術(shù)前營養(yǎng)支持在老年胃腸道惡性腫瘤中的應(yīng)用

張冰

平頂山市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 467000

胃腸道惡性腫瘤在臨床上較常見，包括結(jié)腸癌、直腸癌、胃癌等，具有較高的發(fā)病率，臨床上針對胃腸道惡性腫瘤患者主要采取手術(shù)治療，但在手術(shù)前，患者由于受到病情影響，其胃腸功能出現(xiàn)障礙，往往會導(dǎo)致其營養(yǎng)狀況欠佳，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不利于手術(shù)開展，尤其是身體機(jī)能逐漸減退的老年患者〔1-3〕，影響患者術(shù)后的康復(fù)。臨床的營養(yǎng)支持治療主要在術(shù)后進(jìn)行，術(shù)前不存在明顯營養(yǎng)障礙的患者應(yīng)用營養(yǎng)支持的較為少見，但老年人的身體機(jī)能下降，在相同的營養(yǎng)狀態(tài)下機(jī)體的營養(yǎng)儲備能力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中青年人，因此在術(shù)前給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，增加營養(yǎng)儲備對于維護(hù)圍術(shù)期的安全具有重要的意義。本研究探討營養(yǎng)支持在老年胃腸道惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2017年1月至2018年12月收治的老年胃腸道惡性腫瘤患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床輔助檢查證實(shí)為胃腸道惡性腫瘤，②年齡≥60歲，③具備手術(shù)指征，④對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙、認(rèn)知障礙者，②合并嚴(yán)重感染或嚴(yán)重肝腎功能不全者，③合并血液系統(tǒng)疾病者，④合并嚴(yán)重營養(yǎng)障礙、惡液質(zhì)、中度貧血或白蛋白<30 g/L者。所有患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組男39例，女21例；年齡60～83歲，平均(71.53±9.48)歲；惡性腫瘤類型：結(jié)腸癌13例，直腸癌17例，胃癌30例。觀察組男38例，女22例；年齡60～84歲，平均(71.80±9.37)歲；惡性腫瘤類型：結(jié)腸癌14例，直腸癌18例，胃癌28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

兩組患者均在氣管插管全麻下接受腹腔鏡下腫瘤根治性切除手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染，靜脈補(bǔ)液，維持水及電解質(zhì)平衡，采用靜脈聯(lián)合胃腸道營養(yǎng)支持，術(shù)后第1天給予全靜脈營養(yǎng)，患者消化道功能部分恢復(fù)后聯(lián)合胃腸道營養(yǎng)支持，逐漸過度到全胃腸道營養(yǎng)，根據(jù)患者能量需求計(jì)算其每日能量攝入，確保每日能量攝入充足，滿足熱量及營養(yǎng)需求。觀察組入院后給予營養(yǎng)支持，給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑口服，每天熱量攝入125.52 kJ/kg，營養(yǎng)狀態(tài)較差患者聯(lián)合靜脈營養(yǎng)，靜脈補(bǔ)充白蛋白至35 g/L，直至手術(shù)前1 d。術(shù)后患者均門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后第1天、第7天比較兩組的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分、營養(yǎng)狀況指標(biāo)(包括前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白)、免疫功能指標(biāo)(包括CD3+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間)、術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月比較兩組患者生活質(zhì)量評分，評估工具為世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測量量表(QOL)，量表有生理功能100分、心理功能100分、社會功能100分、物質(zhì)生活100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好〔5〕。術(shù)前及術(shù)后第1天、第7天采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前營養(yǎng)狀況。NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表內(nèi)容〔4〕：①疾病狀態(tài)維度：慢性病、骨折計(jì)1分，偏癱、腫瘤、重癥肺炎、腹部大手術(shù)計(jì)2分，顱腦損傷、骨髓抑制、急性生理和慢性健康評分>10分計(jì)3分；②體重減輕維度：術(shù)前3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%計(jì)1分，術(shù)前2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%計(jì)2分，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%計(jì)3分；③年齡維度：年齡≥70歲計(jì)1分，年齡<70歲計(jì)0分。3個(gè)維度分值相加之和≥3分，即可判斷患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分比較

兩組患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分無顯著差異：術(shù)后第1天及第7天營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分均提高(P<0.05)，但觀察組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分(分，

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及血紅蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1及第7天兩組患者前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及血紅蛋白均降低(P<0.05)，且術(shù)后第1天及第7天研究組前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及血紅蛋白均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)

續(xù)表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)

2.3 兩組患者的免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者CD3+，CD4+/CD8+及NK無顯著差異，治療后第1天及第7天均較治療前降低(P<0.05)，且對照組低于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P=0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分

兩組治療后的生活質(zhì)量各維度評分均較治療前增高(P<0.05)，而治療后觀察組的各維度評分均較對照組更高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分(分，

2.6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間觀察組均較對照組縮短(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

3 討論

胃腸道惡性腫瘤主要包括胃癌、大腸癌(結(jié)腸癌、直腸癌)等，是臨床上最常見的惡性腫瘤類型，而手術(shù)是胃腸道惡性腫瘤的主要治療手段，可對胃腸道惡性腫瘤予以切除，達(dá)到延緩腫瘤進(jìn)展的目的〔6-7〕。胃腸道惡性腫瘤患者由于受到病情影響而出現(xiàn)食欲減退、胃腸吸收障礙、機(jī)體內(nèi)高代謝情況，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，尤其是老年胃腸道惡性腫瘤患者，其機(jī)體味覺、嗅覺、咀嚼功能出現(xiàn)減退，其發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高，而營養(yǎng)不良是影響胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一〔8-10〕，老年消化道腫瘤患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持對于患者的康復(fù)尤為重要。

臨床上針對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者多采取營養(yǎng)干預(yù)及營養(yǎng)支持，營養(yǎng)干預(yù)主要是以飲食調(diào)控為主，可在一定程度上確?；颊吆侠盹嬍常涓深A(yù)效果并不理想。營養(yǎng)支持是通過外源性補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)所需營養(yǎng)的最直接手段，根據(jù)其營養(yǎng)輸送方式可分為腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)即靜脈營養(yǎng)輸注，操作簡便，但其無法滿足患者大量營養(yǎng)的需求，而腸內(nèi)營養(yǎng)主要是指經(jīng)口服或鼻飼管直接使用營養(yǎng)制劑，可使?fàn)I養(yǎng)制劑直接抵達(dá)胃食管，在胃食管被充分吸收，符合人體生理學(xué)特點(diǎn)，可保持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，保護(hù)胃腸道功能，還可為患者補(bǔ)充大量的營養(yǎng)〔11-14〕。患者圍術(shù)期的營養(yǎng)支持多在術(shù)后進(jìn)行，尤其對于明顯障礙的患者，術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)用的較少，本研究中對觀察組患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，給予口服營養(yǎng)液，對于合并低蛋白的患者，即使蛋白尚未低到明顯影響手術(shù)安全，也給予靜脈補(bǔ)充白蛋白至正常水平后進(jìn)行手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均不同程度增高，其可能同術(shù)后患者的活動能力下降，體重減輕以及可能合并的肺部感染有關(guān)。對前白蛋白、白蛋白等影響指標(biāo)的觀察也取得類似的結(jié)果，說明手術(shù)對于患者的機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)存在較大的影響，但術(shù)前的營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的改善。隨著營養(yǎng)狀態(tài)的下降，患者免疫功能也出現(xiàn)降低，其不僅與營養(yǎng)狀態(tài)下降有關(guān)，而且與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的內(nèi)分泌神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的異常等因素有關(guān)〔15-18〕，雖然術(shù)后第7天兩組患者的免疫功能指標(biāo)未能恢復(fù)到術(shù)前水平，但觀察組的恢復(fù)程度要明顯優(yōu)于對照組。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后康復(fù)的速度明顯較對照組提高，術(shù)后生活質(zhì)量的評估也要優(yōu)于對照組，說明術(shù)前的營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)患者的康復(fù)〔19-21〕，提高患者的生活質(zhì)量，不僅促進(jìn)患者在生理上的康復(fù)，也更有利于患者心理及社會角色的恢復(fù)，能夠改善惡性腫瘤患者的預(yù)后〔22-23〕。

綜上所述，老年胃腸道腫瘤患者在術(shù)前實(shí)施營養(yǎng)支持，可有效降低患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，改善其營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的恢復(fù)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突