運(yùn)動(dòng)干預(yù)糖尿病前期患者療效的Meta分析

何順萌，文新平，李海偉

（山西師范大學(xué) 體育學(xué)院，山西 臨汾 041000）

糖尿病前期（pre-diabetes，PD）是介于正常血糖穩(wěn)態(tài)和糖尿?。╰ype two diabetes mellitus，T2DM）之間的中間狀態(tài)，是血糖變量高于正常水平但不在糖尿病范圍內(nèi)的階段［1］，PD可能是“空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）”或“糖耐量受損（impaired glucose tolerance，IGT）”或兩者兼而有之［2］。調(diào)查顯示我國(guó)成年人PD患病率高達(dá)50.1%，且仍呈上升趨勢(shì)［3］。如果不采取任何干預(yù)措施，PD人群中會(huì)有25%～50%的人將在5年內(nèi)患上T2DM，發(fā)病率比血糖正常者高20倍［4］。T2DM是目前威脅全球人類健康最嚴(yán)重的慢性疾病之一，為了應(yīng)對(duì)T2DM，我國(guó)政府每年投入近250億美元進(jìn)行糖尿病管理，占醫(yī)療總支出的13%［5-6］。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效降低TD人群的T2DM風(fēng)險(xiǎn)，是防止從糖代謝受損狀態(tài)向T2DM轉(zhuǎn)變的有效途徑，并被證明比藥物干預(yù)更有效［7］。干預(yù)療效與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、周期、頻率、干預(yù)內(nèi)容有關(guān)［8］。目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)PD患者的Meta分析中，Jadhav等人［2］研究了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)PD患者不同結(jié)局指標(biāo)的影響，結(jié)果是可以有效改善口服葡萄糖耐量（Oral Glucose Tolerance，OGT），但對(duì)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）和餐后兩小時(shí)血糖（two hours postprandial blood glucose，2hPG）沒(méi)有顯著性差異。在Hrubeniuk等［4］的Meta分析中，研究了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)PD患者糖耐量的改善，同樣能有效改善OGT。在蘇中軍等人［9］的研究中，發(fā)現(xiàn)太極拳有助于延緩PD患者轉(zhuǎn)化為T2DM的進(jìn)展，能夠改善患者的FBG和2hPG。上述研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善PD患者的OGT，但對(duì)PD患者的FBG和2hPG的改善效果不一致。并且在現(xiàn)有的研究報(bào)道中，很少有探索運(yùn)動(dòng)干預(yù)PD的中介變量的研究，如運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、周期、頻率、干預(yù)類型等方面，這些內(nèi)容是制定PD患者運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵因素，缺失會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)有的運(yùn)動(dòng)方案對(duì)PD患者的指導(dǎo)性不足。因此，本研究進(jìn)一步探索運(yùn)動(dòng)干預(yù)是否能有效改善PD患者的各指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)的各個(gè)調(diào)節(jié)變量對(duì)PD患者結(jié)局指標(biāo)的影響，從而為PD患者制定更高效的運(yùn)動(dòng)方案。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

本研究檢索了pubmed、web of science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為至建庫(kù)起至2020年7月。中文檢索詞為“糖尿病前期”“糖調(diào)節(jié)受損”“糖耐量異?！薄疤悄土繙p低”“糖耐量受損”“空腹血糖受損”“空腹血糖異?！薄吧眢w活動(dòng)”“運(yùn)動(dòng)”“鍛煉”；英文檢索為“Prediabetic State”or “Prediabetic” or “Glucose Intolerance” or “impaired glucose tolerance” or “impaired fasting glucose” or “impaired glucose regulation” and “Physical Activity”or“Exercise” or “Sports”。上述檢索詞以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PICOS原則，本研究的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）文獻(xiàn)研究的類型為運(yùn)動(dòng)干預(yù)糖尿病前期患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；2）受試者為18歲以上的糖尿病前期患者；3）實(shí)驗(yàn)組中至少有一個(gè)組采取任何形式的身體活動(dòng)為干預(yù)措施；4）對(duì)照組為非身體活動(dòng)或保持之前的生活方式；5）試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)為FBG、2hPG、糖化血紅蛋白（Glycated Haemoglobin，HbA1C）；6）文獻(xiàn)能夠提供實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組完整的數(shù)據(jù)，包括樣本量、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差等。

1.2.2 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)

1）實(shí)驗(yàn)組僅進(jìn)行藥理學(xué)或飲食干預(yù)；2）受試者在妊娠期或有T2DM；3）文獻(xiàn)類型為會(huì)議摘要、評(píng)論；4）數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；5）非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

根據(jù)研究需要，由兩名檢索人員獨(dú)立完成全文文章的收錄評(píng)估和數(shù)據(jù)提取。兩名檢索人員分兩個(gè)階段獨(dú)立審查從數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的所有文章。第一階段如果兩位檢索人員都認(rèn)為某篇文章是相關(guān)的，并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)，就要對(duì)該文進(jìn)行全面的審查，通過(guò)閱讀文章摘要，確定是否符合納入和排出標(biāo)準(zhǔn)。第二階段，閱讀每一篇文章的全文，已確定是否將研究納入分析，如果兩位檢索人員遇見(jiàn)分歧，則咨詢第三位人員判斷。所有文獻(xiàn)在篩選和討論后最終確定哪些文獻(xiàn)被納入該研究（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選納入流程圖

數(shù)據(jù)提取，將納入研究的數(shù)據(jù)提取到表格中，包括研究特征：作者和年份；參與者特征：參與者的年齡，樣本量；運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案：干預(yù)類型，持續(xù)時(shí)間，強(qiáng)度，頻率和周期；結(jié)局指標(biāo)：FBG，2hPG，HbA1C等。當(dāng)一項(xiàng)研究由多組運(yùn)動(dòng)組成，每組運(yùn)動(dòng)被提取成單獨(dú)的干預(yù)措施。對(duì)缺少數(shù)據(jù)或者信息不明確的文章，通過(guò)文章中提供的聯(lián)系方式聯(lián)系文章的作者，如果作者不回復(fù)相關(guān)信息，則不納入該篇文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

本研究采取Cochrane手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)條目包括，隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源6個(gè)評(píng)價(jià)條目。評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)采用“是”低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“否”高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“不清楚”未提供足夠信息偏倚情況不清楚來(lái)描述。當(dāng)存在爭(zhēng)議時(shí)，征求第3位研究人員的意見(jiàn)來(lái)確定。在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，對(duì)質(zhì)量評(píng)估進(jìn)行分類：5條及以上的為低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；3～4條的為中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；3條以下的為高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究使用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)說(shuō)明研究之間的異質(zhì)性，通過(guò)計(jì)算I2來(lái)確定研究的異質(zhì)性，當(dāng)I2大于75%表示存在明顯的異質(zhì)性，需進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性的來(lái)源。結(jié)局指標(biāo)采用SMD作為效應(yīng)量指標(biāo)，當(dāng)SMD小于0.2為微小效應(yīng)量，SMD在0.2～0.5之間為小效應(yīng)量，在0.5～0.8為中效應(yīng)量，SMD大于0.8為大效應(yīng)量。本研究使用漏斗圖來(lái)評(píng)價(jià)文章的發(fā)表偏倚。通過(guò)逐篇排除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，確定該薈萃分析的風(fēng)險(xiǎn)［10］。在所有的分析中p<0.05被認(rèn)為是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。根據(jù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的單次持續(xù)時(shí)間（<60min，≥60min），運(yùn)動(dòng)干 預(yù)頻率（3次/周，5次/周），運(yùn) 動(dòng)干 預(yù) 周期（12周，>12周），運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度（大強(qiáng)度，中等強(qiáng)度），運(yùn)動(dòng)干預(yù)內(nèi)容（有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)）對(duì)異質(zhì)性較大的進(jìn)行亞組分析。有氧運(yùn)動(dòng)的中等強(qiáng)度被定義為40%～59%VO2R、40%～59%HRR、64%～76%HRmax；高強(qiáng)度是60%～84%VO2R、60%～84%HRR、77%～93%HRmax?？棺柽\(yùn)動(dòng)的中等強(qiáng)度被定義為30%～60%1RM、高強(qiáng)度是80%1RM［11］。

2 研究結(jié)果

2.1 納入研究及基本特征

本研究納入11篇文獻(xiàn)，共1 113名被試者。有2項(xiàng)研究只包括男性，其余研究均包括男性和女性。11篇文獻(xiàn)的參與者9～129人之間，參與者的年齡在33～69歲之間。本研究的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的干預(yù)類型有AT、RT、NW、HIIT等，單次的干預(yù)時(shí)間主要為60min，干預(yù)周期從3個(gè)月到24個(gè)月不等，干預(yù)的頻率主要為每周3次和每周5次，干預(yù)強(qiáng)度為中或大強(qiáng)度。結(jié)局指標(biāo)主要包括FBG、HbA1C、2hPG（表1）。

表1 本研究納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)估

對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)（圖2），納入的11篇文獻(xiàn)均在文中提及使用隨機(jī)方法，其中3個(gè)研究提及具體的分配隱藏方案。有1篇文獻(xiàn)提到對(duì)受試者和干預(yù)者實(shí)施盲法。有3篇文獻(xiàn)達(dá)到低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量較高，其中有一篇達(dá)到6分。剩下的都達(dá)到中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。圖3是方法學(xué)評(píng)估各項(xiàng)條目的占比統(tǒng)計(jì)圖。

圖2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖

圖3 納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目所占百分比的判斷

2.3 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

當(dāng)Meta分析納入的研究超過(guò)10個(gè)，就需要做漏斗圖來(lái)觀察文章的發(fā)表偏倚［23］。本研究納入的研究為12個(gè)，可以進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。從圖4可以看出，有1篇文獻(xiàn)與其他文獻(xiàn)有一定的距離偏差，表明存在一定的異質(zhì)性。其余的文獻(xiàn)基本都左右對(duì)稱分布，表示該研究不存在明顯的發(fā)表偏倚。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

2.4 敏感性分析

本研究采用逐篇剔除文獻(xiàn)的方法來(lái)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，本研究在逐篇剔除文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)FBG、2hPG、HbA1C的效應(yīng)量未發(fā)生較大的變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明本研究的敏感性低，Meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.5 Mate分析結(jié)果

2.5.1 FBG分析

有9篇文獻(xiàn)［12-16，18-19，21-22］中12個(gè)研究報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)PD患者FBG改善的情況，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善PD患者的FBG（表2）。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=92%，p<0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。效應(yīng)量前的“-”表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以起到改善PD患者FBG的作用。圖5顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者FBG的合并效應(yīng)量為d=-0.65（p<0.000 01），95%的置信區(qū)間為（-0.78，-0.53）。表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者的FBG達(dá)到中等效應(yīng)量，其中雙尾檢驗(yàn)的p<0.000 01，表示多組數(shù)據(jù)的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有良好的改善PD患者的FBG的效果。

表2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)糖尿病前期患者FBG整體效應(yīng)結(jié)果

圖5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善糖尿病前期患者FBG整體效應(yīng)的森林圖

該Meta分析中多組數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性較高，可能存在多種調(diào)節(jié)變量因素影響總體效應(yīng)量的可能。因此，進(jìn)一步對(duì)調(diào)節(jié)變量進(jìn)行亞組分析以探討異質(zhì)性的來(lái)源。本研究對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案中的單次干預(yù)持續(xù)時(shí)間、干預(yù)頻率、干預(yù)周期、干預(yù)類型，干預(yù)強(qiáng)度5個(gè)要素分別設(shè)置亞組進(jìn)行分析（表3）。

表3 運(yùn)動(dòng)方案中調(diào)節(jié)變量干預(yù)糖尿病前期患者FBG效應(yīng)結(jié)果

1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間。該調(diào)節(jié)變量?jī)蓚€(gè)組別的效應(yīng)量具有高的異質(zhì)性（I2=94%），表明干預(yù)時(shí)間對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)和PD人群的FBG兩者的關(guān)系存在一定的影響。其中，單次干預(yù)時(shí)間大于等于60min對(duì)改善PD人群的FBG的效應(yīng)量更大，d=-0.71（p<0.000 01），95%的置信區(qū)間（-0.91，-0.51），干預(yù)時(shí)間小于60min的效應(yīng)量d=-0.68（p=0.76），不具顯著性。

2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度。該調(diào)節(jié)變量?jī)蓚€(gè)組的I2=93%，表示干預(yù)強(qiáng)度會(huì)影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者的FBG。其中，中等強(qiáng)度的干預(yù)效應(yīng)量d=-0.66（-0.81，-0.52）大于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組的效應(yīng)量d=-0.55（-0.88，0.22），且p<0.000 01，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)頻率。納入研究的頻率為3次/周和5次/周，該調(diào)解變量?jī)蓚€(gè)組的效應(yīng)量具有高的異質(zhì)性（I2=95%），干預(yù)的頻率會(huì)影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)和PD患者的FBG的關(guān)系。干預(yù)頻率每周3次的效應(yīng)量d=-0.73（-0.84，-0.63）大于干預(yù)頻率每周5次的效應(yīng)量d=-0.29（-0.45，-0.14）。

4）運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期。干預(yù)周期分為12周和大于12周兩組，兩組的效應(yīng)量的異質(zhì)性I2=92%，表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)PD患者的FBG。干預(yù)周期大于12周的效應(yīng)量d=-0.72，95%的置信區(qū)間為（-0.87，-0.57）。干預(yù)周期12周的效應(yīng)量d=-0.5，95%的置信區(qū)間為（-0.72，-0.27）。

5）運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型。干預(yù)類型分為AT和RT，各組效應(yīng)量具有高度異質(zhì)性（I2=91%），運(yùn)動(dòng)干預(yù)內(nèi)容會(huì)影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者的FBG。RT的效應(yīng)量d=-0.63（-0.91，-0.34），大于AT的效應(yīng)量d=-0.50（-0.67，-0.34）。

2.5.2 2hPG分析

有2篇文獻(xiàn)［12，14］中5個(gè)研究報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者2hPG的情況，對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=59%，p=0.04），I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。但各組數(shù)據(jù)的異質(zhì)性較低。圖6顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)PD患者的2hPG的合并效應(yīng)量為d=-0.57（p=0.04），95%的置信區(qū)間為（-0.78，-0.35），效應(yīng)量前的“-”表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以起到改善PD患者2hPG的作用。雙尾檢驗(yàn)p<0.000 01，多組數(shù)據(jù)的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善PD患者的2hPG（表4）。

表4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)糖尿病前期患者2hPG整體效應(yīng)結(jié)果

圖6 運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善糖尿病前期患者2hPG整體效應(yīng)的森林圖

2.5.3 HbA1C分析

在5篇文獻(xiàn)［12，14，17-18，20］中10個(gè)研究報(bào)道了運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者HbA1C的情況，對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=89%，p<0.000 01），發(fā)現(xiàn)I2>50%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量（表5）。圖7顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者的合并效應(yīng)量d=-1.09（p<0.000 01），95%的置信區(qū)間為（-1.26，-0.93），合并效應(yīng)量的“-”表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善PD患者的HbA1C。d<0.8，表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者的HbA1C達(dá)到明顯的效果。雙尾檢驗(yàn)的p<0.000 01，表示多組數(shù)據(jù)的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠明顯改善PD患者的HbA1C，Meta分析中多組數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性較高，可能存在多種調(diào)節(jié)變量因素影響總體效應(yīng)量的可能。因此，進(jìn)一步對(duì)調(diào)節(jié)變量進(jìn)行亞組分析以探討異質(zhì)性的來(lái)源（表6）。

表5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)糖尿病前期患者HbA1C整體效應(yīng)結(jié)果

表6 運(yùn)動(dòng)方案中調(diào)節(jié)變量干預(yù)糖尿病前期患者HbA1C效應(yīng)結(jié)果

圖7 運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善糖尿病前期患者HbA1C整體效應(yīng)的森林圖

1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間。兩組效應(yīng)量具有高度異質(zhì)性（I2=87%），表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間會(huì)影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)和PD患者的HbA1C的關(guān)系。干預(yù)時(shí)間≤60min在改善PD患者的HbA1C產(chǎn)生了較大的效應(yīng)量，d=-1.04，達(dá)到了大效應(yīng)量。95%的置信區(qū)間為（-1.21，-0.86）。干預(yù)時(shí)間小于60min的研究效應(yīng)量d=-0.48，95%的置信區(qū)間為（-0.77，-0.18）。p值都<0.05，具有顯著性。

2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度。將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分為中等強(qiáng)度和大強(qiáng)度，兩組的效應(yīng)量具有高度異質(zhì)性（I2=87%），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度會(huì)影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者的HbA1C。大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)量d=-1.54（-1.83，-1.26）大于中等強(qiáng)度的效應(yīng)量d=-0.65（-0.82，-0.47），兩組的p<0.05，具有顯著性。

3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)頻率。將研究頻率分為3次/周和5次/周，兩組效應(yīng)量具有高度異質(zhì)性（I2=87%），表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)頻率會(huì)影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)和PD患者的HbA1C的關(guān)系，每周3次的效應(yīng)量較大為d=-1.21，達(dá)到大效應(yīng)量，95%的置信區(qū)間為（-1.39，-1.03）。每周干預(yù)5次的效應(yīng)量為d=-0.26，為小效應(yīng)量，95%的置信區(qū)間為（-0.52，-0.00）。

4）運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期。兩組效應(yīng)量具有高度異質(zhì)性（I2=87%），表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期會(huì)影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)和PD患者的HbA1C的關(guān)系。運(yùn)動(dòng)周期為12周的效應(yīng)量d=-0.94（-1.14，-0.75）大于運(yùn)動(dòng)周期>12周的效應(yīng)量d=-0.83（-1.06，-0.60），且兩組p<0.05，具有顯著性。

5）運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型。根據(jù)納入文獻(xiàn)的實(shí)際情況，將研究的干預(yù)內(nèi)容分為AT和RT。兩組的效應(yīng)量具有高度異質(zhì)性（I2=89%），表示運(yùn)動(dòng)干預(yù)內(nèi)容會(huì)影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善PD患者的HbA1C。RT組的效應(yīng)量d=-1.31，達(dá)到大效應(yīng)量，95%的置信區(qū)間為（-1.59，-1.03）；AT組的效應(yīng)量d=-0.47，95%的置信區(qū)間為（-0.68，-0.26）。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和總體效應(yīng)量

本次Meta分析對(duì)納入的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，有3篇文獻(xiàn)達(dá)到低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)的質(zhì)量較高。其余的都處于中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)。發(fā)表偏倚結(jié)果顯示，本研究所納入的文獻(xiàn)基本呈左右對(duì)稱分布，表示不存在發(fā)表偏倚。對(duì)本研究所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性發(fā)現(xiàn)敏感性較低，說(shuō)明本Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。數(shù)據(jù)顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠明顯的改善PD患者的FBG、2hPG、HbA1C。這與大多數(shù)研究的結(jié)果一致［13，24-25］，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以延緩糖尿病前期的發(fā)展。但還有一些研究顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)在降低PD患者的FBG和HbA1C時(shí)達(dá)不到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26］，考慮可能是納入的文獻(xiàn)數(shù)量以及運(yùn)動(dòng)方式等在影響薈萃分析的結(jié)果。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案調(diào)節(jié)變量對(duì)PD患者FBG的影響分析

在PD患者中，運(yùn)動(dòng)有利于改善FBG，其作用機(jī)制可能與降低ROCK2活性有關(guān)［18］。因運(yùn)動(dòng)干預(yù)PD患者的FBG的總體效應(yīng)量的異質(zhì)性較高（I2=92%），本研究引入調(diào)節(jié)變量對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行探究。當(dāng)變量X和變量Y的關(guān)系受到第3個(gè)變量M的影響，其中M變量就是調(diào)節(jié)變量［27］。

對(duì)干預(yù)時(shí)間檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單次干預(yù)時(shí)間在60min及以上產(chǎn)生了更大的效應(yīng)量，改善PD患者的FBG效果更好。這與身體活動(dòng)指南中的建議非常相似，每周至少150～175min的身體活動(dòng)可將糖耐量受損人群患P2DM的風(fēng)險(xiǎn)降低40%～70%［28］。對(duì)干預(yù)強(qiáng)度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用中等強(qiáng)度進(jìn)行干預(yù)能產(chǎn)生更大的效應(yīng)量，對(duì)降低PD患者的FBG效果更好。這與別的研究一致，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能比高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能更好地維持心臟代謝健康和預(yù)防糖尿病的發(fā)展［16］。對(duì)干預(yù)頻率檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)頻率為每周3次時(shí)效應(yīng)量更大，即對(duì)降低PD患者的FBG效果更好。對(duì)干預(yù)周期檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)周期在12周以上的效應(yīng)量更大，效果更好。對(duì)干預(yù)類型進(jìn)行檢驗(yàn)，采用抗阻運(yùn)動(dòng)比有氧運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)量更大，會(huì)產(chǎn)生更好的效果。這可能是因?yàn)橛醒踹\(yùn)動(dòng)是通過(guò)增加胰島素的活動(dòng)性促進(jìn)肌肉對(duì)血糖的攝取，效率較慢，需要的時(shí)間更長(zhǎng)［29］。而抗阻運(yùn)動(dòng)可以直接改善骨骼肌中葡萄糖的輸送、吸收和儲(chǔ)存，效率較高。這些改善的部分可能原因是骨骼肌胰島素抵抗的降低以及胰島素信號(hào)傳導(dǎo)和代謝靈活性的改善［30-32］。

3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案調(diào)節(jié)變量對(duì)PD患者HbA1C的影響分析

運(yùn)動(dòng)干預(yù)降低PD患者的HbA1C具有重要意義，研究表明，HbA1C每降低0.1%，HbA1C≥5%的男性死亡率就會(huì)降低5%［33］，這具有重要的臨床意義。并且HbA1C降低還會(huì)減少患者重大心血管疾病的發(fā)生率，HbA1C降低1%，心血管疾病會(huì)降低15%～20%，微血管并發(fā)癥降低37%，這對(duì)公共衛(wèi)生具有重要意義［34-35］。運(yùn)動(dòng)干預(yù)PD患者的HbA1C的總體效應(yīng)量的異質(zhì)性I2=89%，故引入調(diào)節(jié)變量來(lái)探究異質(zhì)性的來(lái)源。

對(duì)單次干預(yù)時(shí)間進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)單次干預(yù)時(shí)間在超過(guò)60min才能降低PD患者的HbA1C，運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間在60min以內(nèi)對(duì)PD患者的HbA1C沒(méi)有效果。對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度進(jìn)行檢驗(yàn)，大強(qiáng)度時(shí)的效應(yīng)量比中等強(qiáng)度的大，對(duì)降低PD患者的HbA1C的效果更好。這可能與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)使患者產(chǎn)生更多的兒茶酚胺和去甲腎上腺素，還會(huì)加速脂肪氧化，血液中的乳酸會(huì)使氫離子和生長(zhǎng)激素增多，這些都會(huì)改善患者的糖脂水平［36-38］。對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)頻率進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)每周干預(yù)3次比每周干預(yù)5次的效應(yīng)量大，每周干預(yù)3次對(duì)降低PD患者的HbA1C效果更好。對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)周期在12周以內(nèi)時(shí)效應(yīng)量更大，效果更好。Gilbertson等人的研究表明，只要干預(yù)2周，就可以降低PD成年人的HbA1C［39］。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)類型方面，抗阻運(yùn)動(dòng)比有氧運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)量更大，對(duì)降低PD患者HbA1C效果更好。在一項(xiàng)關(guān)于抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)T2DM的HbA1C的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，可改善HbA1C水平［40-41］。本研究因?yàn)榧{入的文獻(xiàn)涉及抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的較少，因此沒(méi)有對(duì)有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合進(jìn)行亞組分析，在以后的研究中可以加入進(jìn)行對(duì)比［42］。

3.4 研究不足與展望

本研究在進(jìn)行亞組分析分組時(shí)，某些亞組分析納入的文獻(xiàn)較少，可能會(huì)影響研究結(jié)果，因此在以后的研究中可以納入更多的文獻(xiàn)分析。值得注意的是，以前的研究主要集中在運(yùn)動(dòng)干預(yù)影響T2DM的患者身上，缺乏研究PD患者的各種運(yùn)動(dòng)處方參數(shù)有效性的實(shí)驗(yàn)。應(yīng)該進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，調(diào)查運(yùn)動(dòng)和各種處方參數(shù)對(duì)PD患者的影響。因此，未來(lái)的研究需要加入更多高質(zhì)量的研究來(lái)直接評(píng)估不同運(yùn)動(dòng)處方改善PD患者的血糖指標(biāo)。在調(diào)節(jié)變量方面，可以將時(shí)間、周期、頻率、強(qiáng)度進(jìn)行更細(xì)致的劃分，增加更多的干預(yù)類型進(jìn)行研究。同時(shí)，結(jié)局指標(biāo)可以增加糖尿病發(fā)生率、運(yùn)動(dòng)依從性的檢驗(yàn)，進(jìn)一步豐富PD患者的運(yùn)動(dòng)處方［43］。

4 結(jié)論

1）運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有顯著改善PD患者的FBG、2hPG、HbA1C的效果；2）在改善PD患者的FBG時(shí)，采用中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)，每次干預(yù)60min以上，每周干預(yù)3次，干預(yù)12周以上效果最好；3）在改善PD患者的HbA1C時(shí)，采用大強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動(dòng)，每次干預(yù)60min以上，每周干預(yù)3次，干預(yù)12周的效果最好。