不同時(shí)間介入栓塞術(shù)在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后腎出血治療中的療效

李 超 郭垣杉 楊立軍 殷鳳朝 李 珅 張 晉 相 成

1石家莊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050011

2石家莊市人民醫(yī)院腫瘤介入科，河北 石家莊 050011

急性腎出血存在較多原因，如腎臟質(zhì)地脆弱，血液流動豐富，受到醫(yī)源性傷害或病理變化時(shí)均引起出血[1]。目前，醫(yī)源性出血在各種類型的急性腎出血中所占比例最高，常見經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）后的腎出血[2]，患者表現(xiàn)為急性出血，經(jīng)保守治療無效或難以完全止血。臨床上治療腎出血的方法首先需確定出血的位置后，行手術(shù)切除、內(nèi)科治療和介入栓塞術(shù)等[3-4]。介入栓塞術(shù)廣泛用于各類型腎出血治療中，具有微創(chuàng)、有效等特點(diǎn)，可以最大程度地保護(hù)患者腎功能。但栓塞后仍會有再次發(fā)生出血的情況，這可能與介入栓塞時(shí)間有關(guān)[5-6]，因此本研究探討不同時(shí)間介入栓塞術(shù)在PCNL后腎出血中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2020年12月在石家莊市人民醫(yī)院行PCNL術(shù)后腎出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCNL后出現(xiàn)血尿、血紅蛋白水平持續(xù)下降、血壓下降或波動，以及保守治療無效；（2）行介入栓塞術(shù)（腎動脈造影及選擇性腎動脈栓塞術(shù)）；（3）年齡18～80歲；（4）臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝腎功能障礙、凝血功能障礙、惡性腫瘤等疾??；（2）合并腎囊腫、腎結(jié)核等其他腎臟疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入60例患者，根據(jù)出血后行介入栓塞術(shù)的時(shí)間不同分為A組（n＝33，血尿出現(xiàn)至行介入栓塞術(shù)的時(shí)間≤48 h）和B組（n＝27，血尿出現(xiàn)至行介入栓塞術(shù)的時(shí)間＞48 h）。兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 治療方法

使用經(jīng)皮穿刺技術(shù)Seldinger法穿刺右股動脈，穿刺成功后引入導(dǎo)管鞘，并使用4 F超滑導(dǎo)管進(jìn)行雙側(cè)腎臟血管造影以確定出血部位，在出血的血管近端放置導(dǎo)管或使用同軸導(dǎo)管技術(shù)插入微導(dǎo)管。行介入栓塞術(shù)時(shí)，需根據(jù)損傷血管的位置、管徑及類型選擇適合規(guī)格的栓塞彈簧圈及聚乙烯醇顆粒栓塞出血的血管，栓塞結(jié)束后再次進(jìn)行腎動脈血管造影確認(rèn)栓塞成功且未顯示出血，取出導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，包扎后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的栓塞成功率和圍手術(shù)期結(jié)果；治療前和治療7 d后血液學(xué)指標(biāo)（血肌酐、尿素氮、血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)），從患者肘靜脈抽取5 ml血液，3000 r/min離心5 min，離心后得到上清，采用自動生化分析儀檢測血肌酐和尿素氮水平；用全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血紅蛋白水平、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測。介入栓塞術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)腎動脈灌注止血藥或栓塞術(shù)后，出血停止且生命體征平穩(wěn)；介入治療失敗為經(jīng)腎動脈灌注止血藥或栓塞術(shù)后，再次出血、需外科手術(shù)干預(yù)或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞成功率比較

A組患者栓塞成功率為96.97%（32/33），高于B組患者92.59%（25/27），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.032，P＞0.05）。

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者血尿消失時(shí)間、住院時(shí)間短于B組患者，住院期間輸血量少于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果比較（）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）住院期間輸血量（ml）A組 3350.45±11.031.68±0.3010.10±2.20 540.30±121.44 B組 2752.60±12.272.50±0.4415.64±2.81890.87±110.70 t值 0.714 8.555 8.567 11.571 P值 0.478 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01血尿消失時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.3 血液學(xué)指標(biāo)比較

治療前和治療后7 d，兩組患者血液學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后7 d，兩組患者血紅蛋白水平和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者尿素氮和血肌酐水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 A組（n＝33）B組（n＝27） t值 P值血紅蛋白（g/L）治療前 78.98±10.41 80.10±12.250.3830.703治療后7 d 95.56±9.12* 94.49±8.78*0.4600.647紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）治療前 2.85±0.95 2.81±0.90 0.1660.869治療后7 d 3.60±0.98* 3.54±0.96*0.2380.813尿素氮（mmol/L）5.62±1.02 5.66±1.05 0.1490.882血肌酐（mmol/L）治療前 5.68±1.03 5.70±1.00 0.0760.940治療后7 d治療前 99.72±15.80100.41±16.650.1640.870治療后7 d 102.25±16.68103.88±17.150.3720.711

3 討論

由于腎結(jié)石治療中廣泛應(yīng)用PCNL導(dǎo)致術(shù)后腎出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[6-8]。PCNL術(shù)后出血是不可預(yù)見的，通常術(shù)中視野出血不嚴(yán)重，其術(shù)后嚴(yán)重出血常發(fā)生在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，因此引起學(xué)者們的注意[9-10]。在臨床治療中，治療腎出血的方法有保守內(nèi)科治療、手術(shù)治療和介入栓塞，但保守內(nèi)科治療對急性連續(xù)性或間歇性活動性腎出血無效[11]。手術(shù)治療常采取部分腎切除術(shù)或患側(cè)腎切除術(shù)，給患者造成巨大傷害[12]；同時(shí)對于合并動脈血管硬化、凝血功能障礙、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素的患者易導(dǎo)致術(shù)后再次發(fā)生腎出血，不利于預(yù)后恢復(fù)。介入栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血作用強(qiáng)和對腎功能的最大程度保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)，目前是經(jīng)保守治療后仍無法控制的腎出血的首選治療方案[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者栓塞成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明介入栓塞的時(shí)間對栓塞成功率無影響。本研究中栓塞失敗的主要原因在于不能發(fā)現(xiàn)出血部位，這可能是由于術(shù)前應(yīng)用了血管收縮藥或術(shù)中操作不當(dāng)引起的目標(biāo)血管出現(xiàn)痙攣、形成血栓或手術(shù)引流管壓迫出血點(diǎn)造成的；另外PCNL后的腎出血可能發(fā)生在血管的多個(gè)部位，或出血部位由多支血管供應(yīng)，因此在血管造影過程中易被忽略而未行徹底栓塞治療[14]。因此，PCNL術(shù)后腎出血患者應(yīng)根據(jù)其臨床病史和術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行仔細(xì)分析判斷，栓塞失敗后可重新進(jìn)行介入栓塞術(shù)，避免不必要的腎切除術(shù)[15]。

目前，醫(yī)源性腎出血的治療方案的選擇基于患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并確定出血部位后選擇合適的栓塞方案[16]。研究顯示，PCNL后腎出血到介入栓塞時(shí)間的間隔越長，患者失血量越多，因此PCNL后腎出血患者應(yīng)盡早行介入栓塞術(shù)[17-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者血尿消失時(shí)間、住院時(shí)間短于B組患者，住院期間輸血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明介入栓塞時(shí)間對腎出血的手術(shù)時(shí)間無影響，但及時(shí)進(jìn)行介入栓塞術(shù)的患者可有效加快血尿消失時(shí)間，縮短住院時(shí)間，減少住院期間輸血量，有助于減少潛在的輸血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患沖突。血紅蛋白水平和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可以反映失血量及有無活動性出血，從而可評估栓塞效果。尿素氮和血肌酐的濃度可用于評估腎小球?yàn)V過率表明腎臟損傷程度。本研究結(jié)果顯示，兩組患者介入栓塞治療后7 d，血紅蛋白水平和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明介入栓塞術(shù)止血效果確切；兩組治療前后尿素氮和血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明介入栓塞術(shù)可進(jìn)一步損傷腎臟功能，具有保護(hù)作用。通過以上研究表明介入栓塞的時(shí)間對患者預(yù)后無明顯影響。

本研究是單中心回顧性研究，結(jié)果可能存在偏倚。因此需要加大樣本量和進(jìn)行多樣本隨機(jī)前瞻性研究，并在必要時(shí)與其他治療中心聯(lián)合進(jìn)行，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和參考價(jià)值。綜上所述，介入栓塞術(shù)對PCNL術(shù)后腎出血的治療效果較好，能最大程度保護(hù)腎臟功能；介入栓塞時(shí)間對患者預(yù)后無明顯影響，但早期栓塞可減少輸血量，縮短住院時(shí)間，建議有活動性出血時(shí)盡早介入治療。