危重癥患者氣管導(dǎo)管拔管前行氣囊漏氣試驗(yàn)的最佳循證實(shí)踐

牟丹 黃石華 黃琦峰 馮麗沂 李志月 齊玲

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院ICU 511518

氣管插管機(jī)械通氣是生命支持的重要手段，也是急診和危重患者呼吸道開(kāi)放的基本方法之一，而氣管插管(ETT)的拔除是患者擺脫機(jī)械通氣的最后一步。研究表明，經(jīng)喉插管后喉部并發(fā)癥的發(fā)生率在3.5%～22.0%〔1〕，繼發(fā)于喉頭水腫引起暫時(shí)性或不可逆轉(zhuǎn)的上呼吸道阻塞，這也是拔管后呼吸窘迫的主要原因之一。喉頭水腫患者會(huì)因氣道梗阻而發(fā)生拔管后喘鳴(PES)，嚴(yán)重者發(fā)生窒息〔2〕。拔管失敗后再插管的患者預(yù)后較差，醫(yī)院死亡率超過(guò)30%～40%，機(jī)械通氣和ICU住院的時(shí)間也延長(zhǎng)〔3〕。氣囊漏氣試驗(yàn)(CLT)是一種拔管前評(píng)估聲門及周圍組織是否水腫、氣道是否狹窄的方法〔4〕。本研究旨在探討拔管前行CLT的最佳證據(jù)，制定拔管策略，促進(jìn)護(hù)士依據(jù)最佳證據(jù)正確實(shí)施CLT，評(píng)估其聲門周圍腫脹情況以預(yù)測(cè)PES的發(fā)生，保證危重癥患者順利拔除氣管導(dǎo)管，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次證據(jù)應(yīng)用的臨床場(chǎng)景為廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院ICU。納入患者60例次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲，②氣管導(dǎo)管留置時(shí)間≥24 h，③符合拔除氣管插管條件，并能夠成功通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)。拔除氣管導(dǎo)管的條件：①原發(fā)病趨于平穩(wěn)，②患者自主呼吸恢復(fù)，③血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拔管前24 h使用過(guò)激素，②存在鼻咽部疾病或手術(shù)病史，③有再插管或近3個(gè)月有氣管插管史，④中途出院或死亡。審查ICU責(zé)任護(hù)士36名，男10名，女26名；年齡23～38歲，平均(28.36±4.35)歲，證據(jù)應(yīng)用前未接受過(guò)證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)。

1.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用方法

本研究遵循喬安娜布里格斯研究所(JBI)的最佳證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用模型，進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)應(yīng)用、證據(jù)應(yīng)用后的質(zhì)量審查，以獲取最佳證據(jù)的方法。

1.2.1證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1確定臨床問(wèn)題 氣管導(dǎo)管拔管前行氣囊漏氣試驗(yàn)最佳策略是什么？與臨床實(shí)施過(guò)程中是否存在差異？

1.2.1.2成立證據(jù)應(yīng)用審查小組 審查小組成員共7人，包括項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1人，接受過(guò)系統(tǒng)性循證培訓(xùn)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌和指導(dǎo)；護(hù)士長(zhǎng)1人，負(fù)責(zé)證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)匯總和分析等；?？谱o(hù)士3人，負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)和溝通、臨床實(shí)施以及審查等；醫(yī)生2人，負(fù)責(zé)患者評(píng)估和協(xié)助質(zhì)量改進(jìn)策略的實(shí)施。

1.2.1.3獲取證據(jù) 中文檢索詞為(“危重”O(jiān)R “ICU” OR“重癥患者”O(jiān)R “重癥監(jiān)護(hù)病房”AND(“氣管導(dǎo)管”O(jiān)R“氣管插管”O(jiān)R“氣管切開(kāi)”)AND(“拔管”O(jiān)R“重插”)AND“氣囊漏氣試驗(yàn)”為主題詞與自由詞檢索相結(jié)合，英文檢索詞為 ("Critical care"OR"critical illness"OR "intensive patient" OR"intensive care unit"OR"critically ill patient") AND("tracheal catheter"OR"trachea cannula"OR"tracheotomy")AND("tube drawing"OR"Reinsertion"AND("cuff-leak test OR measurement of endotracheal tube cuff leak") 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、醫(yī)脈通、JBI圖書館、基于循證醫(yī)學(xué)的臨床決策支持系統(tǒng)(UpToDate)、BMJ最佳臨床實(shí)踐(BMJ-Best Practice)、Cochrane圖書館、美國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed)、科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫(kù)(Web of Science)、護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CINAHL)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(EMbase)、綜合性實(shí)證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(Essential evidence)的相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐和原始研究；搜索時(shí)間限制是建庫(kù)至2020年10月1日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為留置氣管導(dǎo)管的危重癥患者；涉及氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)的相關(guān)研究；結(jié)局指標(biāo)為氣管導(dǎo)管拔管后再插率、喉頭水腫發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用JBI的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，評(píng)分低于 70%的文獻(xiàn)，或無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)。最終納入的文獻(xiàn)為：指南3 篇〔5-7〕(uptodate，2019；NICE,2013，2017)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇〔8-9〕(PubMed，2020 EMbase，2011)。最新綜述1 篇〔10〕(PubMed，2015)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)是由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理學(xué)習(xí)的研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)，如果評(píng)估意見(jiàn)發(fā)生沖突時(shí)，由第3名具有循證方法學(xué)背景的專家介入并裁決。 出現(xiàn)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，本研究遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、國(guó)內(nèi)證據(jù)優(yōu)先的原則。最后利用JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)，并利用JBI證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性(FAME)結(jié)構(gòu)展開(kāi)討論〔11〕。

1.2.1.4確定基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI(2014版)證據(jù)推薦級(jí)別對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔9〕，A級(jí)推薦為強(qiáng)推薦，可行性強(qiáng)；B級(jí)推薦為弱推薦，證據(jù)在一定程度上有效，建議應(yīng)用。采納所有A級(jí)推薦的證據(jù)，并將證據(jù)轉(zhuǎn)化為4條臨床審查標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1 基于證據(jù)的拔管前行CLT的審查標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.5資料收集方法 ①查閱病程記錄和護(hù)理記錄單:確定患者有無(wú)拔管后喘鳴的危險(xiǎn)因素，有無(wú)發(fā)生拔管后再插管及拔管失敗的原因。審查對(duì)象為患者(審查標(biāo)準(zhǔn)1、3)。②現(xiàn)場(chǎng)觀察法：自制調(diào)查表，由審查小組中的?？谱o(hù)士現(xiàn)場(chǎng)審查并記錄護(hù)士是否按規(guī)范進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)及規(guī)范拔除氣管導(dǎo)管，審查對(duì)象為36名護(hù)士(審查標(biāo)準(zhǔn)2、4)。

1.2.1.6實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查調(diào)查 2018年1～6月氣管導(dǎo)管拔管現(xiàn)況。納入患者60例次，其中男38人，女22人，年齡(53.8±17.6)歲，疾病診斷包括急性腦梗死20例(33.3%)，腦出血12例(20%)，腦外傷9例(15%)，腎功能不全8例(13.3%)，感染性休克8例(13.3%)，產(chǎn)后大出血3例(5%)。審查護(hù)士36名。

1.2.2證據(jù)的臨床應(yīng)用 包括:①根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的基線審查結(jié)果，了解科室護(hù)士對(duì)以上4條審查標(biāo)準(zhǔn)的依從性。②審查小組成員組織3次會(huì)議，醫(yī)護(hù)共同討論分析證據(jù)實(shí)施過(guò)程中可能的障礙因素，并進(jìn)行臨床整改，整改措施如下。

1.2.2.1規(guī)范流程 醫(yī)護(hù)共同討論修訂標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)，包括氣管導(dǎo)管拔管后喘鳴的危險(xiǎn)因素評(píng)估表，氣管導(dǎo)管拔管流程SOP，CLT操作流程等。

1.2.2.2規(guī)范化培訓(xùn)及考核 組織護(hù)士學(xué)習(xí)氣管導(dǎo)管拔管流程，CLT方法，以及拔管后的氧療。拍攝CLT視頻，方便護(hù)士學(xué)習(xí)。通過(guò)理論授課、操作示范以及觀摩視頻的方式培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核，保證護(hù)士操作的同質(zhì)性。

1.2.2.3自制氣管導(dǎo)管拔管評(píng)估記錄單 科室結(jié)合最佳拔管證據(jù)及臨床實(shí)際情況自制氣管導(dǎo)管拔管評(píng)估記錄單。內(nèi)容主要包括患者基本信息、氣管導(dǎo)管插管時(shí)間、有無(wú)拔管后喘息的高危因素、CLT是否通過(guò)、拔管時(shí)間、氧療方法、再插管時(shí)間以及其他處理措施等。

1.2.3證據(jù)應(yīng)用后審查 經(jīng)過(guò)6個(gè)月的證據(jù)應(yīng)用以及實(shí)踐改革措施，收集2019年1～12月氣管導(dǎo)管拔管病例，對(duì)60例患者和36名ICU護(hù)士再次進(jìn)行質(zhì)量審查，其中納入患者60例次，其中男35人，女25人，年齡(50.3±15.7)歲，疾病診斷包括急性腦梗死23例(38.3%)，腦出血15例(25%)，腦外傷5例(8.3%)，腎功能不全6 例(10%)，感染性休克7例(11.7%)，產(chǎn)后大出血4例(6.7%)。將審查結(jié)果輸入JBI的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①證據(jù)應(yīng)用前后氣管導(dǎo)管拔管后再插例數(shù)；②證據(jù)應(yīng)用前后氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫發(fā)生率，喉頭水腫表現(xiàn)為喉痛、聲嘶、喘鳴和呼吸困難〔12〕。③對(duì)于基于循證的各項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后氣管導(dǎo)管拔管后再插率比較

證據(jù)應(yīng)用6個(gè)月后，氣管導(dǎo)管拔管后再插率為3.3%(2/60)下降，與應(yīng)用前18.3%(11/60)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫發(fā)生率比較

證據(jù)應(yīng)用6個(gè)月后，氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫發(fā)生率明顯下降，與應(yīng)用前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而患者出現(xiàn)聲嘶、喘鳴及呼吸困難比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后患者氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)基于循證的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況比較

證據(jù)應(yīng)用后4條標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果，與應(yīng)用前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)基于循證的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況比較〔n(%)〕

3 討論

ICU患者拔除氣管導(dǎo)管前實(shí)施氣囊漏氣試驗(yàn)，能夠盡早發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)，降低氣管導(dǎo)管重插率。喉頭水腫是氣管內(nèi)插管后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，拔管后患者出現(xiàn)聲嘶、喘鳴和呼吸困難等表現(xiàn)〔12〕。一旦發(fā)生喉頭水腫，需要在困難的情況下進(jìn)行緊急插管，因此需要一種簡(jiǎn)單、有效的方法來(lái)評(píng)估患者拔管前是否存在嚴(yán)重的喉頭水腫。CLT通過(guò)周圍漏出氣體來(lái)評(píng)估喉部水腫情況，氣囊漏出的氣體量與局部水腫成反比，水腫越嚴(yán)重，漏出氣體越少〔13〕。CLT有定量法和定性法兩種方法，①通過(guò)對(duì)氣囊放氣，然后在氣管上方用聽(tīng)診器聽(tīng)ETT周圍的空氣運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定性評(píng)估；②通過(guò)對(duì)ETT氣囊放氣，并測(cè)量呼吸機(jī)吸氣潮氣量和呼氣潮氣量之間的差異進(jìn)行定量評(píng)估。冼燕珊等〔14〕研究認(rèn)為定量法能更準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)拔管的適當(dāng)時(shí)機(jī)，可在臨床上預(yù)測(cè)拔管后繼發(fā)于喉水腫的喘鳴或呼吸窘迫。本研究證據(jù)應(yīng)用后均采用CLT定量法進(jìn)行測(cè)試，其中14例CLT陽(yáng)性患者延遲拔管，并給予激素治療和芒硝外敷〔15-16〕。本研究說(shuō)明，氣管導(dǎo)管拔管前行CLT能有效預(yù)測(cè)喉頭水腫的發(fā)生，有針對(duì)性地給予治療，能夠降低氣管導(dǎo)管再插率。

基于證據(jù)的最佳拔管策略的臨床應(yīng)用，可提升護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理的理念要求護(hù)士的實(shí)踐活動(dòng)與當(dāng)今較新、較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)相符，從而使患者得到最佳臨床結(jié)局〔17〕。為更好地將氣管導(dǎo)管拔管最佳策略應(yīng)用于臨床，審查小組成員結(jié)合最佳證據(jù)，制定適合的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展培訓(xùn)，本研究基于證據(jù)的規(guī)范化培訓(xùn)是提高護(hù)士依從性的有效途徑〔18〕，并引導(dǎo)臨床護(hù)士在工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行討論與交流，有效提高了護(hù)士的依從性。規(guī)范培訓(xùn)后護(hù)士在拔管前會(huì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確實(shí)施CLT和拔管流程，預(yù)見(jiàn)性地發(fā)現(xiàn)拔管后并發(fā)喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)。本研究基于循證的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，促進(jìn)了護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的能力，從而提升了護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，基于證據(jù)的最佳拔管策略的臨床應(yīng)用，提升了護(hù)理質(zhì)量，有效降低了氣管導(dǎo)管拔管后喉頭水腫的發(fā)生和再插管發(fā)生率。但是在臨床實(shí)施過(guò)程中，有些患者CLT會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的現(xiàn)象，可能與氣囊周邊痰液殘留有關(guān)〔19〕，部分審查標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有達(dá)到100%。因此，在以后證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)施過(guò)程中的障礙因素進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，不斷提升護(hù)理質(zhì)量，保證最佳證據(jù)的有效實(shí)施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突