不同麻醉方式在深靜脈瓣膜功能不全手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

皮旭東 汪 剛 蔣筱揚 項盡一 韓建濤

1武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430000

2武漢市第三醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430000

下肢靜脈系統(tǒng)的諸多病變均以深靜脈瓣膜功能不全（deep venous valvalar insufficiency，DVVI）為致病基礎(chǔ)。DVVI可使靜脈系統(tǒng)處于高壓狀態(tài)，靜脈血液的反流動力學(xué)發(fā)生異常改變，具體可見下肢靜脈曲張、脂質(zhì)硬化、腫脹等表現(xiàn)，對患者的生活質(zhì)量與生命安全均具有不良影響[1-3]。目前，DVVI的治療方式以手術(shù)為主，主要包括高位結(jié)扎剝脫術(shù)、深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)、交通支結(jié)扎術(shù)等術(shù)式[4-6]。目前，關(guān)于DVVI術(shù)式的研究較多，通常認為對未見靜脈瓣膜明顯器質(zhì)病變的患者應(yīng)采取靜脈外修復(fù)的方式進行治療。靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合股淺靜脈帶戒術(shù)能夠修復(fù)患者的瓣膜功能，逆轉(zhuǎn)深靜脈血液反流。循環(huán)系統(tǒng)是人體直接承受麻醉藥物的主要系統(tǒng)，靜脈瓣功能不全患者術(shù)中發(fā)生功能障礙的風(fēng)險更高，一旦發(fā)生循環(huán)功能障礙，則可對患者的生命安全造成威脅[7-8]。因此，應(yīng)慎重選擇DVVI患者的手術(shù)麻醉方式。為了客觀評估連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（簡稱腰麻）與連續(xù)硬膜外麻醉兩種不同麻醉方案對DVVI手術(shù)患者預(yù)后的影響，特開展此項研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月于武漢市第三醫(yī)院接受手術(shù)治療的下肢DVVI患者的臨床資料。納入標準：（1）經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查顯示存在深靜脈反流、股淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全，符合《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》[9]中關(guān)于DVVI的診斷標準；（2）臨床、病因、解剖學(xué)、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分級為C2～C6級；（3）術(shù)前足背淺表靜脈、股靜脈造影檢查結(jié)果顯示Kistner分級≥2級，深靜脈通暢；（4）術(shù)前6個月內(nèi)無其他相關(guān)外科手術(shù)史。排除標準：（1）存在髂靜脈壓迫狹窄；（2）存在深靜脈血栓形成及后遺癥；（3）相關(guān)臨床資料不完整；（4）凝血功能、免疫功能異常，伴有血液系統(tǒng)疾??；（5）高血壓Ⅲ級以上，且術(shù)前無法控制血壓，冠心病患者冠狀動脈狹窄程度為75%及以上，伴有嚴重的心律失常；（6）既往有冠狀動脈介入治療、心臟搭橋、瓣膜置換術(shù)等循環(huán)系統(tǒng)手術(shù)史及治療史。根據(jù)納入、排除標準，最終納入82例下肢DVVI患者，并根據(jù)手術(shù)麻醉方式的不同將患者分為A組（行連續(xù)硬膜外麻醉，n＝33）和B組（行連續(xù)腰麻，n＝49）。A組中，男性17例，女性16例；年齡39～68歲，平均（53.26±10.37）歲；病程2～19年，平均（14.13±6.37）年；CEAP分級：C2～C4級23例，C5～C6級10例；病灶位置：左下肢10例，右下肢8例，雙下肢15例。B組中，男性25例，女性24例；年齡36～69歲，平均（53.41±10.62）歲；病程1～21年，平均（14.28±6.52）年；CEAP分級：C2～C4級34例，C5～C6級15例；病灶位置：左下肢15例，右下肢12例，雙下肢22例。兩組患者的性別、年齡、病程、CEAP分級、病灶位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

全部患者均于術(shù)前30 min給予咪達唑侖2 mg，阿托品0.5 mg，肌肉注射，建立靜脈通路。A組患者行連續(xù)硬膜外麻醉，于L2～3處穿刺進針，向頭端方向置入導(dǎo)管，注射2%利多卡因3 ml、0.5%羅哌卡因10 ml。B組患者行連續(xù)腰麻，于L3～4處穿刺腰穿針，有腦脊液流出表示穿刺成功。將腦脊液1 ml與5%羅哌卡因1 ml混合為2 ml的藥液推注至蛛網(wǎng)膜下腔，向尾端方向置入硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中可視麻醉效果適量追加小劑量麻醉藥物。

1.2.2 手術(shù)

麻醉成功后，兩組患者均行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合股淺靜脈帶戒術(shù)。于腹股溝作一長度7 cm的切口為入路，充分顯露股淺靜脈（superficial femoral vein，SFV）、股深靜脈、股總靜脈（common femoral vein，CFV），游離大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）的主干全段及其5條分支血管，貫穿縫扎、止血；游離SFV的第1對瓣膜，裁取自體GSV制備為靜脈片于此處固定，確保靜脈管徑縮短為原長度的50%～67%。術(shù)畢關(guān)閉入路。術(shù)后第1天，給予5000 U低分子肝素鈉單次皮下注射；術(shù)后前3 d，靜脈滴注低分子右旋糖酐，以預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術(shù)中循環(huán)功能指標（收縮壓波動差、舒張壓波動差、心率波動差）、麻醉指標[麻醉藥物起效時間、麻醉藥物用量、術(shù)后12 h視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分]。術(shù)后隨訪12個月觀察預(yù)后情況。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月的生活質(zhì)量和超聲指標（靜脈管徑值、平均血流速度、反流持續(xù)時間）。采用VAS評價疼痛程度，滿分為10分，0分代表不痛，10分代表劇烈疼痛。分數(shù)越高表示疼痛程度越嚴重[10]。采用慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量問卷調(diào)查表（chronic venous insuficiency quality of life questionnaire，CIVIQ）、靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）量表評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月的生活質(zhì)量和病情[11]。CIVIQ分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越高。VCSS分數(shù)越高表示靜脈病情越嚴重。分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12個月采用彩色多普勒超聲檢查法觀察超聲指標，包括GSV匯入SFV上方1 cm處時的平均血流速度、靜脈管徑、Valsalva試驗下SFV瓣膜處血液反流的持續(xù)時間。靜脈瓣反流持續(xù)時間達1.0 s及以上則為DVVI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中循環(huán)功能指標的比較

B組患者術(shù)中的收縮壓波動差、舒張壓波動差、心率波動差均明顯低于A組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中循環(huán)功能指標的比較（）

表1 兩組患者術(shù)中循環(huán)功能指標的比較（）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

組別 收縮壓波動差（mmHg）舒張壓波動差（mmHg）心率波動差（次/分鐘）A組（n＝33） 14.34±3.68 9.26±2.81 10.51±2.92 B組（n＝49） 11.59±3.12 6.31±2.26 7.22±2.34 t值 3.640 5.251 5.646 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 麻醉指標的比較

B組患者的麻醉藥物起效時間明顯短于A組患者，麻醉藥物用量明顯少于A組患者，術(shù)后12 h的VAS評分明顯低于A組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者麻醉指標的比較（）

表2 兩組患者麻醉指標的比較（）

A組（n＝33） 11.65±1.72 12.37±2.34 5.31±1.62 B組（n＝49） 4.59±1.36 3.10±1.16 3.64±1.01 t值 20.703 23.776 5.753 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 生活質(zhì)量的比較

截至隨訪結(jié)束，兩組患者的CIVIQ評分均高于本組術(shù)前，VCSS評分均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月的CIVIQ、VCSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者CIVIQ、VCSS評分的比較（）

表3 手術(shù)前后兩組患者CIVIQ、VCSS評分的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 時間 CIVIQ評分 VCSS評分A組（n＝33） 術(shù)前 43.07±7.92 7.68±1.37術(shù)后12個月 68.81±6.75* 3.02±0.89*B組（n＝49） 術(shù)前 42.98±7.89 7.71±1.42術(shù)后12個月 69.92±6.81* 2.98±0.87*

2.4 超聲指標的比較

術(shù)前及術(shù)后12個月，兩組患者的靜脈管徑、平均血流速度、反流持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2周，B組患者的平均血流速度快于A組患者，靜脈管徑小于A組患者，反流持續(xù)時間短于A組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.053、2.012、2.091，P＜0.05）。術(shù)后2周、術(shù)后12個月，兩組患者平均血流速度均高于本組術(shù)前，靜脈管徑小于本組術(shù)前，反流持續(xù)時間短于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者超聲指標的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與B組術(shù)后2周比較，bP＜0.05

指標 時間 A組（n＝33） B組（n＝49）靜脈管徑（mm）術(shù)前 9.42±0.98 9.46±0.99術(shù)后2周 8.19±0.73a b 7.87±0.69a術(shù)后12個月 8.43±0.92a 8.41±0.91a平均血流速度（cm/s）術(shù)前 17.86±2.85 17.79±2.79術(shù)后2周 21.01±5.76a b 23.69±5.82a術(shù)后12個月 22.65±5.09a 22.79±5.12a反流持續(xù)時間（s）術(shù)前 6.24±1.75 6.27±1.79術(shù)后2周 0.98±0.23a b 0.89±0.16a術(shù)后12個月 1.56±0.43a 1.54±0.41a

3 討論

DVVI是臨床上常見的靜脈系統(tǒng)病變，其形成與發(fā)展多與長期站立、過度勞累引發(fā)的深靜脈血液反流而導(dǎo)致的瓣膜游離緣松弛或脫垂有關(guān)[12-14]。部分患者合并局部靜脈管徑擴張，使靜脈瓣膜難以完全閉合，下肢靜脈的血液反流量加大，形成靜脈高壓，進而出現(xiàn)C2級淺靜脈曲張、C3級腫脹、C4級脂質(zhì)硬化或濕疹，甚至出現(xiàn)C5～C6級潰瘍[15-16]。臨床上，對C0～C1級患者多主張通過體位擺放、改變工作生活方式聯(lián)合加壓治療、藥物治療等保守療法進行治療。但對C2～C6級的患者則主張通過醫(yī)學(xué)造影技術(shù)進行綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的手術(shù)方式進行治療。股淺靜脈帶戒術(shù)是一種靜脈瓣膜外修復(fù)術(shù)，與傳統(tǒng)的GSV高位結(jié)扎剝脫術(shù)相比，其增加了對股淺靜脈瓣膜的處理操作，適當(dāng)縮小了股淺靜脈的第1對瓣膜周徑，從而起到改善股淺靜脈瓣膜功能的作用[17-18]。帶戒材料取自GSV片，能夠避免排異反應(yīng)，但需注意保證瓣膜的完整性。DVVI術(shù)后患者仍需通過長期加壓及服用阿司匹林腸溶片等輔助療法來維持手術(shù)療效。因此，術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)輔助治療手段也是手術(shù)治療的重要組成部分。

麻醉是手術(shù)治療中的重要環(huán)節(jié)，而接受DVVI手術(shù)患者的靜脈長期處于高壓狀態(tài)下，靜脈瓣膜功能異常，因此，行DVVI手術(shù)患者的麻醉風(fēng)險高于行其他手術(shù)的患者。連續(xù)硬膜外麻醉和連續(xù)腰麻均是DVVI手術(shù)治療的常用麻醉方式。在麻醉后的手術(shù)過程中，若麻醉對患者的循環(huán)功能影響過大，則患者在靜脈功能不全的情況下，需要承受較大的壓力差，從而影響手術(shù)效果。連續(xù)硬膜外麻醉于硬脊膜外腔隙內(nèi)注射麻醉藥物，而連續(xù)腰麻于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射麻醉藥物，二者均經(jīng)脊神經(jīng)根發(fā)揮麻醉作用。兩種外周麻醉方式均于患者大腦清醒下施術(shù)，能夠保證術(shù)中的醫(yī)患交流，有利于及時發(fā)現(xiàn)患者的不適。兩種麻醉方式對患者肺部功能的影響極低，呼吸抑制率均低于全身麻醉[19-20]。但連續(xù)腰麻對患者循環(huán)功能的影響更小，可降低患者術(shù)中的血壓差、心率，減輕血管的收縮與舒張負擔(dān)，有利于提高手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)率。

本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)中的收縮壓波動差、舒張壓波動差、心率波動差均低于A組患者；提示連續(xù)腰麻對DVVI患者術(shù)中循環(huán)功能的干擾更小，使患者血管承受的壓力更輕，分析其原因主要與連續(xù)腰麻能夠直接阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)、麻醉效果相對更好、麻醉藥物用量更少有關(guān)。這一研究結(jié)論與熊煥威[21]的研究結(jié)果相符。本研究亦發(fā)現(xiàn)，B組患者的麻醉藥物起效時間、麻醉藥物用量、術(shù)后12 h的VAS評分均低于A組患者，且兩組術(shù)后均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)的嚴重并發(fā)癥；提示連續(xù)腰麻能夠減少DVVI患者麻醉藥物的用量，從而減少麻醉藥物對血管的不良影響，促進患者術(shù)后恢復(fù)，而術(shù)后疼痛程度更輕，可輔助減少諸多術(shù)后并發(fā)癥與疼痛應(yīng)激反應(yīng)。本研究通過對DVVI患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12個月的超聲指標進行觀察，結(jié)果顯示，在兩組患者處于同一基線水平的前提下，術(shù)后2周，B組患者的各項超聲指標均優(yōu)于A組患者；提示行連續(xù)腰麻患者的麻醉藥物用量更小，對術(shù)中循環(huán)功能的干擾更少，且患者術(shù)中的血壓、心率更平穩(wěn)，有效減輕了對血管內(nèi)皮功能的損傷，有利于促進患者術(shù)后靜脈修復(fù)。但是，隨著麻醉藥物對患者機體影響的逐漸消退，術(shù)后12個月，兩組患者的各項超聲指標均無統(tǒng)計學(xué)差異；提示兩種麻醉方式均可使DVVI患者獲得較好的預(yù)后。

綜上所述，連續(xù)腰麻對DVVI患者術(shù)中循環(huán)功能的干擾較小，患者術(shù)后疼痛感更輕，而且未出現(xiàn)麻醉相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，臨床療效更佳。但本研究的樣本量較少，結(jié)果的穩(wěn)定性需要進一步驗證。