醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析對(duì)普外科肝膽手術(shù)患者術(shù)后T型引流管理的影響

鐘鳳玲 甘海鷹 張春興

東莞市石排醫(yī)院普外科 523331

隨著醫(yī)學(xué)科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡在肝膽外科得到廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為腹部外科手術(shù)治療的首選方法之一〔1-2〕。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是源于醫(yī)療照護(hù)失效模式與效應(yīng)分析的應(yīng)用，是目前臨床常用的、具有前瞻性的評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，同時(shí)它也是一種全新的管理理念和質(zhì)量管理模式〔3-4〕。胃腸肝膽外科對(duì)臨床護(hù)理操作的要求高，大部分術(shù)后患者病情較重，身體各項(xiàng)機(jī)能低下，需要配合醫(yī)療工作，護(hù)理工作者在操作過程中具有重要作用，肝膽手術(shù)后攜T型引流管的操作作為影響肝膽疾病手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)，是護(hù)理的重中之重〔5〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞市石排醫(yī)院2015年1月至2017年11月肝膽外科圍術(shù)期患者100例。其中男51例，女49例。采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，其中干預(yù)組50例，女24例，男26例；平均年齡(56.25±10.23)歲。對(duì)照組男50例，女25例，男25例；平均年齡(52.48±9.63)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依從性強(qiáng)，愿意接受臨床研究；②符合肝膽手術(shù)的一般適應(yīng)證〔3〕；③20～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②<20歲或>70歲；③合并其他嚴(yán)重全身性疾病；④依從性差，不愿意接受該臨床研究。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 由6名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，術(shù)前進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知，給予常規(guī)護(hù)理，觀察是否有手術(shù)禁忌證，之后進(jìn)行術(shù)前檢查。隨時(shí)監(jiān)測病情變化，手術(shù)完成之后，監(jiān)測患者的脈搏、體溫、呼吸、血壓等生命體征。

1.2.2干預(yù)組 使用HFMEA工具，具體內(nèi)容如下。1.2.2.1建立HFMEA小組 小組由總護(hù)士長1名、護(hù)士長1名、8名責(zé)任護(hù)士組成，HFMEA小組所有成員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理防范前均進(jìn)行HFMEA相關(guān)知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，小組對(duì)患者住院期間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

1.2.2.2確定HFMEA 分析患者存在的風(fēng)險(xiǎn)，HFMEA小組將可能與普外科肝膽手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行逐一分析、討論，確定流程，流程為:分析患者具體情況、分析患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素、制訂預(yù)防措施、加強(qiáng)對(duì)患者的管理。將所有因素列出，失效模式即流程中每個(gè)步驟可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)問題。

患者不安全因素包括患者自身的因素和病房環(huán)境因素兩方面。患者自身因素包括年齡、患者病情、治療用藥。執(zhí)行分析：對(duì)患者當(dāng)前功能鍛煉的調(diào)查顯示，存在如無法掌握功能鍛煉方法、不適當(dāng)掌握鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度等問題。 通過HFMEA列出流程中每個(gè)步驟的所有可能故障模式，然后找出列出的每種故障模式的所有可能原因。根據(jù)不安全因素對(duì)普外科肝膽手術(shù)患者失效模式進(jìn)行分析，危險(xiǎn)系數(shù)(RPN)，RPN是量化估計(jì)值，其與失效模式相關(guān)，與3個(gè)因素有關(guān)，發(fā)生可檢測性(D)、發(fā)生嚴(yán)重性(S)、發(fā)生可能性(O)三者的乘積，失效模式與效應(yīng)分析組成的小組對(duì)失效模式進(jìn)行評(píng)分，共7個(gè)分值取平均，計(jì)算出危機(jī)值，每個(gè)危機(jī)因子計(jì)1～10分，根據(jù)可能性判定，1分為非常不可能發(fā)生，而10分是非常可能發(fā)生，3個(gè)危機(jī)因子的乘積計(jì)為危急值，危急值為1分～1 000分，分值越大其失效效應(yīng)的影響也越大，分值越高表示危險(xiǎn)程度越高，見表1。

表1 失效模式下各危險(xiǎn)因素出現(xiàn)的原因、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及改善方案

1.2.2.3制定預(yù)防措施 針對(duì)以上不安全因素，根據(jù)失效模式進(jìn)行分析，HFMEA小組制訂的預(yù)防措施主要包括①對(duì)患者的家屬及其護(hù)理人員進(jìn)行健康教育，告知患者注意事項(xiàng)，應(yīng)用HFMEA工具幫助患者管理各項(xiàng)生理活動(dòng)與功能。②注重患者的日常護(hù)理，幫助患者保持口腔清潔，患者術(shù)后臥床期間需要減輕胃腸道壓力，減輕傷口的疼痛盡可能讓患者保持良好的生理性舒適度，改善感官感受。③與患者溝通，使患者對(duì)病情有充分了解，減輕患者焦慮等不良情緒，告知患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)方式。④加強(qiáng)患者的用藥管理，部分服藥常常不定時(shí)、不定量，并且因其肝腎功能減退，有時(shí)容易出現(xiàn)藥物蓄積中毒的情況，護(hù)理人員及時(shí)送藥并監(jiān)督患者服藥，避免患者因服藥不當(dāng)而出現(xiàn)跌倒事件。

1.2.2.4護(hù)理實(shí)施細(xì)則 ①介紹T型引流管的必要性和重要性、維護(hù)T型引流管的相關(guān)知識(shí)及技巧；告知其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣的重要性，保持管道清潔干燥，避免淋浴;如果需要淋浴，可以用保鮮膜或一次性肛門袋保護(hù)管道，以防止被淋濕;護(hù)理操作遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，導(dǎo)管連接和分離應(yīng)使用2%碘伏噴嘴，插入管周圍應(yīng)定期消毒，更換無菌敷料。②心理護(hù)理：術(shù)前，護(hù)理人員與患者及家屬進(jìn)行溝通，使其能夠充分了解治療的原則和效果，并說明臨床治療的成功率。通過實(shí)證列舉，介紹治療過程、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，耐心回答患者及其家屬提出的問題，并認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)的通知制度，以增強(qiáng)患者克服疾病的信心，聽取患者術(shù)后反饋，鼓勵(lì)患者積極開展康復(fù)訓(xùn)練，并使其盡快恢復(fù)正常生理活動(dòng)。③環(huán)境和社會(huì)關(guān)懷：加強(qiáng)病房管理，保持病房安靜，滿足患者的舒適需求，營造溫馨和諧的醫(yī)院環(huán)境。護(hù)理人員應(yīng)獲得患者家屬和社會(huì)的支持，每周建立一個(gè)建議箱，總結(jié)患者及其家屬提出的護(hù)理干預(yù)工作的意見和建議，做好及時(shí)反饋工作。④出院指導(dǎo)和健康教育：醫(yī)務(wù)人員為患者提供出院指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)患者護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，建立健康促進(jìn)系統(tǒng)，給患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，及時(shí)詢問患者在家的情況，及時(shí)指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、用藥、血糖及血壓監(jiān)測等;每月開展患者協(xié)會(huì)，為患者及其家屬開展相關(guān)的健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組并發(fā)癥，包括引流管堵塞、傷口愈合情況〔5〕、引流管感染等。②比較兩組護(hù)理滿意度，采用該院自制的護(hù)理滿意度問卷于患者出院時(shí)進(jìn)行填寫，包括非常滿意、比較滿意、一般、滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意+比較滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。③比較切口愈合情況，包括Ⅰ期愈合，愈合不良、及切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。采用χ2、t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管道并發(fā)癥對(duì)比

干預(yù)組T型引流管管道堵塞率低于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組T型引流管管道感染、其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組管道并發(fā)癥比較(n)

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組對(duì)護(hù)理感到滿意人數(shù)多于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者切口愈合情況比較

兩組術(shù)后切口感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組切口愈合情況比較(n)

3 討論

臨床實(shí)踐表明，普外科肝膽手術(shù)已成為治療肝膽疾病的重要手段〔6〕。肝膽手術(shù)術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用HFMEA，可對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)行管理，可通過各個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。該科室通過風(fēng)險(xiǎn)分析和前瞻性風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效報(bào)告作為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，并將其作為重要風(fēng)險(xiǎn)管理工具，提升護(hù)理質(zhì)量〔7-8〕。

臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝膽手術(shù)患者術(shù)前原發(fā)病的治療與護(hù)理工作，常見的術(shù)后癥狀如麻醉和手術(shù)刺激，術(shù)前和術(shù)后禁食等需要改變身體的因素都可引起內(nèi)源性胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如惡心，腹脹，便秘等〔9〕。由于腸道無力、抑制時(shí)間過長、易造成胃腸黏膜的屏障功能改變，導(dǎo)致腸道黏膜破壞，腸道菌群的失調(diào)、黏膜充血水腫、甚至出血，激活粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞因子的釋放，易誘發(fā)急、慢性炎癥〔10〕。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施HFMEA模式后干預(yù)組T型引流管管道堵塞率、護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組明顯增加。護(hù)理人員應(yīng)了解患者的心理情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通交流，形成良好的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高〔11-12〕。鼓勵(lì)患者及家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，讓其了解管道操作的作用和常見的知識(shí)，有利于患者的早日康復(fù)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理各項(xiàng)并發(fā)癥，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心，使操作過程能夠更加的完善，從而促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)〔13-14〕。有研究表明，臨床上的風(fēng)險(xiǎn)事件大多發(fā)生在護(hù)理工作中，一半以上的風(fēng)險(xiǎn)事件通過風(fēng)險(xiǎn)管理是可以避免的，這就需要在工作中建立有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，盡可能地規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而保障患者安全〔15〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突