子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀、影響因素及防控措施

劉麗紅 胡倩倩

榮成市婦幼保健院婦科 264300

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)較為常見的良性腫瘤之一，好發(fā)于育齡期婦女，其發(fā)病率高達25%～40%〔1〕。目前子宮肌瘤病因尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，可能與纖維結(jié)締組織和子宮平滑肌組織增生等有關(guān)，屬于激素依賴性腫瘤〔2〕。子宮肌瘤臨床癥狀多表現(xiàn)為月經(jīng)時間延長、下腹包塊、繼發(fā)性貧血及不孕癥等，臨床主要以手術(shù)治療為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)殘留問題仍屬于臨床常見問題，嚴重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量和預(yù)后康復(fù)〔3〕。據(jù)調(diào)查，子宮肌瘤患者術(shù)后3年復(fù)發(fā)率累計23.8%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率累計高達46%，術(shù)后10年復(fù)發(fā)率累計高達53%〔4〕。鑒于此子宮肌瘤術(shù)后高復(fù)發(fā)率問題，該院回顧性分析188例育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者臨床資料，分析和探討其術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素，并提出可行性防控措施，為降低子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率提供可借鑒性依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年6月至2019年6月在榮成市婦幼保健院婦產(chǎn)科行子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者188例為研究對象，年齡22～35歲，平均(28.67±3.29)歲；月經(jīng)初潮年齡：12～16歲，平均(14.25±0.16)歲；BMI：15.9～37.54 kg/m2，平均(21.52±3.47)kg/m2；產(chǎn)次0～4次，平均(2.14±0.75)次；肌瘤直徑0.4～16 cm，平均(5.67±3.27)cm。納入標準：①經(jīng)B超、CT確診為子宮肌瘤患者，②在該院行宮腔鏡手術(shù)患者，③臨床資料完整，④具有正常的思維認知能力，⑤術(shù)后病理顯示良性，⑥術(shù)后能定期隨訪復(fù)查者，⑦意識清楚能夠獨立完成各項問卷調(diào)查者，對本研究內(nèi)容知曉且自愿參與者。排除標準：①術(shù)后病理顯示惡性患者，②合并心、肝、肺等臟器功能損傷者，③既往有精神疾病史或心理障礙者，④合并血液系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾病者，⑤具有認知障礙者，⑥臨床資料不齊者且無法隨訪者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 本研究采用橫斷面研究設(shè)計采用自制調(diào)查表對患者臨床信息進行收集，包括年齡、初潮年齡、術(shù)前孕次、術(shù)前產(chǎn)次、BMI、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、病理類型、術(shù)后妊娠、術(shù)前臨床癥狀、肌瘤部位、肌瘤殘留及有無后續(xù)藥物治療等。

1.2.2術(shù)后復(fù)發(fā)診斷標準〔5〕子宮肌瘤宮腔鏡患者術(shù)后復(fù)發(fā)診斷標準為術(shù)后6個月，經(jīng)婦科檢查、盆腔超聲及手術(shù)時證實，新發(fā)子宮肌瘤直徑≥1cm即判定為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素進行多因素回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)狀

通過對188例育齡子宮肌瘤宮腔鏡患者術(shù)后48個月的隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1～12個月內(nèi)復(fù)發(fā)7例(3.72%)，術(shù)后13～24個月內(nèi)復(fù)發(fā)12例(6.38%)，術(shù)后25～36個月內(nèi)復(fù)發(fā)15例(7.98%)，術(shù)后37～48個月內(nèi)復(fù)發(fā)9例(4.79%)；術(shù)后復(fù)發(fā)總例數(shù)為43例(22.87%)。

2.2 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

對育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素進行單因素分析結(jié)果顯示，年齡、初潮年齡、術(shù)前產(chǎn)次、BMI、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目、術(shù)后妊娠、肌瘤部位、肌瘤殘留及有無后續(xù)藥物治療均為影響育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素(均P<0.05)。見表1。

表1 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析〔n(%)〕

2.3 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響

將育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量，以單因素分析得出的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的影響因素作為自變量進行COX回歸分析，賦值情況，見表2。

表2 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響的變量賦值

2.4 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素回歸分析

多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、肌瘤直徑及肌瘤數(shù)目均為育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立因素，而術(shù)后妊娠則為育齡子宮肌瘤宮腔鏡患者術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素回歸分析

3 討論

大量研究證實，子宮肌瘤患者無論是接受腹腔鏡手術(shù)、子宮剔除術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達30%左右，嚴重影響患者的身心健康和生育能力〔6〕。Feng等〔7〕報道，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率約為19.8%。周琴等〔8〕報道，子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為31.6%。這表明子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯偏高，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)和身心健康。分析原因可能是患者大多數(shù)處于生育期，體內(nèi)雌激素水平分泌旺盛，肌瘤組織對局部雌激素具有高度敏感性，促進了肌瘤發(fā)生發(fā)展〔9〕。因此及時了解患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，分析術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素，對提高患者術(shù)后生存質(zhì)量和身心健康具有重要意義。

近年來多項研究表明，子宮肌瘤患者術(shù)后的高復(fù)發(fā)率與遺傳、生長因子及免疫細胞等具有密切聯(lián)系〔10〕。Lee等〔11〕報道，子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)受到諸多因素影響，包括產(chǎn)次、肌瘤數(shù)量、肌瘤大小、病程、手術(shù)年齡及術(shù)式等。本研究經(jīng)多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、肌瘤直徑、肌瘤直徑及有無后續(xù)藥物治療均為育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立因素，此結(jié)果與既往文獻研究結(jié)果相符〔12〕。年齡是子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，單因素結(jié)果顯示，年齡<30歲的患者，其復(fù)發(fā)率顯著低于年齡≥30歲的患者。分析原因可能是年齡小的患者雌激素分泌量呈上升趨勢，隨著年齡的增長雌激素分泌量不斷減少，而子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤〔13〕，因此年齡越大的患者會因雌激素分泌量的減少而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，為此臨床應(yīng)針對不同年齡段進行相應(yīng)分隔和調(diào)整，在選擇術(shù)式方面應(yīng)做好術(shù)后復(fù)發(fā)、二次手術(shù)風(fēng)險及保留子宮所能獲益多少等因素之間進行權(quán)衡，以最大限度使患者獲取最大益處，嚴格把握手術(shù)指征，術(shù)前進行針對性評估和檢查，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，BMI是子宮肌瘤宮腔鏡患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。分析原因可能是過量的脂肪會導(dǎo)致雌激素分泌量上升，雌激素分泌水平過度則會持續(xù)刺激子宮肌瘤的發(fā)生和生長〔14〕。有研究表明，BMI指數(shù)過大的患者其肝臟內(nèi)結(jié)合雌激素蛋白球降低，使得雌激素水平持續(xù)增高，刺激子宮肌瘤的生長和發(fā)生〔15〕。有研究表明，BMI每增加一個單位，其子宮肌瘤的發(fā)病率則會增加5～6個百分點〔16〕。為此應(yīng)針對BMI指數(shù)過高的患者進行合理的飲食指導(dǎo)和運動指導(dǎo)，采取知識講座或微信推送等方式，加強患者對子宮肌瘤復(fù)發(fā)等相關(guān)知識的宣教力度，鼓勵和指導(dǎo)患者進行正確的飲食和運動，嚴格控制體重和熱量攝入，降低BMI指數(shù)及復(fù)發(fā)風(fēng)險。Kim等〔17〕研究結(jié)果表明，肌瘤大小、肌瘤數(shù)目及術(shù)后肌瘤殘留等均為術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素。而本研究結(jié)果顯示，肌瘤直徑和肌瘤數(shù)目為育齡期子宮肌瘤宮腔鏡患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，與既往文獻相符合。單因素結(jié)果顯示，肌瘤直徑≥5 cm和多發(fā)肌瘤患者其復(fù)發(fā)率顯著高于肌瘤直徑<5 cm及單發(fā)肌瘤患者。分析原因可能是體積較大的肌瘤在手術(shù)過程中難以徹底切除，極易發(fā)生術(shù)后殘留；而多發(fā)性子宮肌瘤在手術(shù)過程中難以通過有效術(shù)野全部發(fā)現(xiàn)，肌瘤數(shù)目越多，極微小概率殘留肌瘤發(fā)生率則越高，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險越大〔18〕。為此應(yīng)加強對肌瘤情況進行評估和觀察，采取超高分辨率B超、陰道超聲、盆腔CT及其他生化檢測手段，進一步確定肌瘤的數(shù)量和直徑，避免微小肌瘤的殘留增加術(shù)后復(fù)發(fā)率；同時可采取腦垂體后葉素性肌瘤底部注射止血，或采取先結(jié)扎子宮動脈等方面〔19〕，減少術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后妊娠是育齡子宮肌瘤宮腔鏡患者術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素，此結(jié)果與既往文獻研究相符〔20〕。分析原因可能是患者處于妊娠期間子宮暴露于無孕激素抵抗，雌激素單獨作用時間減少，減弱了雌激素對子宮肌瘤的刺激強度，達到了抑制子宮肌瘤復(fù)發(fā)的效果〔21〕。

綜上所述，年齡、BMI、肌瘤直徑及肌瘤數(shù)目均為育齡子宮肌瘤宮腔鏡術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立因素，而術(shù)后妊娠則為育齡子宮肌瘤宮腔鏡患者術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素，臨床應(yīng)對相關(guān)危險因素進行嚴格控制和篩查，術(shù)后進行早期復(fù)診和發(fā)現(xiàn)，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突