馬智曉 陳彥娟 尚巍
1洛陽市中心醫(yī)院NICU 471000;2洛陽市中心醫(yī)院兒科一區(qū) 471000;3洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 471000
早產(chǎn)兒指胎齡小于37周出生的新生兒,又稱為未成熟兒。隨著新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展,早產(chǎn)兒的生存率得到顯著提高,但由于早產(chǎn)兒各個(gè)系統(tǒng)和功能尚未發(fā)育成熟,對(duì)外界環(huán)境的變化反應(yīng)較正常新生兒更為敏感,常導(dǎo)致一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此,給予早產(chǎn)兒合理有效的護(hù)理對(duì)于其生長和發(fā)育尤為重要。發(fā)育支持護(hù)理(developmental supportive care,DSC)是一種為早產(chǎn)兒提供的護(hù)理方法,改進(jìn)NICU的環(huán)境和照顧方式,進(jìn)而保障早產(chǎn)兒及家屬身心健康的護(hù)理方式〔1-3〕。發(fā)育支持護(hù)理要求照護(hù)人員能夠預(yù)先估計(jì)可以抑制早產(chǎn)兒生長發(fā)育的應(yīng)激壓力,并給予支持措施緩解壓力〔4〕,進(jìn)而促進(jìn)新生兒的生長和發(fā)育,改善早產(chǎn)兒的預(yù)后,降低死亡率。在開展發(fā)育支持護(hù)理前,護(hù)理人員需要初步評(píng)估早產(chǎn)兒的各項(xiàng)應(yīng)激壓力,以給予針對(duì)性的護(hù)理措施。本研究旨在探討量化評(píng)估策略的護(hù)理模式在早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理中的應(yīng)用效果。
選取2017年9月至2018年8月該院兒科NICU收治的早產(chǎn)兒140例,所有早產(chǎn)兒均符合《新生兒醫(yī)學(xué)》〔5〕中關(guān)于早產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),妊娠不足37孕周分娩,早產(chǎn)兒出生體重1 000~2 500 g,頭圍<33 cm,器官功能和適應(yīng)能力較足月新生兒差。排除患有嚴(yán)重感染、畸形的新生兒和孕母有代謝性和內(nèi)分泌性疾病者。男79例,女61例。所有患兒按照入院先后順序分為觀察組和對(duì)照組,每組70例。所有早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意,并簽署知情同意書。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
觀察組患兒在量化評(píng)估策略的基礎(chǔ)上實(shí)施早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理,對(duì)照組患兒給予常規(guī)早產(chǎn)護(hù)理。
1.2.1量化評(píng)估護(hù)理策略 ①量化評(píng)估:分析患兒的臨床資料,綜合其基本生命體征、癥狀、輔助檢查結(jié)果,按照病情嚴(yán)重程度分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí),并制訂相應(yīng)的護(hù)理措施。②根據(jù)護(hù)理人員的年資、學(xué)歷、職稱、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分成3級(jí),一級(jí)為主管護(hù)師,二級(jí)為護(hù)師和具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士,三級(jí)為低年資護(hù)士。Ⅰ級(jí)早產(chǎn)兒由1名一級(jí)護(hù)理人員、1名二級(jí)護(hù)理人員和2名三級(jí)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理;Ⅱ級(jí)早產(chǎn)兒由1名二級(jí)護(hù)理人員、2名三級(jí)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理;Ⅲ級(jí)早產(chǎn)兒由1名二級(jí)護(hù)理人員和1名三級(jí)護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理。
1.2.2發(fā)育支持護(hù)理措施 ①模擬宮腔環(huán)境,減少光線對(duì)早產(chǎn)兒的刺激:適當(dāng)安放暖箱的位置,為早產(chǎn)兒佩戴遮光眼罩,避免陽光、燈光直接照射,降低室內(nèi)光線對(duì)早產(chǎn)兒的刺激,建立24 h晝夜循環(huán)模式,以模擬子宮內(nèi)的環(huán)境,保證早產(chǎn)兒的睡眠。②減少噪聲對(duì)早產(chǎn)兒的影響:保持室內(nèi)噪聲<60 dB,選擇噪聲最小的暖箱,盡量減少各種操作及設(shè)備的噪音,降低工作人員活動(dòng)的聲響,說話輕柔、走動(dòng)輕、開關(guān)門窗輕,避免大聲交談和大聲開關(guān)暖箱門。③舒適護(hù)理:給予早產(chǎn)兒合理地?cái)[放體位,促進(jìn)身體伸展;早產(chǎn)兒靜脈輸液使用靜脈留置針,減少疼痛刺激;減少不必要的操作、各項(xiàng)必要的護(hù)理操作盡可能地集中進(jìn)行,實(shí)施護(hù)理操作前輕輕喚醒或觸摸患兒,操作時(shí)動(dòng)作輕柔,減少早產(chǎn)兒出入暖箱的次數(shù),保證睡眠時(shí)間和質(zhì)量。④撫觸:早產(chǎn)兒洗澡后或哺乳前進(jìn)行撫觸,護(hù)理人員消毒并保暖雙手,輕柔地?fù)嵊|患兒頭背部皮膚,并注意患兒的保暖。⑤鼓勵(lì)早產(chǎn)兒父母參與護(hù)理過程:向患兒父母講解發(fā)育支持護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要性,鼓勵(lì)其與早產(chǎn)兒進(jìn)行語言溝通,消除其焦慮、緊張等負(fù)面情緒,盡量增加母子皮膚接觸的機(jī)會(huì),鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),促進(jìn)母子情感溝通,幫助建立良好的親子關(guān)系,提高患兒的免疫力。
兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時(shí),評(píng)價(jià)其神經(jīng)行為NBNA評(píng)分〔6〕,包括行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射、一般反應(yīng)共5項(xiàng)神經(jīng)行為,總分≤35分為異常,得分越高,表明患兒的相關(guān)能力越強(qiáng);早產(chǎn)兒滿1周歲時(shí)進(jìn)行嬰兒智能發(fā)育量表評(píng)分〔7〕,包括智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育測試,評(píng)分<70分為異常,得分越高,表明患兒的相關(guān)能力越強(qiáng)。同時(shí)評(píng)價(jià)患兒的護(hù)理效果。
兩組早產(chǎn)兒性別、出生體重、胎齡及新生兒Apgar評(píng)分方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患兒一般情況比較(n)
糾正胎齡為40周時(shí),觀察組早產(chǎn)兒的行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射及一般反應(yīng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。
表2 兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)分比較
滿1周歲時(shí),觀察組早產(chǎn)兒的智能發(fā)育量表的智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組早產(chǎn)兒滿1周歲時(shí)智能發(fā)育量表評(píng)分比較
觀察組早產(chǎn)兒每天體重增加較對(duì)照組早產(chǎn)兒多,2 w后進(jìn)奶量顯著高于對(duì)照組早產(chǎn)兒(P<0.05)。觀察組早產(chǎn)兒7 d黃疸指數(shù)低于對(duì)照組,住院時(shí)間較對(duì)照組早產(chǎn)兒短(P<0.05)。兩組早產(chǎn)兒在呼吸機(jī)使用時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。
表4 兩組早產(chǎn)兒護(hù)理效果比較
我國早產(chǎn)兒的死亡率為8%~20%〔8-10〕,高于國外報(bào)道的3%〔11〕,早產(chǎn)兒的管理是圍生醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題。要降低0~5歲兒童的死亡率,其重點(diǎn)和難點(diǎn)是降低早產(chǎn)兒的死亡率。因此,加強(qiáng)早產(chǎn)兒的護(hù)理尤為關(guān)鍵。基于量化評(píng)估策略的護(hù)理模式是一種前瞻性的護(hù)理方法,其遵循“以人為本,以患者為中心”的理念,重視患者的個(gè)體差異性,體現(xiàn)了對(duì)早產(chǎn)兒的人文關(guān)懷〔12〕。量化評(píng)估策略的護(hù)理模式摒棄了常規(guī)護(hù)理以“疾病為中心”的單一、缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性的護(hù)理方法,通過對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行各方面綜合評(píng)估,按病情程度將早產(chǎn)兒分為不同層級(jí),并配備不同級(jí)別的專業(yè)護(hù)理人員〔13〕,給予早產(chǎn)兒分層、有針對(duì)性的護(hù)理措施,增加了護(hù)理人員與患兒接觸的機(jī)會(huì),避免了護(hù)理的盲目性,近年在國內(nèi)臨床護(hù)理中得到應(yīng)用。
早產(chǎn)兒的適應(yīng)能力和器官功能均較足月出生新生兒差,其早期生長發(fā)育往往落后于相應(yīng)胎齡胎兒的宮內(nèi)生長速度;此外,其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸中樞等發(fā)育不成熟,更容易受到外界環(huán)境因素的影響。由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜尚未發(fā)育完全,外界的光線刺激容易增加病變的發(fā)生〔14〕;而且頻繁的外界噪聲刺激容易損傷聽力;不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作和疼痛等刺激會(huì)使早產(chǎn)兒的生命體征出現(xiàn)較大的波動(dòng)。既往研究顯示,上述因素對(duì)早產(chǎn)兒出生早期的體格生長發(fā)育和大腦的發(fā)育均具有重要的影響〔4,15-16〕。臨床上如何采取治療和護(hù)理措施以促進(jìn)和維持早產(chǎn)兒的正常生長發(fā)育具有重要意義。發(fā)育支持護(hù)理通過預(yù)先估計(jì)可能影響早產(chǎn)兒生長和發(fā)育的應(yīng)激因素,并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施以緩解早產(chǎn)兒的壓力,促進(jìn)其體重增長和各系統(tǒng)器官的發(fā)育。
神經(jīng)系統(tǒng)功能與胎齡密切相關(guān),胎齡越小,反射越差;體位對(duì)早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)、胃腸道功能和心理均有一定的影響,頭部抬高傾斜位較水平位能夠有效減少心動(dòng)過緩、低氧血癥和胃食管反流的發(fā)生;撫觸能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒的體重增加和行為功能發(fā)育,提高免疫反應(yīng)性和情商〔17〕,增進(jìn)親子感情;鼓勵(lì)父母參與撫觸護(hù)理,能夠?yàn)槠涮峁┡c早產(chǎn)兒皮膚接觸的機(jī)會(huì),有利于早產(chǎn)兒的身心發(fā)育和疾病恢復(fù),也能緩解父母的焦慮情緒。本研究對(duì)早產(chǎn)兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度的差異實(shí)施不同分層的護(hù)理措施,結(jié)果顯示,與僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組早產(chǎn)兒相比,觀察組早產(chǎn)兒糾正胎齡為40周時(shí)的神經(jīng)行為NBNA評(píng)分行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射及一般反應(yīng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,1周歲時(shí)其智能和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分均顯著高于對(duì)照組早產(chǎn)兒。此外,觀察組早產(chǎn)兒每天體重增加較對(duì)照組患兒多,2 w后進(jìn)奶量亦顯著高于對(duì)照組。觀察組早產(chǎn)兒7 d黃疸指數(shù)低于對(duì)照組,住院時(shí)間較對(duì)照組短。與既往研究結(jié)果〔18-20〕基本一致。這可能是由于觀察組早產(chǎn)兒在實(shí)施發(fā)育支持護(hù)理措施中減少了光照、不當(dāng)體位、噪聲、疼痛等有害刺激對(duì)早產(chǎn)兒的損傷,并通過針對(duì)性地人為控制一些有利刺激而促進(jìn)早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,保證了早產(chǎn)兒充足的睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量,以及早產(chǎn)兒視覺、心血管系統(tǒng)、胃腸道功能的發(fā)育,促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增加,引導(dǎo)其身心健康發(fā)展。
綜上所述,在量化評(píng)估的護(hù)理模式基礎(chǔ)上實(shí)施良好的發(fā)育支持護(hù)理能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒的體重增加和大腦發(fā)育,縮短了早產(chǎn)兒的住院時(shí)間,改善了早產(chǎn)兒的預(yù)后及生存質(zhì)量,并能夠促進(jìn)親子關(guān)系的建立,促進(jìn)早產(chǎn)兒體格生長和智力發(fā)育,是一種安全可靠的早產(chǎn)兒護(hù)理模式。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突