基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的國醫(yī)大師治療便秘用藥規(guī)律研究暨便通膠囊用藥分析

鄭植彬 肖飛 裴學軍 周禎祥

摘要 目的：探索國醫(yī)大師治療便秘的用藥規(guī)律。方法：收集國醫(yī)大師治療便秘病的處方，錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.50）”，通過該系統(tǒng)所集成的數(shù)據(jù)挖掘方法，分析處方中藥物的使用情況，總結(jié)性味歸經(jīng)、核心藥物、核心藥對、組方規(guī)律，明確國醫(yī)大師治療便秘病的用藥規(guī)律。結(jié)果：國醫(yī)大師治療便秘所用諸藥以性溫、平、寒，味甘、苦、辛，歸屬脾、胃經(jīng)者居多，所選30味高頻藥物中頻次位列前5的依次為當歸、枳實、火麻仁、白術(shù)、黨參，藥類以補虛藥為最多，其次是行氣藥、清熱藥，具有潤腸通便作用的藥物計15味，占50%;經(jīng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析獲得15對藥物組合，13條規(guī)則。結(jié)論：國醫(yī)大師治療便秘多抓住其糞便干硬的特點，主用潤藥，濡潤大腸，又兼顧脾胃，調(diào)暢氣機。對于久病頑秘，則或重用潤藥或適當瀉下或化瘀通便或從中論治，靈活多變。便通膠囊精血津共治，肝脾腎同調(diào)，深得國醫(yī)大師辨證精髓，用治精虧血虛腸燥、脾虛氣滯夾熱之便秘頗為合宜，老年人多精血陽氣虧虛，用便通膠囊防治恰到好處。

關(guān)鍵詞 國醫(yī)大師;便秘病;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘;便通膠囊

Abstract Objective：To explore the medication rule of Chinese medicine master in the treatment of headache. Methods：Chinese medicine masters′ prescription in the treatment of headaches were collected. “Traditional Chinese Medicine Auxiliary Platform System （V2.50）” were entered. Through the data mining method integrated in the system， the use of prescription drugs were analyzed， nature and flavor and channel tropism， core drugs， core drug pairs， and formulating rules were summarized， and the rules of traditional Chinese medicine masters for the treatment of constipation were classified. Results：The medicines used by national TCM masters to treat constipation were warm， calm， cold in nature， sweet， bitter， and pungent. Most of them belonged to the spleen and stomach meridian. The top 5 of the 30 high-frequency medicines selected were Radix Angelicae Sinensis， Fructus Aurantii Immaturus， and Fructus Cannabis， Rhizoma Atractylodis Macrocephalae， Radix Codonopsis. The most common drugs were tonic drugs， followed by qi promoting drugs and heat-clearing drugs. There were 15 drugs with a laxative effect， accounting for 50%; 15 drug combinations were obtained through the analysis of association rules， with 13 rules. Conclusion：In the treatment of headache， national Chinese medicine masters usually take Rhizoma Ligustici Chuanxiong as the core drug. The main moisturizing medicine is used to moisturize the large intestine. It also take care of the spleen and stomach， and regulate the qi. For those with chronic diseases and stubborn secrets， it is necessary to re-use moisturizing drugs， or appropriately purging or remove blood stasis and laxation， or treat them from it， which is flexible and changeable. Biantong Capsule treats the essence， blood and body fluid together. The liver， spleen and kidney are in harmony. It is the essence of national TCM masters. It is suitable for treating constipation caused by deficiency of essence， blood deficiency and intestinal dryness， spleen deficiency and stagnation of qi and heat. The elderly have more essence， blood， and deficiency of yang and qi. The prevention and treatment with Biantong Capsules is right and good.

Keywords National traditional Chinese medicine masters; Constipation disease; Medication rule; Data mining; Biantong capsule

中圖分類號：R242;R249文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.015

便秘是以排便困難，3 d以上不排便，大便質(zhì)硬，或怒掙難下等為特征的脾系病[《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》（GB/T 1.1-2009）]。其危害較多，會導致腹脹、口氣、食欲下降、痔瘡、記憶力下降、痤瘡、痛經(jīng)等疾病的發(fā)生，增加罹患膽結(jié)石、高血壓、腸癌、乳腺癌等疾病的風險，于素有心腦血管疾病的患者更是埋下了一顆致命的“定時炸彈”[1-3]。對此，患者習慣使用瀉藥以圖一時之快，然瀉藥多短暫取效旋即復發(fā)，長期使用又會加重“腸燥”，使便秘更加頑固。所以，如何正確地、有效地選擇藥物治療便秘，顯得尤為關(guān)鍵。

國醫(yī)大師代表當代中醫(yī)界最高的水平，他們對便秘的認識最為透徹。便通膠囊（國藥準字Z19990071）是健民藥業(yè)集團生產(chǎn)的用于治療便秘的中成藥，臨床用治慢性便秘療效頗佳且不易反復[4]?，F(xiàn)通過總結(jié)國醫(yī)大師治療便秘的用藥規(guī)律，對照便通膠囊的藥物組成，以期更好地掌握便通膠囊的適應(yīng)證，使之更好地服務(wù)于臨床。

1 資料與方法

1.1 處方來源 本研究所選資料來源于國醫(yī)大師公開出版、公開發(fā)表的醫(yī)案醫(yī)話。

1.2 納入標準 1）對象：成年人;2）劑型：湯劑;3）劑量：處方劑量明確，且為1 d內(nèi)服劑量;4）范圍：首診處方。

1.3 排除標準 1）排除中藥方藥和其他治療手段同時應(yīng)用的處方，如配合使用中成藥、西藥或手術(shù)等;2）排除在不同發(fā)表刊物重復出現(xiàn)的相同醫(yī)案。

1.4 分析軟件

采用由中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供的“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.50）”軟件。該軟件擁有本研究所需的頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)挖掘功能，適合本研究。

1.5 處方的錄入與核對

選取符合本研究標準的醫(yī)案，并對數(shù)據(jù)進行清洗。數(shù)據(jù)清洗包括1）規(guī)范中藥名稱：參考《中華人民共和國藥典》2020年版;2）統(tǒng)一中醫(yī)病名：參考行業(yè)標準《中醫(yī)病癥分類與代碼》（修訂版）;3）統(tǒng)一劑量單位：藥物劑量單位統(tǒng)一為“g”。經(jīng)數(shù)據(jù)清洗后，處方錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.50）”中，建立國醫(yī)大師治療便秘病經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫。為確保該數(shù)據(jù)的可靠性與準確性，由雙人負責數(shù)據(jù)的錄入及審核。

1.6 數(shù)據(jù)分析

利用“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.50）”軟件中的“統(tǒng)計報表”及“數(shù)據(jù)分析”功能，對國醫(yī)大師治療便秘病的基本用藥情況及組方規(guī)律等進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

國醫(yī)大師治療便秘病經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫共錄入處方79條，藥物187味。

2.1 藥物性味統(tǒng)計

頭痛病所用187味藥物的四氣分布以溫性居多，頻次達353次，占40.76%，其次為平性（233次，占26，91%）、寒性（231次，占26.67%）;五味分布以甘、苦、辛居多，頻次分別達516次、492次、333次。見圖1。

2.2 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計

歸經(jīng)分布以脾經(jīng)（477次）、胃經(jīng)（407次）為多，其次為肝經(jīng)（344次）、肺經(jīng)（326次）、大腸經(jīng)（267次）。見圖2。

2.3 常用藥物頻次統(tǒng)計

在187味藥中，用藥共達905頻次，頻次排列前5的藥物依次為，當歸、枳實、火麻仁、白術(shù)、黨參。頻次居前30位的藥物見表1。

2.4 常用藥物分類

按照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第十版）《中藥學》（周禎祥、唐德才主編）目錄對中藥進行分類。便秘病涉及12大類常用藥物，其中補虛藥所占的頻次最高，達197次（21.77%），其次是行氣藥（54次，5.97%）、清熱藥（43次，4.75%）。其中具有潤腸通便作用的藥物有：當歸、火麻仁、郁李仁、生地黃、白芍、麥冬、何首烏、桃仁、苦杏仁、瓜蔞、決明子、肉蓯蓉、萊菔子、黑芝麻、玄參，計15味，占常用藥物的50%。見表2。

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律展示

關(guān)聯(lián)規(guī)則算法有支持度和置信度2個重要屬性。支持度表示2種或者多種中藥在所有處方中同時出現(xiàn)的比例;置信度表示中藥X出現(xiàn)時，中藥Y同時出現(xiàn)的概率。設(shè)置支持度個數(shù)≥10個，獲得藥物組合。結(jié)果顯示，在支持度個數(shù)≥10個的條件下，獲得15對藥物組合，此即為本研究中治療便秘病的常用藥對。見表3。

分析藥物組合的用藥規(guī)則，當支持度≥10個，置信度≥0.5時，共產(chǎn)生13條規(guī)則。見表4。

進行關(guān)聯(lián)規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)展示，可直觀地看到在支持度≥10個，藥物的關(guān)聯(lián)情況。見圖3。

3 分析與討論

國醫(yī)大師治療便秘，注重辨證論治，不拘一格，常多法共施，數(shù)方同用，諸藥并進，屢建奇功，現(xiàn)將其診療特點分述如下。

3.1 主用潤藥，濡潤大腸

本研究發(fā)現(xiàn)，國醫(yī)大師治療便秘緊扣其大便干燥的特點，用藥以潤腸通便藥居多。有學者統(tǒng)計國醫(yī)大師周仲瑛教授治療便秘的證型分布，發(fā)現(xiàn)以津虧腸燥型出現(xiàn)概率最高，與此不謀而合[5]。國醫(yī)大師所用潤藥主要有以下四類特點：1）種仁類，種仁類藥多富含油脂、味甘質(zhì)潤，能潤燥滑腸，適用于各類便秘，如火麻仁、郁李仁、桃仁、苦杏仁、瓜蔞（含瓜蔞子）、決明子、萊菔子等;2）滋補腎陰腎精類，腎主五液，開竅于二陰（《類證制裁》），腎實則津液足而大便潤;腎虛則津液竭而大便秘（《證治匯補》），諸師常選肉蓯蓉、何首烏等滋陰補腎，令津液化生有源，燥解便下;3）養(yǎng)陰類，養(yǎng)陰類藥如生地黃、玄參、麥冬等能養(yǎng)陰增液，又能清熱，適用于治療腸燥津虧，無水舟停而結(jié)糞不下;4）養(yǎng)血類，因“津血同源”，養(yǎng)血藥如當歸、白芍等有助于津液的化生，又可涵養(yǎng)肝氣，以助肝氣疏泄，肝氣的正常疏泄有助于腸腑之氣通暢。

3.2 調(diào)理脾胃，調(diào)暢氣機

便秘的基本病機屬大腸傳導失常，和脾、胃、肺、肝、腎的關(guān)系亦頗為密切。國醫(yī)大師治療便秘主用潤腸藥的同時，亦非常注重臟腑氣化功能的正常。周學文教授認為本病的治療當“以調(diào)理脾胃為中心，以調(diào)暢氣機貫穿始終”[6]。脾胃地處中焦，為一身氣機之樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾升則水津得以敷布而大腸自濡，胃降則腑氣得以通暢而糟粕自排。此外，肺主治節(jié)，通調(diào)水道，又與大腸相表里;肝主疏泄，調(diào)暢氣機，又與大腸相別通;腎陽為全身陽氣之本，主溫煦和推動作用，大腸的傳導功能有賴于腎氣化作用;肺、肝、腎的氣機失常亦會導致腑失通利。國醫(yī)大師常用健脾補氣藥有白術(shù)、黨參、黃芪、甘草，藥對有黨參-白術(shù);常用通行胃腸氣機藥有枳實、厚樸、陳皮、砂仁、檳榔、萊菔子，藥對有枳實-厚樸;常用宣降肺氣藥有瓜蔞、苦杏仁;常用疏肝藥有柴胡、香附;常用溫腎陽藥有肉蓯蓉。

3.3 久病頑秘

對于便秘日久或頑固性便秘，國醫(yī)大師又有其獨特心法。1）重用潤藥：大劑量使用通便藥，如張志遠教授喜重用瓜蔞潤腸，常用30～90 g[7];顏正華教授則青睞白術(shù)通便，最高可達60 g[8];郭子光教授則多用肉蓯蓉至40 g治各種虛秘[9]。2）適當瀉下：國醫(yī)大師普遍主張瀉下藥如大黃、芒硝、番瀉葉等當慎用、避免長期使用，但又不拘泥此說。如便秘日久，濕熱證明顯者，或瀉下輕劑難以取效，而患者又無虛象時，顏正華教授會適時加入大黃，從小量（3～6 g）開始，不效再增，以大便通而不溏為度[10]。3）化瘀通便：“百藥不效，逐瘀一法，對于久病之人又經(jīng)他醫(yī)屢治不效者?！睆埨诮淌诹曈醚痧鰷杵錃庋酝ū鉡11];周仲瑛教授則善用蜣螂治療慢性頑固性便秘，借其蟲藥攻竄之性，發(fā)揮推陳破瘀通便之功[12];熊繼柏教授對于有較嚴重外傷史或手術(shù)史患者及不完全性腸梗阻患者證見便秘胸腹脹痛拒按、痛有定處，從瘀血便秘論治，用吳鞠通桃仁承氣湯[13]。4）從中論治：王綿之教授[14]云“久病不效從中治”。長期依賴瀉藥或灌腸通便的患者，病延日久，脾胃多虛，朱良春教授常用理中湯或四君子湯加味治療，寒閉較甚者再合用半硫丸[15]。若患者大便黏滯不爽，里急后重，而非糞便干結(jié)，李玉奇教授認為此種便秘病屬脾虛濕困，氣化失司，治當健脾化濕，行氣化滯，通里攻下，單純潤腸通便則無效[16]。

3.4 便通膠囊

便通膠囊由當歸、白術(shù)、枳實、肉蓯蓉、桑椹、蘆薈組成，其中當歸辛香甘潤“最能滑腸”（《醫(yī)學衷中參西錄》），凡“大便燥結(jié)，非君之以當歸，則硬糞不能下”（《藥性通考》），是國醫(yī)大師治療便秘用藥頻次最高的藥物。白術(shù)甘溫健脾升清，“乃扶植脾胃，消食除痞之要藥”（《本草匯言》），國醫(yī)大師李今庸教授贊其能“一以合中，復其轉(zhuǎn)輸津液的正常功能;一以培土，固其后天精血化生的源泉”[4];枳實辛行苦降，“有流通破結(jié)之功，倒壁推墻之用，凡有積滯壅塞、痰結(jié)瘕痞，必須用之”（《本草新編》）。枳實伍白術(shù)，健脾導滯，能加強清升濁降之用，便通膠囊選此二藥符合國醫(yī)大師治療便秘調(diào)理脾胃、調(diào)暢氣機的思路。桑椹能“滋肝腎，充血液”（《隨息居飲食譜》），“久服黑發(fā)明目”（《滇南本草》），“潤而下行”（《本草經(jīng)疏》）通大便，為李玉奇教授首選的潤腸通便藥之一[17]。肉蓯蓉甘溫質(zhì)潤，能補腎陽，益精血，起陽痿，暖腰膝，“滋木清風，養(yǎng)血潤燥，善滑大腸，而下結(jié)糞，其性從容不迫，未至滋濕礙脾，非諸潤藥可比”（《玉楸藥解》），乃李輔仁、郭子光、王烈等教授常用之藥[9，18-19]。蘆薈苦寒入肝，專主瀉肝滌熱，“凡屬肝臟為病有熱者，用之必無疑”（《本草求真》），又“主濡陽明燥化”（《本草乘雅半偈》），能瀉熱通便，徐經(jīng)世教授盛贊其為“肝郁化熱型便秘不易之佳品”[20]。

本品以當歸、肉蓯蓉、桑椹補益肝腎精血潤腸，枳實、白術(shù)健脾行氣導滯，蘆薈清肝解郁通便，蘆薈“味極苦，氣極寒”（《本草匯言》）得諸溫潤藥而無苦寒傷陰損陽之弊;諸潤藥得枳實、白術(shù)而免滋膩礙胃之嫌，諸藥合用剛?cè)嵯酀疅嵬{(diào)，肝脾腎同治，適用于精虧血虛腸燥，脾虛氣滯夾熱之便秘，證見大便秘結(jié)或排便乏力、腹脹納差、神疲氣短、面色萎黃、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、心煩易怒等?/p>

李輔仁教授指出：老年人年齡日增，天癸漸衰，精血虧虛，加之熱病傷陰或久病體虛，耗傷陰液易出現(xiàn)便秘[18]。王綿之教授強調(diào)老年人便秘主因腎的陰精和陽氣虧耗，而使大腸失于陽氣的溫煦推動和陰津的濡養(yǎng)[21]。便通膠囊精血陰陽同補，用于老年性便秘的防治亦非常合適。

綜上所述，國醫(yī)大師治療便秘多抓住其糞便干硬的特點，主用潤藥，濡潤大腸，又兼顧脾胃，調(diào)暢氣機。對于久病頑秘，則或重用潤藥或適當瀉下或化瘀通便或從中論治，靈活多變。便通膠囊精血津共治，肝脾腎同調(diào)，深得國醫(yī)大師辨證精髓，用治精虧血虛腸燥、脾虛氣滯夾熱之便秘頗為合宜，老年人多精血陽氣虧虛，用便通膠囊防治恰到好處。

本研究運用數(shù)據(jù)挖掘方法對國醫(yī)大師們治療便秘病的用藥規(guī)律進行分析，統(tǒng)計出了性味歸經(jīng)、高頻次藥物、常用藥對、核心組合。相較傳統(tǒng)醫(yī)案整理，此種方法更為方便、直觀，更能呈現(xiàn)隱藏于醫(yī)案中的用藥規(guī)律，這為國醫(yī)大師學術(shù)經(jīng)驗的傳承帶來了有益的參考，也為便秘病的防治提供了一定的思路。

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（2021-04-03收稿 責任編輯：徐穎）