膝關(guān)節(jié)彌漫性滑膜病變的MRI診斷及鑒別診斷

雷左

【摘要】目的：分析MRI對膝關(guān)節(jié)彌漫性滑膜病變診斷鑒別價值。方法：收集54例膝關(guān)節(jié)滑膜病變患者的MRI資料進行回顧性分析，總結(jié)不同病變類型的MRI表現(xiàn)和特點。結(jié)果：54例膝關(guān)節(jié)彌漫性滑膜病變患者中，類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）9例，滑膜軟骨瘤?。⊿C）12例，滑膜結(jié)核（STB）13例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）20例，不同病理類型增生滑膜均見不同程度的滑膜增生，PVNS與SC滑膜厚度較RA、STB顯著更高，差異顯著（P<0.05）;PVNS與SC滑膜厚度分級對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;RA與STB滑膜厚度亦無明顯差異（P>0.05）;STB骨侵蝕范圍高于PVNS、SC;RA骨侵蝕范圍顯著高于SC，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)彌漫性滑膜病變不同病理類型在MRI上均有不同程度滑膜增厚表現(xiàn)，但其增生滑膜信號特點和骨侵蝕有一定差異，有助于不同性質(zhì)病變的鑒別。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié);彌漫性滑膜病變;磁共振成像;鑒別診斷

膝關(guān)節(jié)滑膜病變是引發(fā)膝關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性功能障礙及疼痛的常見原因，其臨床表現(xiàn)無典型性，影像學表現(xiàn)亦無特異性，CT、X線檢查通常僅以軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松等為主要表現(xiàn)。MRI具有較高組織分辨率，可清晰顯示增生的滑膜，對于滑膜病變的診斷和鑒別有重要意義[2]。本研究旨在分析膝關(guān)節(jié)彌漫性滑膜病變的MRI表現(xiàn)，以期積累診斷經(jīng)驗，提高準確率。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月收治的經(jīng)病理明確診斷的54例膝關(guān)節(jié)滑膜病變患者作為研究對象，所有患者均于術(shù)前行常規(guī)MRI檢查。本組患者中，男31例，女23例，年齡27歲～63歲，平均年齡（48.13±7.11）歲。納入標準：①無膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史。②病理診斷為非樹枝狀脂肪瘤。排除標準：惡性腫瘤、膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均采用西門子3.0TMR掃描儀行常規(guī)MRI檢查?；颊呷∑脚P位，患膝保持伸直狀態(tài)，足先進。掃描序列：矢狀位SET1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI、軸位、冠狀位T2WI。掃描參數(shù)：T1WI，TR/TE460ms/12ms，層厚3.5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV16cm×16cm，矩陣288×288;T2WI，TR/TE4500ms/110ms，層厚3.5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV16cm×16cm，矩陣288×288。T2脂肪抑制：TR/TE6000ms/100ms，層厚3.5mm，層距0.5mm，F(xiàn)OV16cm×16cm，矩陣288×288。

由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師對MRI圖像進行閱片，分析滑膜病變的信號特點、強化方式、骨質(zhì)侵蝕等情況，取一致意見為最終診斷結(jié)果。

1.3 圖像評價標準

1.3.1 滑膜厚度分級：依據(jù)增生滑膜的最大厚度進行分級，≤3mm為1級，3～6mm為2級，7～9mm為3級，>9mm為4級。

1.3.2 骨侵蝕分級：根據(jù)骨侵蝕最長徑進行分級，無骨侵蝕為0級，骨侵蝕長徑≤5mm為1級，6～10mm為2級，>10mm為3級。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

54例膝關(guān)節(jié)彌漫性滑膜病變患者中，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）20例，滑膜結(jié)核（STB）13例，滑膜軟骨瘤?。⊿C）12例，類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）9例，見表1。

2.2 MRI所見

PVNS共檢出20例，均可見關(guān)節(jié)積液，主要集中于腘窩和髕上囊中，T1WI、T2WI均呈高信號，其中15例見片狀、結(jié)節(jié)狀增厚滑膜，脂肪抑制呈低信號，病變滑膜主要分布于腘窩內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊壁。STB13例，主要表現(xiàn)為滑膜增生肥厚，有粘連征，在T1WI呈中等或偏低均勻信號，T2WI呈高低混雜信號，有不規(guī)則條索、團塊影，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見少量積液，13例均有骨侵蝕表現(xiàn)，骨侵蝕在T1WI表現(xiàn)為均勻低信號，T2WI表現(xiàn)為混雜高中低信號，在脂肪序列可見蟲蝕表現(xiàn)。SC12例，10例冠狀位T1WI見關(guān)節(jié)囊塊呈高信號，高信號將其周圍低信號包裹，脂肪抑制T2WI表現(xiàn)為團狀的低信號。RA9例，均呈彌散性增生改變，7例T1WI、T2WI均呈中等信號，2例在T1WI呈中等信號，T2WI呈高信號。其中7例見軟骨破壞和骨侵蝕。

2.3 不同膝關(guān)節(jié)滑膜病變厚度對比

PVNS與SC滑膜厚度較RA、STB顯著更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;PVNS與SC滑膜厚度分級對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;RA與STB滑膜厚度亦無明顯差異（P>0.05），見表2。

與RA相比，*p<0.05，與STB相比，#p<0.05。

2.4 不同膝關(guān)節(jié)滑膜病變骨侵蝕程度

STB骨侵蝕范圍高于PVNS、SC;RA骨侵蝕范圍顯著高于SC，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

與STB相比，ap<0.05，與RA相比，bp<0.05。

3 討論

滑膜組織由疏松結(jié)締組織組成，是關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層結(jié)構(gòu)，被覆蓋于關(guān)節(jié)囊內(nèi)面，正?；そM織表面平滑閃光，薄而柔潤，可分泌關(guān)節(jié)滑液，參與關(guān)節(jié)軟骨代謝。正?；ねǔＴ贛RI上不顯示，但若檢出增生滑膜，則提示有潛在的滑膜病變。盡管MRI檢查相較于CT、X線等影像學檢查成像更優(yōu)，但由于滑膜病變患者臨床上多缺乏特異性的影像學表現(xiàn)，因此在病理類型鑒別上也具有一定難度，多數(shù)炎性增厚滑膜，在T1WI上多呈等信號或略低信號，而隨著滑膜增生時間延長，T2WI可呈略高或高信號，例如急性滑膜炎增生，其信號強度與關(guān)節(jié)積液類似，增強掃描1分鐘內(nèi)即可見明顯強化，而關(guān)節(jié)積液則無強化，當對比劑擴散至關(guān)節(jié)腔后，增生滑膜和關(guān)節(jié)積液的鑒別則存在很大困難，若為慢性增生性滑膜，則多呈低信號，且無明顯強化。

膝關(guān)節(jié)PVNS是一種相對少見的滑膜增生病變，根據(jù)滑膜受累形態(tài)可分為彌漫性和局限性，其MRI特點包括滑膜呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增生，可伴有軟骨下和皮質(zhì)下的骨侵蝕，因反復出血，可發(fā)生鐵血黃素沉積，各掃描序列上，鐵血黃素均主要表現(xiàn)為低信號。其次，PVNS可伴有軟骨及皮質(zhì)下骨侵蝕，股骨髁是最常見的受累部位之一。彌漫性的PVNS在與膝關(guān)節(jié)相通的間隙內(nèi)，增強掃描可見不同程度的強化。

STB為結(jié)核桿菌感染病經(jīng)血液散播至關(guān)節(jié)滑膜因其的病變，其MRI特點為骨質(zhì)侵蝕，軟骨破活、慢性滑膜增厚，關(guān)節(jié)周圍炎癥，其在脂肪抑制序列呈中低信號，此類信號或來源于結(jié)核肉芽腫及炎癥碎片。

SC為關(guān)節(jié)、滑囊、腱鞘組織化生為軟骨細胞而形成的透明軟骨體，具有自限性，常見于膝關(guān)節(jié)發(fā)病。本病主要分原發(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)型多見于30～50歲中老年人群。繼發(fā)型SC多繼發(fā)于創(chuàng)傷、退行性骨關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)病等，主要因關(guān)節(jié)內(nèi)透明軟骨受損而形成軟骨體。其MRI表現(xiàn)為滑膜分葉增生，不同程度骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)積液等。軟骨體骨化在各個序列呈低信號。透明的軟骨體在脂肪抑制序列上多呈高信號影內(nèi)點狀彌漫的略長信號，表現(xiàn)為“砂礫樣”外觀。

RA是常見的膝關(guān)節(jié)病變。其MRI表現(xiàn)以半月板破壞、骨髓水腫、骨質(zhì)侵蝕和關(guān)節(jié)面下囊變?yōu)橹?，若出現(xiàn)半月板破壞，半月板在MRI上可表現(xiàn)為信號增高。RA滑膜炎在MRI表現(xiàn)上缺乏特異性，其滑膜增厚信號強度同滑膜增生發(fā)生時間相關(guān)，RA的骨侵蝕多見邊緣型骨質(zhì)侵蝕，有時局部有滑膜血管翳增生，增強掃描血管翳可見明顯強化。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)彌漫性病變在MRI上均以不同程度滑膜增厚為主要表現(xiàn)，骨質(zhì)侵蝕、增厚滑膜的信號特點是鑒別不同類型病變的依據(jù)。