醫(yī)療機構行使緊急救治權之風險分析及建議

摘要：《民法典》第一千二百二十條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！边@是關于搶救生命垂?；颊呔o急情況下知情同意的特殊規(guī)定，立法初衷是平衡醫(yī)療機構救死扶傷的職業(yè)同患者知情同意權之間的矛盾沖突，然而在相關法律法規(guī)不完善、機構不健全、制度缺失等情況下，醫(yī)療機構在行使緊急救治權的過程中存在一定的風險。為此，建議：（一）完善配套法律法規(guī)及相關法律解釋;（二）建立健全相關機構，防范醫(yī)療風險;（三）建立醫(yī)療緊急救治保險制度。

關鍵詞：醫(yī)療機構;緊急救治權;風險

中圖分類號：R-05;D922.16文獻標識碼：A文章編號：2095-6916（2021）12-0039-03

一、緊急救治權的產生

我國尊重和保障人權，2004年憲法修正案將“國家尊重和保障人權”載入憲法，明確當患者生命安全受到威脅的情況下，無法取得患者或者其近親屬意見的，醫(yī)療機構可以行使緊急救治權以保障患者的生命健康權，這不僅符合醫(yī)療機構的職責和設立的初衷，也符合社會基本倫理道德?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф俣畻l規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！边@是關于搶救生命垂?；颊呔o急情況下知情同意的特殊規(guī)定，立法初衷是平衡醫(yī)療機構救死扶傷的職業(yè)同患者知情同意權之間的矛盾沖突;我國《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條也有相關規(guī)定，其目的殊途同歸，雖然越過了患者的知情同意權，但都是為了在緊急情況下保障患者的生命健康權，是對患者生命權的高度負責。因此賦予了醫(yī)療機構行使緊急救治權進行特殊干預的權利，進而避免類似“肖志軍”案①的發(fā)生。

二、我國醫(yī)療機構行使緊急救治權存在的風險

（一）行使緊急救治權前

1.醫(yī)療機構面臨的困惑

生命權是公民依法享有的生命不受非法侵害的權利，也是公民從事一切活動的基礎和前提。站在醫(yī)生的角度來看，其衡量的是患者生命權與“不能取得患者或者其近親屬意見的”即未履行告知義務的知情同意權，在這種情況下醫(yī)方會進行權衡，是選擇以挽救患者生命為重，及時地履行救治義務，還是保護自己不受訴累而完成所有應有審批等程序之后再進行搶救，但可能會耽誤搶救患者黃金時間。就醫(yī)生乃至醫(yī)療機構個體而言，或許后者更利于維護自身利益，但站在整個社會的角度來看，生命高于一切，前者雖然在一定程度上限制了患者的知情同意權，但其符合最基本的倫理道德，具有合法性、正當性。

程倩倩等關于對如何解決醫(yī)療機構面臨“兩難選擇”困惑的調查顯示，面對家屬不簽字，醫(yī)療機構實施救治行為而引起糾紛的問題時，選擇“不應當處罰”的比例為42.1%;選擇“應當處罰”的比例為20.9%，從中可以看出在醫(yī)療機構沒有得到患者或近親屬同意的情況下，對患者進行救治的行為得到了大多數人的認可[1]。同樣，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條也有相關規(guī)定：“對急?；颊撸t(yī)師應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置?！痹谶@種緊急情況下，對因搶救危急患者不能取得患者或其近親屬意見的情形，允許醫(yī)療機構行使緊急救治權，即經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施救治，此時不僅保障了患者利益的最大化，還體現(xiàn)了人道主義精神。

除此之外，為避免因緊急救治引起糾紛，筆者建議醫(yī)方在啟動該程序時，應當在病歷中對患者病情、無法取得患者或近親屬意見的具體情形、醫(yī)方審批程序、救治措施等予以明確記錄。

2.患方“知情不同意”對醫(yī)療機構的影響

救死扶傷是醫(yī)務人員應必須履行的法定職責和道德義務，但是隨著患者自主意識的逐漸增強，醫(yī)療機構在行使緊急救治權時不能忽略患方“是否同意接受治療”。當醫(yī)方面對“知情不同意”時，患者自身的健康利益與其自主選擇權發(fā)生沖突時，該做出怎樣的抉擇？此時醫(yī)療機構需要做出更加謹慎的判斷和處理，盡量做到既不違背自己的職業(yè)道德，又不違反法律規(guī)定。

需要注意的是，在某些特殊的情況下，“知情不同意”應受到適當的限制，《傳染病防治法》第十二條規(guī)定“中華人民共和國領域內的一切單位或個人，必須接受疾病預防控制機構、醫(yī)療機構有關傳染病的調查、隔離治療等預防、控制措施，如實提供有關情況”。可見在重大傳染病或疫情出現(xiàn)時，傳染病患者或疑似患者的自我決定權應當讓位于公共衛(wèi)生的安全。由此可見，任何權利都并非是絕對權利，權利的行使都具有一定的界限，當患者的權利與社會公共利益產生沖突時，醫(yī)療機構無需征得患者本人或者近親屬的同意，便可采取一定的強制治療措施，進行適當的限制。當然，這種“限制”并不是絕對的，仍然要尊重和保障患者的基本人權，不得違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，“限制”的手段和目的應成比例，進而避免產生更加消極的影響。

（二）行使緊急救治權后

1.患方拒絕支付產生經濟損失

保證患者生命權是醫(yī)療機構行使緊急救治權的根本目的。在緊急情況下，面對生命之重，如果醫(yī)療機構先行進行搶救，即使成功地挽救了患者的生命，患者近親屬或關系人也可能以自己不同意簽字為由而拒絕支付醫(yī)療費用，這種拒絕支付也并非是毫無根據的。根據相關法律規(guī)定，醫(yī)療服務合同屬于民事合同，該合同的成立必須以患者的承諾為前提，筆者認為此時醫(yī)方與其并未達成真實有效的合意，如果患方拒絕進行救治，則意味著這個雙方的醫(yī)療服務合同并不成立，從而醫(yī)方就無權要求患方支付由此醫(yī)療合同所產生的醫(yī)療費用。

在現(xiàn)實中這種情形屢見不鮮，即使患者被救治，其近親屬或關系人對此結果并不滿意。因為這個結果在很大程度上違背了他們的真實意愿，如因費用承擔問題、精神壓力、想采取保守治療、宗教信仰等原因，未打算對患者進行治療而醫(yī)方對其實施了《民法典》第一千二百二十條的特殊干預，違背其近親屬或關系人的真實意愿時，他們往往會選擇違約，使醫(yī)療機構在很大程度上會面臨一定的經濟損失。如果醫(yī)生在行使緊急救治權后，患者未被搶救成功甚至死亡時，無論其近親屬或關系人是否采取一種“放任”的態(tài)度，醫(yī)生都會遭到譴責，此時醫(yī)療機構不僅無法保障緊急救治的費用，受到經濟損失，還為其行使緊急救治權增加了較大的風險，這就促成了一個“惡性循環(huán)”：一些心懷叵測的患者近親屬或關系人會利用法律的漏洞，以“惡意拒簽”的方式來規(guī)避自己本應當繳納費用的合同義務[2]。在這種“惡性循環(huán)”的大背景下，即使醫(yī)療機構以“無因管理”的理由將患者近親屬或關系人告上法庭，并且醫(yī)方也極有可能贏得這場醫(yī)療費用的訴訟，但是醫(yī)療機構在這場訴訟上所耗費的成本（包括因協(xié)商、調解、談判、以及執(zhí)行程序等所產生的費用）無疑是相當大的。顯然從該角度來看，第一千二百二十條的規(guī)定缺少了合同成立的有效要件，它不是在雙方意思表達一致的前提下所實施的行為，此時醫(yī)療合同并不成立，醫(yī)療機構在特殊情形下實施救治的行為就會被認定為侵權，如此，大大增加了醫(yī)療機構出于”善意”而引發(fā)的風險。

這里還要明確一點，即醫(yī)療機構的社會屬性既體現(xiàn)在它的公益性上的一面，更重要是體現(xiàn)在其經營性上。因為醫(yī)療機構是一個經營單位，其生存必須要用盈利來維持，如果因“惡意拒簽”所耗費的額外的經營成本都由醫(yī)療機構來承擔的話，這也就大大增加了它生存的風險，從而醫(yī)生會為了規(guī)避因此產生的風險而盡量避免進行救治，進一步使得這種“惡性循環(huán)”得以延續(xù)。

2.對醫(yī)療機構行使的積極性產生不良影響

除前文所述的因患方的拒絕支付而影響醫(yī)療機構行使緊急救治權的積極性，還可能出現(xiàn)這種現(xiàn)象：由于醫(yī)療機構的做法和行為違背了患者或近親屬的意愿和初衷，有一部分患方會向醫(yī)方表達和發(fā)泄不滿情緒，使醫(yī)患關系變得愈加緊張，以致暴力傷醫(yī)事件時有發(fā)生……這嚴重擾亂了醫(yī)療機構正常的運營環(huán)境和其他患者的從醫(yī)環(huán)境，極大地打擊了醫(yī)療機構面對緊急情況時從醫(yī)的積極性。

除此之外，筆者認為在這種緊急情況下實施的救治，如果在醫(yī)方行使緊急救治權后，出現(xiàn)了醫(yī)生當時沒有預期到或者無法防范的結果，此時醫(yī)療機構應當免責，否則也將嚴重阻礙醫(yī)療機構在未來行使“緊急救治權”的積極性。法律應該明確此時實施的救治行為只要符合堅持患者利益最大化、生命價值至上、不違背社會公序良俗等這幾大基本原則，即使最后造成了不好的結果，仍然應當以患者的默示或推定的同意來阻卻其合法性[3]。

三、完善我國醫(yī)療機構行使緊急救治權的建議

（一）完善配套法律法規(guī)及相關法律解釋

以《民法典》為指導，逐步制定相關的配套法律法規(guī)，進一步細化第一千二百二十條的規(guī)定，來改變像《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條和《民法典》第一千二百二十條這樣一些只注重某個具體權利的保護的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象與氣象學著名的“蝴蝶效應”②極為類似，即重視因單個權利的保護所引發(fā)的系列連鎖反應，并盡可能地防止嚴重后果的發(fā)生?！昂彼鶐淼倪B鎖反應會使得對患者生命權保護的初衷有所減損，從而達不到預設的目的。

2021年1月1日《民法典》開始實施，但《民法典》第一千二百二十條規(guī)定與2010年7月1日起實施的《侵權責任法》第五十六條的規(guī)定一致，十多年之后法律仍未作任何修改，可見不僅在立法之初便有一定的瑕疵，同樣也反映了在現(xiàn)實情況下修改的困難性。所以，進一步完善和加強相關法律法規(guī)，來平衡僅注重單個權利保護和其引起的連鎖反應就顯得非常關鍵。同樣，隨著現(xiàn)代社會的迅速發(fā)展，法律不可避免地具有一定的滯后性，這就要求最高人民法院針對醫(yī)療機構可能面臨行使緊急救治權過程中存在的風險來做出合適的司法解釋，進而確保這些法律法規(guī)能夠更好地適用。

（二）建立健全相關機構，防范醫(yī)療風險

1.建立中立的醫(yī)療基金會

目前我國缺少一個中立的公益性質的醫(yī)療基金會，在事后給予醫(yī)療機構行使“緊急救治權”的合理補償，來平衡醫(yī)療機構因在緊急情況下救治患者所產生的醫(yī)療費用，因得不到患者本人或其近親屬支持時而面臨損失的風險。筆者建議可以在我國成立一個中立的醫(yī)療基金會來降低醫(yī)療機構因在特殊情況下先行采取救治措施而面臨事后費用承擔的風險。如果在緊急情況下，醫(yī)方在以“以人為本”對患者進行救治后，患方事后并不同意醫(yī)方的行為并且主張不對其單方救治行為承擔費用或者無力承擔費用時，可以通過政府財政撥款，充分發(fā)動企事業(yè)單位、社會團體以及個人自愿捐資的方式成立一個中立的醫(yī)療基金會[4]。由中立的醫(yī)療基金會來分擔醫(yī)療機構承擔費用的風險，這樣能使醫(yī)療機構在救治時避免其他外界因素的影響，更好地履行自己的職責，保障每一位公民的生命健康權。此外，對于患方惡意欠費的情形，政府等相關部門也應協(xié)助醫(yī)療機構，追討相應的費用以減少醫(yī)療機構緊急救治的后顧之憂。

2.在醫(yī)院成立一個“倫理委員會”

仿照國外立法，我國醫(yī)療機構可以建立一個倫理委員會，它的主要功能是：當患者處于不能表達自己的意志，又沒有近親屬在場的時候，倫理委員會可以召集人員對患者是否立即進行救治進行決定，如果經決定同意馬上進行救治，則醫(yī)生必須無條件馬上實施救治。同時，倫理委員會也要將病人的情況再在上述需要建立的醫(yī)療基金會中備案，以便日后出現(xiàn)爭議時能更好地解決費用的問題。當然該倫理委員會應該由具有經驗的醫(yī)生組成，原因很簡單，只有具有專業(yè)知識和經驗的醫(yī)生才能更好地評估在緊急情況下是否有必要馬上采取措施，而這項工作一般人是無法勝任的。

（三）建立醫(yī)療緊急救治保險制度

醫(yī)療機構不僅承擔著救死扶傷的神圣職責，同樣也擔負著重要的社會責任，也正因為特殊的社會性質而決定了其必然要承擔更多的義務與風險。根據風險經濟學原理，減少行為的活動量或轉移風險可以減少行為風險的發(fā)生。通常在很多情況下，為避免風險的發(fā)生，有些醫(yī)療機構會采取保守型的治療措施，這種減少自身風險行為的做法不僅會造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費、還有悖于救死扶傷的價值取向。

在當下，我國還未能普及全民免費醫(yī)療，如果將醫(yī)療費用全部交由醫(yī)療機構自行處理，會大大增加醫(yī)療機構的負擔及工作效率。為保證患者在緊急情況下能夠得到及時的救治，也為醫(yī)療機構在面對類似情況時能夠全力施救，有必要對接受緊急救治的患者個體采取強制承保的方式[5]。筆者建議是否可以考慮增設強制的醫(yī)療緊急救治保險制度。在緊急救治過程中，由于醫(yī)方對很多行為的后果難以預料，導致其具有較大的風險性和復雜性，而建立這種保險制度能夠有效地分散醫(yī)生的行醫(yī)風險，讓醫(yī)生敢于行醫(yī)，進而緩解醫(yī)患之間的對立情緒。

結語

綜上，醫(yī)療機構行使緊急救治權時仍然存在一定的風險，法律依舊沒有更好地解決患方“知情不同意”、患方拒絕支付產生經濟損失等現(xiàn)實問題，不論是在立法層面還是在權利保障層面都存在不同程度的困難。筆者認為，雖然法律賦予醫(yī)療機構行使緊急救治權是尊重生命的應有之義，但再完備的法律，也不可能解決所有中不同狀況下的現(xiàn)實問題，相信隨著社會的發(fā)展及法制建設的不斷完善，相關問題必將會得到妥善的解決。

注釋：

①“肖志軍”案：2007年，來北京打工的湖南衡陽男子肖志軍因拒絕在手術單上簽字，導致懷孕9個月的妻子及體內胎兒不治身亡。

②蝴蝶效應，指在一個動力系統(tǒng)中，初始條件下微小的變化能帶動整個系統(tǒng)的長期的巨大的連鎖反應。

參考文獻：

[1] 程倩倩，劉遠明，劉俊榮等.知情同意權與緊急救治權沖突的公眾認知及態(tài)度研究[J].醫(yī)學與哲學，2019（20）.

[2] 楊圣坤，姜寶超.走出“術前簽字”制度的困境——從肖志軍案切入[J].山東科技大學學報（社會科學版），2008（5）.

[3] 楊敏，梅文華.沖突與衡平——基于《侵權責任法》第56條的分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（2）.

[4] 黃孟蘇.我國侵權責任法下醫(yī)療機構緊急救治義務探析[J].醫(yī)學與社會，2013（5）.

[5] 姜賢飛，廖志林，朱方等.醫(yī)療機構“緊急救治權”存在的問題及思考[J].中國循證醫(yī)學雜志，2010（6）.

作者簡介：傅予（2001—），女，漢族，遼寧沈陽人，單位為長春理工大學法學院，研究方向為民商法。

（責任編輯：易衡）