不同麻醉方案在小兒舌系帶矯正術(shù)中的臨床應(yīng)用比較*

陳 昊， 徐 卉， 艾 玲

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030

舌系帶過短是嬰幼兒口腔的一種解剖學(xué)畸形，其特征是舌系帶異常粗短，舌活動(dòng)受限。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道嬰幼兒中的發(fā)病率在4.2%～10.7%[1]。舌系帶過短在新生兒期會(huì)導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)困難，兒童期可能會(huì)出現(xiàn)言語表達(dá)困難以及其他與舌活動(dòng)有關(guān)的生活質(zhì)量問題。為了改善舌系帶過短患兒的舌活動(dòng)度和功能，舌系帶矯正術(shù)是目前最有效的治療方法[2]。對(duì)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒實(shí)施舌系帶矯正術(shù)可以在局麻下完成[3]，超過6個(gè)月的嬰幼兒則需在全身麻醉下完成手術(shù)。舌系帶矯正術(shù)是短小手術(shù)，但因其手術(shù)操作在口內(nèi)的特殊性，所以對(duì)麻醉技術(shù)有極高的要求。目前，對(duì)于小兒舌系帶成形術(shù)的麻醉方法沒有統(tǒng)一的指南，安全性不確定，本研究通過比較3種不同的麻醉方案的效果，以期尋求一種既簡(jiǎn)單有效又安全的麻醉方案，為臨床工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇與分組

回顧性選取2017年6月～2019年12月在我院行舌系帶矯正術(shù)的患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患兒近2周無上呼吸道感染病史；③無先天性心臟；④無哮喘病史；⑤無藥物過敏史。

本研究共納入61例患兒，分為3組：七氟烷復(fù)合丙泊酚保留自主呼吸組(A組)21例，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼喉罩組(B組)20例，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼氣管插管組(C組)20例。

1.2 麻醉方法

所有患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前建立靜脈通道。

A組采用七氟烷復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉保留患兒自主呼吸?；純哼M(jìn)入手術(shù)間前預(yù)充七氟烷，患者入室后面罩吸入8%七氟烷(氧流量6 L/min)誘導(dǎo)，待患兒意識(shí)消失后繼續(xù)吸入3 min 8%七氟烷(氧流量5 L/min)，通過刺激喉痙攣切跡來判斷麻醉深度[4]。如患兒仍有體動(dòng)則繼續(xù)吸入8%七氟烷2 min，直至刺激喉痙攣切跡無體動(dòng)反應(yīng)方可開始手術(shù)。如手術(shù)中患兒有體動(dòng)則推注丙泊酚1 mg/kg，如患兒血氧飽和度低于90%則暫停手術(shù)并吸入氧氣和5%七氟烷(氧流量5 L/min)，直至血氧飽和度恢復(fù)到100%后繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)面罩輔助呼吸，待患兒意識(shí)恢復(fù)后送至蘇醒室觀察。

B組采用喉罩全身麻醉?；純哼M(jìn)入手術(shù)室前預(yù)充七氟烷，患兒入室后給予面罩吸入8%七氟烷(氧流量6 L/min)誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失后繼續(xù)吸入3 min 8%七氟烷(氧流量5 L/min)，同時(shí)緩慢給予1 μg/kg瑞芬太尼(1 min注射完畢)。患兒自主呼吸消失后置入喉罩，將喉罩固定在上唇正中，控制呼吸(潮氣量8 mL/kg，頻率18次/min)，同時(shí)吸入3%七氟烷，并泵入0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后停用七氟烷和瑞芬太尼，進(jìn)行口內(nèi)吸引，氧流量調(diào)至6 L/min。待患兒自主呼吸恢復(fù)后拔除喉罩，隨后送至蘇醒室觀察。

C組采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。患兒進(jìn)入手術(shù)室前預(yù)充七氟烷，患兒入室后面罩吸入8%七氟烷(氧流量6 L/min)誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失后繼續(xù)吸入3 min 8%七氟烷(氧流量5 L/min)，同時(shí)緩慢給予2 μg/kg瑞芬太尼(1 min注射完畢)?；純鹤灾骱粑Ш笾萌霘夤軐?dǎo)管，將導(dǎo)管固定在一側(cè)嘴角，控制呼吸(潮氣量8 mL/kg，頻率18次/min)，同時(shí)吸入3%七氟烷，并泵入0.1～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后停用七氟烷和瑞芬太尼，進(jìn)行口腔吸引，氧流量調(diào)至6 L/min。待患兒自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，隨后送至蘇醒室觀察。

3組患兒術(shù)后均于傷口處涂抹奧布卡因凝膠進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組患兒的手術(shù)和蘇醒時(shí)間，比較3組患兒手術(shù)中血氧飽和度低于90%和體動(dòng)的例數(shù)、最快心率以及下頜關(guān)節(jié)松弛度的情況，同時(shí)觀察3組患兒蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、喉痙攣的情況以及醫(yī)生操作滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組患兒一般資料及手術(shù)情況

3組患兒ASA分級(jí)為均為Ⅰ級(jí)，平均年齡、體重及術(shù)前心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。A組患兒平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組和C組，A組患兒平均蘇醒時(shí)間明顯短于B組和C組，B組平均蘇醒時(shí)間明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 各組患兒一般資料及手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of characteristics and operation data among three groups

2.2 各組患兒術(shù)中指標(biāo)比較

A組患兒術(shù)中11例出現(xiàn)SpO2<90%，僅5例患兒下頜關(guān)節(jié)松弛度良好，4例患兒出現(xiàn)了體動(dòng)，A組患兒術(shù)中平均最快心率明顯快于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；B、C兩組之間比較，術(shù)中各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 各組患兒術(shù)中指標(biāo)比較(例)Table 2 Comparison of indicators during operation among three groups(n)

2.3 各組患兒術(shù)后蘇醒期情況及醫(yī)生操作滿意度比較

3組患兒蘇醒期躁動(dòng)及惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。C組喉痙攣發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。B組和C組醫(yī)生操作滿意度明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但B組和C組之間比較，醫(yī)生操作滿意度無明顯差異(P>0.05)。見圖1。

與A組比較，*P<0.05 **P<0.01圖1 各組患兒蘇醒期情況及醫(yī)生操作滿意度比較Fig.1 Comparison of postoperative indicators in patients and doctors satisfaction among three groups

3 討論

現(xiàn)有指南對(duì)于舌系帶過短患兒舌系帶矯正術(shù)的手術(shù)適宜年齡無明確界定，針對(duì)6個(gè)月以上的嬰幼兒多采取全身麻醉的方式。由于舌系帶矯正術(shù)是短小手術(shù)，屬于日間手術(shù)，因此需選擇安全的麻醉藥物，制定合理的麻醉方案和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，以縮短患兒的蘇醒時(shí)間，降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究主要采用了3種麻醉藥物七氟烷、丙泊酚以及瑞芬太尼。七氟烷是一種具有芳香氣味的吸入性麻醉藥，對(duì)呼吸道無刺激作用，嬰幼兒易耐受，且由于其誘導(dǎo)迅速、蘇醒快等特點(diǎn)，尤其適用于小兒全身麻醉[5-6]。丙泊酚是一種強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜催眠靜脈麻醉藥，其具有起效快、時(shí)效短以及快速蘇醒的特點(diǎn)，但丙泊酚僅能發(fā)揮鎮(zhèn)靜而無鎮(zhèn)痛的作用，且對(duì)呼吸存在抑制作用，因此丙泊酚需聯(lián)合其他麻醉藥物使用[7]。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類藥物，通過改變給藥速率可使其效應(yīng)迅速增加或降低，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制效應(yīng)，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉可滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于靜吸復(fù)合麻醉的需求，也可作為“快通道”麻醉中理想的聯(lián)合麻醉方案[8]。

本研究按全身麻醉方案將患兒分為3組，保留自主呼吸組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于喉罩組和氣管插管組，而蘇醒時(shí)間則明顯短于其他兩組。保留自主呼吸的全身麻醉方案盡管縮短了麻醉所需時(shí)間，患兒蘇醒較快，但整個(gè)麻醉過程可控性較差。由于術(shù)中患兒呼吸可能受到抑制，無法維持血氧飽和度，因此需反復(fù)給氧導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。尤其是針對(duì)2～3歲左右的患兒，麻醉深度較難判斷，麻醉過深可能導(dǎo)致呼吸抑制，因此采用該麻醉方法的患兒平均血氧飽和度明顯低于喉罩組和氣管插管組；反之，麻醉過淺可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)體動(dòng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，保留自主呼吸組有4例患兒出現(xiàn)了體動(dòng)，而喉罩組和氣管插管組無患兒出現(xiàn)體動(dòng)，且由于麻醉深度不夠致使保留自主呼吸組的患兒顳下頜關(guān)節(jié)松弛度良好的比例僅23.8%(5/21)。由于需在口內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，操作過程中無法面罩給氧，因此導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間受限，當(dāng)患兒血氧飽和度低于90%后需要給氧，如果同時(shí)出現(xiàn)口腔內(nèi)出血，將進(jìn)一步增加麻醉和手術(shù)操作的困難，降低醫(yī)師操作滿意度。一旦出現(xiàn)口腔內(nèi)血管損傷導(dǎo)致的大出血，需緊急行氣管插管，避免反流誤吸的發(fā)生。喉罩組和氣管插管組患兒平均手術(shù)時(shí)間相比沒有明顯差別，這兩種麻醉方案患兒麻醉深度可控，并采用機(jī)械通氣輔助呼吸，患兒不易出現(xiàn)缺氧、產(chǎn)生體動(dòng)等情況，從而降低手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)所需時(shí)間。喉罩組和氣管插管組患兒術(shù)中平均最快心率明顯慢于保留自主呼吸組，提示喉罩組和氣管插管組麻醉方案術(shù)中鎮(zhèn)痛更為合理。

本研究中，氣管插管組患兒的平均蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于喉罩組。由于患兒對(duì)喉罩的耐受性更好，氣管插管相對(duì)于喉罩置入需要更深的麻醉深度，因此導(dǎo)致氣管插管組蘇醒時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。此外氣管插管組麻醉方案喉痙攣的發(fā)生率高于另外兩組。由于喉罩屬于聲門上的通氣裝置，相對(duì)于氣管插管對(duì)患兒刺激更小，可降低拔管時(shí)喉痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，與氣管插管相比，喉罩可明顯減少患兒圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥[9]。喉罩組和氣管插管組醫(yī)生的操作滿意度明顯高于保留自主呼吸組。氣管插管組氣管導(dǎo)管固定于嘴角一側(cè)，而喉罩固定于上唇正中，均對(duì)手術(shù)醫(yī)生操作的影響較小，但由于喉罩體積過大，采用此固定方式導(dǎo)致本研究中2例患兒出現(xiàn)喉罩對(duì)位不良漏氣的情況，需通過提高氧流量改善漏氣的問題，若漏氣情況仍無法改善，則需改為氣管插管。值得注意的是，喉罩組剔除了1例在誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)胸壁強(qiáng)直的患兒，給予肌松藥后癥狀緩解。胸壁強(qiáng)直為瑞芬太尼的副作用之一，需要避免大劑量快速注射，此外瑞芬太尼注射后鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間較短，因此3組患兒術(shù)后均于傷口處都涂抹了奧布卡因凝膠作為術(shù)后鎮(zhèn)痛。

由于舌系帶矯正術(shù)屬于日間手術(shù)，患兒當(dāng)天可出院，本研究尚未觀察患兒術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，也未評(píng)估3組患兒手術(shù)效果，不同麻醉方式對(duì)上述指標(biāo)的影響需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于小兒舌系帶矯正日間手術(shù)，使用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼并置入喉罩全身麻醉方案具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、效果確切及可行性高等特點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)生滿意度高，患兒耐受性好，有益于患兒的快速康復(fù)。