加速康復(fù)外科護(hù)理對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者手術(shù)結(jié)局、術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的影響

趙婷華

聊城市第三人民醫(yī)院 252000

胃癌是一種在我國惡性腫瘤發(fā)病率中居于首位的消化道惡性腫瘤，且發(fā)病年齡越來越年輕化，該病好發(fā)在胃小彎、胃竇部、胃大彎等部位〔1〕。其早期時癥狀不明顯，大部分患者僅因感到腹部不適、脹氣等原因從而易忽略，因此早期診斷檢查尤為重要〔2〕。臨床主要治療方法為腹腔鏡胃癌根治術(shù)，其為一種擁有自身獨(dú)特優(yōu)勢的微創(chuàng)手術(shù)，因恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等，被臨床的逐漸認(rèn)可和患者的廣泛接受，并治療效果良好〔3〕。但此手術(shù)仍會給患者造成一定創(chuàng)傷，患者術(shù)后還需住院進(jìn)行康復(fù)治療，對患者的生活質(zhì)量仍產(chǎn)生一定影響〔4〕。有研究表明，在圍術(shù)期間為患展開科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，可明顯改善患者術(shù)后康復(fù)效果，有助于患者盡早康復(fù)出院。隨著醫(yī)療水平的提升，患者對護(hù)理工作的需求明顯提升，而常規(guī)護(hù)理工作往往把疾病放于中心，對患者的心理狀態(tài)及恢復(fù)速度極少重視，因此臨床護(hù)理效果欠佳〔5〕。加速康復(fù)外科護(hù)理在1977年由丹麥外科醫(yī)師提出，其主要內(nèi)容為緩解手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，通過術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)中保溫及鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期拔管和早期進(jìn)食等干預(yù)措施，來減輕患者心理情緒、縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥，并針對患者情況與臨床實踐不斷優(yōu)化護(hù)理方案，以促進(jìn)患者快速康復(fù)〔6〕?；诖耍敬窝芯繉⒖焖倏祻?fù)外科護(hù)理對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者手術(shù)結(jié)局、術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取聊城市第三人民醫(yī)院2018年3月至2019年4月80例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無外科手術(shù)史；②無交流障礙患者；③經(jīng)確診為胃癌患者；④配合治療并簽署手術(shù)同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他精神障礙者；②存在感染性疾病者；③心肺功能嚴(yán)重障礙者；④酒精依賴者；⑤術(shù)前接受過化療者。根據(jù)抽簽法將其等分為常規(guī)組和干預(yù)組各40例，常規(guī)組患者40例，年齡26～69歲，平均(42.58±13.12)歲；男23例，女17例；疾病類型：早期胃癌26例，進(jìn)展期胃癌14例；身高155～175 cm；體重40～81 kg；干預(yù)組患者40例，年齡28～70歲，平均(41.87±12.56)歲；男24例，女16例；疾病類型：早期胃癌24例，進(jìn)展期胃癌16例；身高150～177 cm；體重39～75 kg。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，向患者講解疾病相關(guān)知識，如發(fā)病原因、不良反應(yīng)、手術(shù)的必要性及手術(shù)效果等，使患者對疾病有一定的正確認(rèn)知和對抗疾病的信心；其次指導(dǎo)其在術(shù)前12 h禁食、6 h禁水；術(shù)前一晚進(jìn)行口服瀉劑或機(jī)械灌腸處理。②在患者術(shù)后24～48 h后指導(dǎo)家屬協(xié)助其下床適量活動；在靜脈注射4～7 d至肛門首次排氣后，給予患者飲食干預(yù)，順序為水-流食-半流食-正常食物；囑咐患者多注意休息，以促進(jìn)更好的康復(fù)。干預(yù)組對患者實施加速康復(fù)外科護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立加速康復(fù)外科護(hù)理小組 成立由?？浦髦吾t(yī)師1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名的加速康復(fù)外科小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的疾病治療經(jīng)驗與臨床護(hù)理經(jīng)驗，且都統(tǒng)一經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)，能熟練地掌握加速康復(fù)理念的具體措施和內(nèi)容。

1.2.2加速康復(fù)外科護(hù)理 提前制定護(hù)理計劃，明確護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者的病情發(fā)展與個人情況為其制定個性化的護(hù)理方案，并找去可能存在風(fēng)險因素進(jìn)行提前預(yù)防措施。此護(hù)理將對患者圍術(shù)期進(jìn)行全方面的護(hù)理，包括術(shù)前心理護(hù)理及健康教育、不做腸道準(zhǔn)備、不置胃腸減壓管；術(shù)中注意保溫、改進(jìn)了麻醉方式、控制液體輸入量；術(shù)后早期拔管、進(jìn)食及功能鍛煉等，及時處理并發(fā)癥發(fā)生，并嚴(yán)格觀察病情發(fā)展，具體如下：(1)術(shù)前：①健康教育：以ppt形式對患者進(jìn)行健康宣教，提高患對疾病的認(rèn)知，包括對注意事項、手術(shù)流程與治療效果等，使患者明白此手術(shù)的必要性與優(yōu)越性。通過講解過往臨床成功案例，讓其意識到術(shù)后早期活動的重要性，并針對早期活動欠缺認(rèn)知或抵觸的患者根據(jù)其需求進(jìn)行重點宣教。使其明白加速康復(fù)外科的核心理念與具體措施，提高其認(rèn)知度與配合度。②心理護(hù)理：患者在術(shù)前對疾病的認(rèn)知不足與對手術(shù)結(jié)果的不確定等因素，從而易出現(xiàn)緊張不安、焦慮抑郁的不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)及時與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估，并進(jìn)行針對性的疏導(dǎo)進(jìn)而減輕心理應(yīng)激反應(yīng)。必要時可邀請術(shù)后康復(fù)良好的患者來給其分享經(jīng)驗，來增強(qiáng)患者對手術(shù)的耐受性，囑咐患者家屬多給予支持與陪伴，通過肢體動作、積極性語言給予患者鼓勵，提高其積極配合治療的信心。③術(shù)前準(zhǔn)備：加速康復(fù)外科護(hù)理強(qiáng)調(diào)盡量縮短術(shù)前的禁飲禁食時間，在患者術(shù)前2 h禁水，囑咐患者6 h禁食固體食物，減少其術(shù)后饑餓、口渴、焦慮等不良反應(yīng)；并在患者術(shù)前3 h 給予口服5%葡萄糖鹽水，術(shù)前25 min為其靜脈注射預(yù)防性抗生素藥物；且不需對患者進(jìn)行灌腸和口服瀉劑，以減輕患者不適感；對手術(shù)所需器械及物品進(jìn)行消毒檢查，使所有設(shè)備及器械均處于備用狀態(tài)，清點后將其放置規(guī)范位置，連接好各種治療儀器，設(shè)置好相關(guān)參數(shù)，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。(2)術(shù)中：①首先輔助麻醉師對患者進(jìn)行全身麻醉，為其建立靜脈通道；指導(dǎo)患者保持八字分腿位、夾角<60°的手術(shù)體位，術(shù)中需調(diào)節(jié)手術(shù)床的高低，使患者保持頭高足低的角度；②在復(fù)溫時可能發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致增加心血管負(fù)擔(dān)、凝血機(jī)制遭到破壞等后果，故術(shù)中應(yīng)將輸液量嚴(yán)格控制在2 000 ml以內(nèi)，以防患者在術(shù)中出現(xiàn)心臟并發(fā)癥、出血量增加和感染的危險性；③手術(shù)全程通過保溫毯為患者體溫維護(hù)、并合理控制輸液溫度，將手術(shù)室的溫度調(diào)節(jié)為24～28℃，濕度為55%～65%范圍內(nèi)，沖洗患者的腹腔盡量選用溫水，避免患者發(fā)生體溫過低的現(xiàn)象；④手術(shù)醫(yī)生需注意精細(xì)化的操作時，防止過度鉗夾或過度牽拉，對損傷盡量控制在較小范圍，減少術(shù)中出血量，在重建消化道時也應(yīng)盡可能使切口偏小，并做好對患者的術(shù)中止痛措施，進(jìn)而降低患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；同時護(hù)理人員在配合醫(yī)師操作的基礎(chǔ)上，密切觀察患者的表情與各項生命體征的變化情況，在術(shù)中如需給患者放置常規(guī)肝下引流管，在術(shù)后引流量應(yīng)<100 ml，且復(fù)查時明確腹腔內(nèi)無異常后24 h內(nèi)應(yīng)及時拔除，手術(shù)過程中通過握手、微笑、撫觸等給予患者鼓勵。(3)術(shù)后：①疼痛護(hù)理：在患者術(shù)后進(jìn)行切口鎮(zhèn)痛處理，不僅可以減小患者應(yīng)激反應(yīng)，且可以使患者的身體功能得到良好鍛煉，有利于其早期下床活動的開展，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)效果，可給予患者口服鎮(zhèn)痛藥物或靜脈自控鎮(zhèn)痛泵等鎮(zhèn)痛措施，并向患者及家屬介紹自控鎮(zhèn)痛泵的正確使用方法，使其看準(zhǔn)最佳時期使用，以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。做好患者疼痛程度的評估工作，通過播放音樂、患者面部表情、語言描述暗示法和分散注意力等方式來緩解患者疼痛感。待患者血壓持續(xù)平穩(wěn)后，使其保持側(cè)躺體位，可減少其切后的拉張，達(dá)到緩解疼痛的效果，此體位還可利于患者引流和呼吸，促進(jìn)患者胃腸道中積液與積氣清除，避免術(shù)后腹脹所產(chǎn)生的影響。②飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情發(fā)展為其進(jìn)行針對性的飲食干預(yù)，以富含維生素、高蛋白、易消化為主。術(shù)后在患者清醒后8 h后可給予飲用少量溫水，12～24 h給其注射或口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，再逐漸過渡為流食及半流食并漸漸加量，注意要循序漸進(jìn)，不可著急，如在術(shù)后12 h給予患者進(jìn)食1/4的清流質(zhì)食物，術(shù)后2 d可進(jìn)行2/3的清流質(zhì)食物，3 d可給予進(jìn)食100 ml左右的半流質(zhì)食物，隨后根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸加量并慢慢過渡為普食，可指導(dǎo)患者通過咀嚼口香糖以促進(jìn)胃腸道蠕動，從而縮短術(shù)后腸胃的麻痹時間。③早期鍛煉護(hù)理：由于患者手術(shù)切口較小，給患者帶來的疼痛感較為輕微，因此，盡早安排患者早期下床活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。在患者麻醉清醒后18 h，血壓平穩(wěn)后協(xié)助其保持低半坐臥位，幫助患者翻身為其拍背，2 h可體位變換一次，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽等呼吸鍛煉運(yùn)動；并在術(shù)后36 h攙扶患者下床站立及床邊行走，15～25 min/次，2次/d，在術(shù)后48 h可于走廊進(jìn)行短距離行走鍛煉，開始每次10 min，2次/d，隨后可逐漸增加次數(shù)、延長活動時間。但需嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)，若有腹瀉、腹痛等不適，應(yīng)及時減慢或者停止，整個活動流程以患者在不感覺疲憊的前提下進(jìn)行有效的肢體活動，促進(jìn)體力和胃腸蠕動功能的恢復(fù)，且利于增強(qiáng)患者體質(zhì)，對術(shù)后腸道粘連等并發(fā)癥可有效地預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)結(jié)局：采用該院自制的手術(shù)結(jié)局評估表對患者的手術(shù)結(jié)局進(jìn)行評估，改表內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等四個維度。每個維度的數(shù)值越低，則表示手術(shù)結(jié)局越好。②術(shù)后康復(fù)：選用該院自制的術(shù)后康復(fù)評定表對患者的術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行評估，該表包括肛門首次排氣時間、首次排便時間、手術(shù)切口愈合、腸功能恢復(fù)等四個維度，每個維度數(shù)值越低，則表明術(shù)后康復(fù)效果越好。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評定量表〔7〕對患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評估，該量表包括心理功能、軀體功能、社會功能、疼痛、生理功能等五個維度，每個維度滿分為100分，結(jié)果分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后手術(shù)結(jié)局比較

干預(yù)后，干預(yù)組的手術(shù)結(jié)局顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后手術(shù)結(jié)局比較

續(xù)表1 兩組患者干預(yù)前后手術(shù)結(jié)局比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后康復(fù)情況比較

干預(yù)后，干預(yù)組的康復(fù)情況顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后康復(fù)情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，干預(yù)組的生活質(zhì)量顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

有研究表明，胃癌的發(fā)病率一直在逐漸遞增，其發(fā)病原因尚不明確，生活壓力的增大、作息時間不規(guī)律、飲食習(xí)慣不良等都將是患病的可能因素〔8〕。胃癌根治術(shù)是目前有效且常用的治療胃癌首選方法，近年來，由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的推出，加之其擁有良好的治療效果和手術(shù)優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床〔9〕。腹腔鏡胃癌根治術(shù)可彌補(bǔ)傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、出血多、恢復(fù)慢的所有不足，能明顯減少患者的痛苦程度，改善患者手術(shù)結(jié)局〔10〕。因此，隨之腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，患者的手術(shù)需求也隨之提升，對圍術(shù)期間的護(hù)理工作的期待和需求也明顯提高，目前對于腹腔鏡根治術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理還未形成統(tǒng)一共識，而臨床一般還是給予患者傳統(tǒng)的護(hù)理措施，如術(shù)前給患者做好腸道準(zhǔn)備、術(shù)中觀察患者病情及術(shù)后盡量減輕患者應(yīng)激反應(yīng)等，其是以疾病作為護(hù)理的重點，對患者的恢復(fù)速度與心理狀態(tài)極度缺少重視，故患者康復(fù)過程較長，臨床應(yīng)用效果欠佳〔11〕。

臨床實踐表明，病人術(shù)后早期進(jìn)行下床活動能刺激腸蠕動、避免腸粘連、減少肺部并發(fā)癥、預(yù)防下肢靜脈血栓和促進(jìn)血液循環(huán)等諸多優(yōu)點〔12〕。加速康復(fù)外科是圍術(shù)期處理的一種全新理念，核心理念是緩解患者的圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有效預(yù)防術(shù)后各種不良反應(yīng)的發(fā)生，從而加快手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)〔13〕。與傳統(tǒng)護(hù)理理念不同，其強(qiáng)調(diào)鼓勵病人術(shù)后早期下床活動、對患者術(shù)前實施針對性的心理護(hù)理，術(shù)中改善麻醉方式、鎮(zhèn)痛、保溫等措施，術(shù)后從而改善患者心理情緒、縮短住院時間、促進(jìn)患者快速康復(fù)，進(jìn)而使患者的生活質(zhì)量也得到提高〔14〕。因此，對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者實施加速康復(fù)外科護(hù)理后，結(jié)果顯示，干預(yù)組的手術(shù)結(jié)局顯著優(yōu)于常規(guī)組、干預(yù)組的康復(fù)情況顯著優(yōu)于常規(guī)組、干預(yù)組的生活質(zhì)量顯著高于常規(guī)組，分析可能原因有：①術(shù)前通過護(hù)理人員共同針對該理念與患者進(jìn)行健康教育〔15〕，詳細(xì)給其介紹手術(shù)的優(yōu)勢與術(shù)后效果、術(shù)后早期活動的重要性和具體計劃，對抵觸下床活動者強(qiáng)化健康教育，減輕焦慮、恐懼等不良情緒，增強(qiáng)其信心，以提高患者下床活動的配合性和依從性。②術(shù)中時刻注意患者的保溫工作，以防低溫狀態(tài)下影響凝血過程的各方面，從而增加感染風(fēng)險及出血量〔16〕。同時手術(shù)醫(yī)生需注意精細(xì)化的操作過程，盡量減少創(chuàng)口面積，并做好止痛措施，盡可能地使患者疼痛感降到最低程度，護(hù)理人員時刻觀察患者各項生命體征是否正常，并不斷為患者鼓勵加油，增加其手術(shù)耐受性。③術(shù)后及時使用自控鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物為患者減輕痛苦，從而使患者愿意進(jìn)行早期的下床活動，以促進(jìn)腸胃蠕動，可減少肺部感染和下肢靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥，也有利于促進(jìn)合成代謝。同時對患者進(jìn)行提早進(jìn)行飲食干預(yù)，為其按照水、流食、半流食、普食的順序為其添加食物，減少術(shù)后腸胃的麻痹時間，使其腸胃功能更快的恢復(fù)。

綜上所述，將加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中，能明顯改善患者手術(shù)結(jié)局、縮短患者康復(fù)時間，從而使患者的生活質(zhì)量得到顯著的提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突