帶蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)軀干及下肢創(chuàng)面的效果研究

張斌，余國(guó)光，盧燁鋒，沈丹，項(xiàng)青松，葉朝輝

股前外側(cè)皮瓣（ALT）自1984年徐達(dá)傳等[1]報(bào)道以來(lái)廣泛應(yīng)用于上肢、下肢創(chuàng)面的修復(fù)，成為臨床眾多皮瓣的重要選擇。旋股外側(cè)動(dòng)脈近端血管蒂根部十分接近人體中心的特殊解剖特點(diǎn)，而且蒂部長(zhǎng)，降支走行距離遠(yuǎn)，帶蒂順行皮瓣或逆行轉(zhuǎn)移可覆蓋人體中心向四周范圍的較大區(qū)域，且操作簡(jiǎn)單，是修復(fù)軀干和下肢皮膚軟組織缺損的重要方法。近年來(lái)，浙江省余姚市人民醫(yī)院采用帶蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)軀干及下肢軟組織缺損，供區(qū)均一期愈合，修復(fù)效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年6月至2019年2月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的行帶蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣順行或逆行修復(fù)的創(chuàng)面患者45例，其中男24例，女21例；年齡31～79歲，平均（55.5±3.0）歲；胸骨創(chuàng)面2例，陰莖及會(huì)陰創(chuàng)面5例，下腹部創(chuàng)面4例，膝周創(chuàng)面11例，小腿近端創(chuàng)面17例，骶尾部創(chuàng)面5例，對(duì)側(cè)大腿殘端1例；合并糖尿病12例，截癱6例，血友病1例，貧血17例，低蛋白血癥21例。修復(fù)創(chuàng)面大小為2.0 cm×2.5 cm～13.0 cm×25.0 cm，皮瓣穿支源動(dòng)脈為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行常規(guī)檢查，全面評(píng)估患者的全身情況以及創(chuàng)面情況。積極改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善貧血和低蛋白血癥，糾正水電解質(zhì)紊亂。糖尿病患者控制空腹血糖水平≤7 mmol/L，餐后2 h血糖水平≤10 mmol/L。創(chuàng)面準(zhǔn)備：在應(yīng)用皮瓣前應(yīng)做好創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏，用以指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥；予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)及負(fù)壓封閉引流（VSD），改善創(chuàng)面條件后擇期手術(shù)。術(shù)前均行下肢血管B超及CT動(dòng)脈造影（CTA）檢查，了解肢體血管通暢情況以及供區(qū)穿支分布情況。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 以髂前上棘與髕骨外上緣連線為軸線，以軸線中點(diǎn)為圓心，采用多普勒超聲血流探測(cè)儀定位出旋股外側(cè)動(dòng)脈動(dòng)脈穿支皮瓣的幾個(gè)穿出點(diǎn)位置。對(duì)于軸線中點(diǎn)附近穿支不明顯者，向近端探測(cè)，有時(shí)能遇到高位的穿支點(diǎn)。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀于大腿前外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小較創(chuàng)面擴(kuò)大10%左右，以穿支點(diǎn)之間的軸線為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸。通過(guò)提捏法測(cè)量供區(qū)皮膚厚度以及評(píng)估皮瓣可切取寬度，判斷最大可切取皮瓣的面積，保證供區(qū)能一期愈合。

1.2.3 皮瓣切取與移植 沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離皮下部分肌肉。股直肌與股外側(cè)肌間隙找出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及肌皮穿支，確認(rèn)血管進(jìn)入皮瓣區(qū)后切取皮瓣。將皮瓣游離至僅以穿支及少量筋膜為蒂。對(duì)于需要較長(zhǎng)血管蒂或者修復(fù)近端創(chuàng)面，向近端延長(zhǎng)切口，探及橫支或者斜支，以橫支或者斜支[2]為蒂，行帶蒂皮瓣修復(fù)。以近端為蒂的ALT皮瓣可用于修復(fù)腹部、大腿近端、會(huì)陰部、骶尾部甚至胸骨下段區(qū)域的皮膚缺損，而以遠(yuǎn)端為蒂的ALT皮瓣（dALT）多用于逆行修復(fù)膝關(guān)節(jié)周?chē)?、小腿近端以及?duì)側(cè)大腿殘端的皮膚缺損。4例超長(zhǎng)穿支皮瓣[3]切取后進(jìn)行內(nèi)增壓血管吻合來(lái)增加皮瓣血供。采用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支作為血管主干，內(nèi)增壓方式為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的主干與脛前動(dòng)脈分支進(jìn)行吻合，同時(shí)吻合伴行靜脈。15例逆行皮瓣中，13例均吻合一條皮瓣淺靜脈與大隱靜脈或小腿近端淺靜脈行靜脈超回流處置。對(duì)于小腿近端骨髓炎深部組織有缺損的3例患者，帶入了肌肉組織增加其抗感染的效果，根據(jù)創(chuàng)面深度及范圍保留部分動(dòng)脈肌穿支營(yíng)養(yǎng)的肌袖，用以填充創(chuàng)面深部死腔。近端創(chuàng)面以近端穿支為蒂，轉(zhuǎn)移順行血供皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，而遠(yuǎn)端創(chuàng)面則以遠(yuǎn)端穿支為蒂，轉(zhuǎn)移逆行血供皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。38例供區(qū)直接縫合，5例供區(qū)皮膚張力較大患者予以行皮膚牽張器急性牽張，關(guān)閉殘留的2 cm寬創(chuàng)口；2例因創(chuàng)面缺損較大，予以股前外側(cè)動(dòng)脈橫支螺旋槳接力皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)供區(qū)。45例供區(qū)均一期愈合。

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢，局部烤燈保暖，臥床休息5～7 d，注意觀察患者生命體征、皮瓣血運(yùn)及創(chuàng)口滲出情況。圍手術(shù)期起至術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素抗感染、抗凝活血、解痙及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～54個(gè)月，平均為22個(gè)月。43例創(chuàng)口一期愈合，2例創(chuàng)口延期愈合。2例術(shù)后發(fā)生血管危象，及時(shí)拆除部分手術(shù)縫線；42例皮瓣全部成活，色澤與受區(qū)相似，皮瓣平整，質(zhì)地柔軟，外形滿意；1例皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，經(jīng)長(zhǎng)期換藥后創(chuàng)口愈合。所有供瓣區(qū)一期愈合（圖1）。

圖1 帶蒂ALT皮瓣修復(fù)右髖部創(chuàng)面

3 討論

旋股外側(cè)動(dòng)脈（LCFA）分支眾多，包括升支、橫支、降支和股直肌支等，是闊筋膜張肌肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣血管蒂的源血管；ALT皮瓣供區(qū)的血管蒂一般采用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支，解剖相對(duì)恒定，管徑較粗大。目前報(bào)道的帶蒂皮瓣多以LCFA降支穿支為蒂，且病例數(shù)較少[4-6]。旋股外側(cè)動(dòng)脈皮瓣臨床上應(yīng)用廣泛，有其自身特點(diǎn)：（1）旋股外側(cè)動(dòng)脈近端根部接近人體中心，設(shè)計(jì)帶蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣可以覆蓋的區(qū)域廣泛；（2）降支走行距離長(zhǎng)，可以轉(zhuǎn)移較遠(yuǎn)距離修復(fù)創(chuàng)面；（3）多分支，可接力，同源，蒂部足夠長(zhǎng)，兩個(gè)分支之間距離足夠遠(yuǎn)。對(duì)于小腿近端膝關(guān)節(jié)周?chē)约皩?duì)側(cè)大腿殘端等距離較遠(yuǎn)的創(chuàng)面，應(yīng)用以LCFA不同分支的穿支為蒂，以斜支為蒂的dALT皮瓣，由于斜支的發(fā)出點(diǎn)更加靠近近端，以之為蒂切取的dALT皮瓣血管蒂更長(zhǎng)，可以轉(zhuǎn)移的距離更遠(yuǎn)，皮瓣的修復(fù)范圍更大，這是以斜支為蒂的dALT皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)。（4）旋股外側(cè)動(dòng)脈具有多穿支，可分葉對(duì)會(huì)陰部行分區(qū)修復(fù)；（5）旋股外側(cè)動(dòng)脈有入肌支，對(duì)于感染性創(chuàng)面，可帶肌肉填塞，消滅死腔，增加血供，加強(qiáng)抗感染；（6）對(duì)于有重建感覺(jué)需要的特殊受區(qū)比如陰莖創(chuàng)面，可以帶股外側(cè)皮神經(jīng)重建感覺(jué)。

ALT皮瓣臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前全身情況準(zhǔn)備以及創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，控制感染。（2）手術(shù)前均行下肢血管B超及CTA檢查，了解肢體血管通暢情況以及供區(qū)穿支分布情況。（3）術(shù)中解剖要點(diǎn)：沿股直肌中線縱行切開(kāi)皮膚及闊筋膜，考慮到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支變異問(wèn)題，以髂前上棘與髕骨外上緣連線中點(diǎn)為皮瓣切取中點(diǎn)，較傳統(tǒng)切口偏上，前路+后路結(jié)合，探查旋股外側(cè)動(dòng)脈降支第一穿支點(diǎn)，如果第一穿支點(diǎn)發(fā)育異常，向近端探查橫支或斜支，主干與穿支分離會(huì)師。（4）順行皮瓣修復(fù)的范圍及指征，腹部注意防止發(fā)生疝，部分需排除旋髂淺、腹壁下血管損傷或腹部髂腰部皮膚軟組織損傷。（5）與腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣比較，ALT皮瓣向下更遠(yuǎn)，向后更后，可帶神經(jīng)；與旋髂淺動(dòng)脈皮瓣比較，ALT皮瓣能帶肌肉及神經(jīng)。（6）蒂部處理：裸化，有卡壓小、血運(yùn)可靠及回流好特點(diǎn)；皮下隧道，可使轉(zhuǎn)移更遠(yuǎn)，蒂部血管刺激小、感染低、危像少。（7）逆行轉(zhuǎn)移是其又一臨床應(yīng)用方式。本組患者術(shù)后43例創(chuàng)口一期愈合，2例創(chuàng)口延期愈合；42例皮瓣全部成活，色澤與受區(qū)相似，皮瓣平整，質(zhì)地柔軟，外形滿意；1例皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，經(jīng)長(zhǎng)期換藥后創(chuàng)口愈合。所有供瓣區(qū)一期愈合。

旋股外側(cè)動(dòng)脈分支皮瓣解剖恒定，供區(qū)隱秘，可切取范圍大，操作簡(jiǎn)便，可修復(fù)范圍廣泛。由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，對(duì)于逆行島狀皮瓣，早期2例患者術(shù)后有靜脈回流障礙，后期改進(jìn)術(shù)式，予以淺層靜脈吻合，靜脈超回流后靜脈危象發(fā)生率明顯減少。

綜上所述，帶蒂旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣可修復(fù)軀干、會(huì)陰及下肢等全身多部位大面積軟組織缺損，具有操作簡(jiǎn)便、部位隱秘及修復(fù)效果滿意的特點(diǎn)，值得臨床推廣。