氣道分級管理對急性加重期慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險的影響

朱利瑋，董玉香

1.安陽地區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽 455000；2.安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000

急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）為臨床常見病癥，呼吸衰竭為AECOPD常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，好發(fā)于中老年人群，患者臨床多表現(xiàn)為咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀，隨病情進(jìn)展，會導(dǎo)致病情惡化，造成肺功能下降，嚴(yán)重者可危及生命［1-2］。臨床針對AECOPD合并呼吸衰竭多采用機(jī)械通氣進(jìn)行治療，但機(jī)械通氣在治療同時，會改變臟器血供、呼吸生理功能、血流動力學(xué)，易引發(fā)多種并發(fā)癥發(fā)生，其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）最為常見［3］。研究顯示，建立科學(xué)、合理的氣道管理系統(tǒng)對機(jī)械通氣患者疾病轉(zhuǎn)歸具有積極意義［4］?；诖?，本研究選取安陽地區(qū)醫(yī)院86例AECOPD合并呼吸衰竭患者，旨在探究氣道分級管理應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年4月期間安陽地區(qū)醫(yī)院收治的86例AECOPD合并呼吸衰竭患者，按入院時間不同分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組，每組各43例。常規(guī)組男25例，女18例，病程2～9年，平均病程（5.33±0.76）年；年齡47～78歲，平均年齡（62.38±4.56）歲。實(shí)驗(yàn)組男26例，女17例，病程2～8年，平均病程（5.12±0.81）年；年齡48～78歲，平均年齡（63.07±4.89）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床體征、癥狀、胸部X線片、CT、肺功能檢測等確診為AECOPD合并呼吸衰竭者；患者家屬知情并簽署承諾書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷患者；認(rèn)知功能障礙者；合并肝、腎、心功能障礙者；中途退出者。

1.3 方法

常規(guī)組接受常規(guī)干預(yù)：（1）體位引流（治療頻率：1次/2 h），依照患者肺部平片及自身耐受性進(jìn)行體位引流，如俯臥位、腳高頭低位、側(cè)臥位等，15～30 min；（2）扣肺（治療頻率：1次/2 h），從下到上，從外到內(nèi)叩擊肺部，每個肺葉約1～3 min，持續(xù)5～15 min；（3）機(jī)械震顫（頻率≥200次/min），震顫時間、持續(xù)時間同扣肺；（4）膨肺吸痰，若患者需吸痰時，則手動膨肺，以床邊肺功能儀監(jiān)測，膨肺潮氣量控制范圍：20～30 ml/kg。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受氣道分級管理：依照氣道分級評分表中咳嗽反射、痰液量、痰液黏滯度3個維度權(quán)重及賦值多準(zhǔn)則決策分析，共15分，分值越低，病情越輕，依照氣道分級評分分為高度重視（A級）：11～15分；重視（B級）：7～10分；關(guān)注（C級）：4～6分；普通（D級）：1～3分，依照分級制定相應(yīng)管理措施：A級：翻身、震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流，頻次：1次/2 h；B級：翻身、震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流，頻次：1次/4 h；C級：翻身頻次：1次/2 h，震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流，頻次：1次/6 h；D級：翻身頻次：1次/2 h，震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流，頻次：1次/8 h；動態(tài)評估頻次：1次/24 h，由護(hù)理人員于上午8:00時，依照氣道分級評分表對患者氣道管理級別動態(tài)評估。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組住ICU時間、機(jī)械通氣時間。（2）以急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）評分評估兩組入院時、通氣第7 d病情程度，共71分，分值越低，病情程度越輕。（3）兩組通氣第1 d、第7 d肺功能指標(biāo)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼吸頻率（f）、潮氣量（VT）。（4）兩組VAP發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住ICU時間、機(jī)械通氣時間比較

實(shí)驗(yàn)組住ICU時間、機(jī)械通氣時間較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住ICU時間、機(jī)械通氣時間比較（±s） d

表1 兩組住ICU時間、機(jī)械通氣時間比較（±s） d

組別實(shí)驗(yàn)組（n=43）常規(guī)組（n=43）tP住ICU時間8.94±1.15 12.71±2.49 9.014＜0.001機(jī)械通氣時間6.58±1.06 8.64±1.43 7.589＜0.001

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較

通氣第7 d實(shí)驗(yàn)組APACHEⅡ評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（±s） 分

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=43）常規(guī)組（n=43）tP入院時19.38±4.61 18.64±4.87 0.724 0.471通氣第7 d 12.24±2.25 14.57±2.43 4.164＜0.001

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組通氣第7 d PaO2/FiO2、VT較常規(guī)組高，f較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=43）常規(guī)組（n=43）PaO2/FiO2（mmHg）通氣第1 d 312.59±13.28 310.27±13.77 0.795 0.429 tP通氣第7 d 412.46±9.53 362.25±10.42 23.317＜0.001 f（次/min）通氣第1 d 27.29±3.61 26.67±3.72 0.784 0.435通氣第7 d 19.53±2.14 22.08±2.48 5.105＜0.001 VT（ml）通氣第1 d 382.16±12.62 385.29±12.34 1.163 0.248通氣第7 d 510.89±15.63 457.02±14.59 16.521＜0.001

2.4 兩組VAP發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率為2.33%（1/43）；常規(guī)組VAP發(fā)生率為20.93%（9/43）；實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.242，P＝0.007）。

3 討論

隨著我國老齡化問題不斷加劇，AECOPD發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，且多合并有呼吸衰竭等癥狀，危及患者生命安全［5-6］。機(jī)械通氣為臨床治療AECOPD合并呼吸衰竭患者常用方式，可改善通氣條件，提升肺換氣功能。但由于AECOPD合并呼吸衰竭患者治療過程中聲門不閉，造成其咳嗽反射能力降低，影響痰液排出，進(jìn)而易引發(fā)VAP。

氣道分級管理是依照氣道分級評分表對患者進(jìn)行評估，依照評分對患者病情進(jìn)行分級，針對評分較低者，予以低頻率干預(yù)，反之，予以高頻率干預(yù)，與常規(guī)干預(yù)模式相比，更具系統(tǒng)性、科學(xué)性、針對性，可有效避免過度治療，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率［6］。本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組住ICU時間、機(jī)械通氣時間較常規(guī)組短，通氣第7 dAPACHEⅡ評分、f較常規(guī)組低，PaO2/FiO2、VT較常規(guī)組高，VAP發(fā)生率低于常規(guī)組，表明AECOPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用氣道分級管理護(hù)理干預(yù)更能有效縮短住ICU時間、機(jī)械通氣時間，減少VAP發(fā)生，改善肺功能，更利于病情轉(zhuǎn)歸。由于胸部物理治療是種應(yīng)激因素，足高頭低位體位引流會導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，俯臥位易導(dǎo)致意外拔管等不良事件發(fā)生，而氣道分級管理通過對患者進(jìn)行動態(tài)評估，將其分為A、B、C、D等級針對性進(jìn)行干預(yù)，隨等級降低而減少干預(yù)頻次，進(jìn)而有效降低物理治療所產(chǎn)生的副作用，減少對患者日常生活的干擾，使其呼吸肌得以休息，保證患者睡眠時間，有助于保證治療效果，利于病情轉(zhuǎn)歸，隨著患者肺功能好轉(zhuǎn)，其它病理生理指標(biāo)亦得到相應(yīng)改善。

綜上所述，AECOPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)用氣道分級管理，能有效縮短機(jī)械通氣時間、住ICU時間，減少VAP發(fā)生，改善肺功能，利于病情轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣。