎng)5/S1椎間盤突出（右側(cè)脫垂型）。結(jié)合患者病史、癥狀和體征，明確診斷為L(zhǎng)DH（L5/S1）。雖然L4/5穩(wěn)定性欠佳。考慮患者腰痛癥狀不明顯，處理責(zé)任節(jié)段，排除手術(shù)禁忌后，順利實(shí)施LDP 下PEID。術(shù)后2 d 復(fù)查CT 和MRI，提示突出髓核組織已被完全摘除，神經(jīng)根無壓迫；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查MRI，提示髓核組織摘除，無復(fù)發(fā)。見附圖。

附圖 典型病例Attached fig.Typical case

3 討論

PTED 依據(jù)手術(shù)入路可分為椎間孔入路與椎板間入路，前者適應(yīng)于大多數(shù)類型的LDH，包括中央型、旁中央型和極外側(cè)型突出等[8]；L5/S1LDH患者常伴有高髂嵴、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎間隙窄小、椎間孔骨性狹窄和L5橫突肥大等，阻礙穿刺途徑，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)可能導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷。此外，若上下脫垂超過椎弓根平面的突出，側(cè)后方入路施術(shù)較困難[9]。PEID通過L5/S1天然椎板間隙到達(dá)硬膜囊背側(cè)，適當(dāng)咬除黃韌帶后，即可到達(dá)靶點(diǎn)位置，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，無需行椎間孔擴(kuò)大成形，且適應(yīng)證更廣，可用于腰椎側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、盤源性腰痛和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫等的治療[10]。有文獻(xiàn)[11-14]證明，PEID治療LDH，療效確切，患者術(shù)后腰椎功能改善明顯，患肢疼痛亦明顯緩解。本研究中共51 例患者，無論是LDP 組還是PP組，術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，ODI評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，與文獻(xiàn)[11-14]報(bào)道基本一致。

PP 下行PEID 時(shí)，少數(shù)患者術(shù)中會(huì)出現(xiàn)頸痛不適，甚至難以順利進(jìn)行手術(shù)。有學(xué)者[15]提議，術(shù)中發(fā)生頸痛時(shí)，術(shù)者更應(yīng)仔細(xì)。有研究[16]表明，硬膜外腔壓力與腦脊液壓力高度關(guān)聯(lián)，顱內(nèi)壓與腰區(qū)腦脊液壓力呈正相關(guān)。CHOI等[17]報(bào)道，PTED術(shù)中患者發(fā)生頸痛合并癲癇，可能是顱內(nèi)壓增高所致。JOH 等[18]認(rèn)為，頸痛是由頸椎硬膜外高壓力和灌注水流較快所致，亦可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。PTED技術(shù)是以水為介質(zhì)，需要流水和足夠的水壓去除血液或滲出物，以保證視野的清晰。有學(xué)者在局麻PP下行PEID手術(shù)[19]，由于術(shù)中疼痛的刺激，引起患者應(yīng)激性血壓升高，導(dǎo)致鏡下視野出血模糊，術(shù)者通過加快水流灌注速度或升高鹽水懸掛高度，達(dá)到了止血目的，但硬膜外壓力也隨著水流灌注速度及水壓的增加而增大，導(dǎo)致頸痛發(fā)生，進(jìn)而使血壓升高，尤其是腹型肥胖的患者更為明顯。本研究中31例PP患者，均采用硬膜外麻醉，術(shù)中達(dá)到無痛狀態(tài)，但仍有5例出現(xiàn)頸痛癥狀，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

對(duì)于非全身麻醉患者，術(shù)中舒適度顯得至關(guān)重要。本研究采用Likert評(píng)分對(duì)患者術(shù)中體位的舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，則患者越滿意，LDP組評(píng)分明顯高于PP組，而頸痛發(fā)生率低于PP組，且LDP組的體位可大幅度降低患者腹腔內(nèi)壓力（尤其是對(duì)于腹型肥胖患者），從而減少術(shù)中出血。術(shù)中麻醉師輔助應(yīng)用靜脈止痛和鎮(zhèn)靜藥物，均對(duì)患者呼吸有抑制作用，PP 對(duì)患者呼吸影響較大，尤其是老年人，LDP 便于處置嘔吐等不良反應(yīng)，有利于麻醉管理。患者在PP的體位時(shí)，麻醉醫(yī)師輔助用藥時(shí)顧慮較大，可能是引起術(shù)中Likert評(píng)分低于LDP組的原因之一。一項(xiàng)前瞻性研究[20]將168例老年退變性LDH患者隨機(jī)分為L(zhǎng)DP組與PP 組，于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后1 h 監(jiān)測(cè)血氧分壓、血二氧化碳分壓、術(shù)中平均動(dòng)脈壓和Likert評(píng)分，以此尋找舒適性及安全性更高的體位。本研究中，LDP組均采取患肢在下的LDP，不利于即時(shí)檢測(cè)拉塞格征，以驗(yàn)證神經(jīng)根是否有效減壓，但本組51 例患者均予硬膜外麻醉，麻醉滿意后術(shù)中患者下肢痛覺受到抑制，兩組患者都無法檢查拉塞格征。另有研究[21-22]認(rèn)為，患側(cè)在上的LDP，硬膜囊在重力作用下會(huì)向?qū)?cè)漂移，手術(shù)操作空間會(huì)隨之變大，安全性更高，但在實(shí)際操作過程中并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，這可能與對(duì)側(cè)黃韌帶限制及水壓的影響有關(guān)。

選擇患側(cè)在下的LDP，需在麻醉前擺好體位，麻醉滿意后順勢(shì)固定，可避免再次更換或調(diào)整體位。筆者認(rèn)為，LDP在操作過程中有以下優(yōu)勢(shì)：①行硬膜外麻醉的屈髖屈膝位，L5/S1的椎板窗上下距更大，無需處理L5椎板下緣；②術(shù)者可以坐著操作，避免了長(zhǎng)期站立位施術(shù)引起術(shù)者的肩臂肌群勞損，提高了術(shù)者的舒適感；③患側(cè)在上的LDP，鏡下視野12 點(diǎn)鐘不是硬膜囊方向，術(shù)者需要通過反手持鏡進(jìn)行操作，而患側(cè)在下的LDP則免去了上述繁瑣操作。LDP施術(shù)時(shí)需注意的是：保持身體與床面垂直，如果患者身體向術(shù)側(cè)或?qū)?cè)偏斜，會(huì)對(duì)手術(shù)造成干擾，影響手術(shù)進(jìn)程，初學(xué)者有一定的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，LDP 與PP 椎板間入路椎間孔鏡治療單純L5/S1LDH，均可獲得良好的療效，但前者的舒適性高，患者更易配合和接受，值得臨床推廣應(yīng)用。