胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)對縱隔腫瘤的治療效果及對術(shù)后血栓形成的預(yù)防效果

孫清超 宗 亮 張力為

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，新疆 烏魯木齊 830054

縱隔腫瘤是胸外科的常見疾病，手術(shù)是其重要的治療手段[1-2]。早期良性縱隔腫瘤通常無典型的臨床表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，腫瘤病灶逐漸增大，可對周圍器官、組織造成壓迫，引起繼發(fā)性疾病，并存在惡變的風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)治療[3-5]。對于早期惡性縱隔腫瘤，通過手術(shù)治療常可使患者獲得較好的預(yù)后，若未給予及時(shí)、有效的治療，會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞侵襲性生長和浸潤，從而對神經(jīng)、血管等造成壓迫，使患者出現(xiàn)聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征、霍納綜合征等，并可累及呼吸系統(tǒng)、面頸部等，甚至危及患者生命[6-8]。因此，一旦確診為惡性縱隔腫瘤，必須盡早診治。在治療縱隔腫瘤方面，開胸直視下施術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)中出血多、胸腔暴露范圍大、胸腔暴露時(shí)間長、手術(shù)麻醉時(shí)間長、術(shù)后留置管道多、患者需長時(shí)間臥床休息等缺陷，會(huì)導(dǎo)致患者的下肢血流速度減緩，加之出血和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等因素，使患者術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（low extremity deep venous thrombosis，LDVT），甚至可能繼發(fā)肺血栓栓塞癥而危及患者生命。隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤的臨床治療。為了客觀評估胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)對縱隔腫瘤患者的療效及術(shù)后血栓形成的預(yù)防效果，特開展此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的縱隔腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理確診為縱隔腫瘤；（2）年齡為18～75歲；（3）符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[9]中關(guān)于縱隔腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能異常，指存在凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）＞14 s、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）＞37 s、纖維蛋白原水平（fibrinogen，F(xiàn)ib）＞4 g/L、凝血酶時(shí)間＞16 s中任意一項(xiàng)的患者；（2）已出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；（3）有胸部手術(shù)史；（4）有靜脈血栓形成史、血管外科手術(shù)史、血管外傷史；（5）合并嚴(yán)重的外周血管疾病、急性血栓性靜脈炎、下肢神經(jīng)疾??；（6）有胸部手術(shù)禁忌證；（7）處于感染性疾病急性期、各種慢性炎性疾病急性發(fā)作期、心腦血管系統(tǒng)不良事件急性期；（8）術(shù)前14 d內(nèi)有創(chuàng)傷、骨傷、其他外科手術(shù)史。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入190例縱隔腫瘤患者，并根據(jù)手術(shù)方式不同分為開胸組（行傳統(tǒng)開胸縱隔腫瘤切除術(shù)）和微創(chuàng)組（行單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)），各95例。開胸組中，男52例，女43例；年齡26～65歲，平均（42.87±8.14）歲；病程2個(gè)月～6年，平均（3.32±0.79）年；腫瘤直徑2.51～7.46 cm，平均（5.07±0.81）cm；腫瘤位置：前縱隔45例，中縱隔9例，后縱隔41例；病理類型：肺癌24例，惡性淋巴瘤34例，畸胎瘤6例，胸腺瘤21例，神經(jīng)源性腫瘤10例。微創(chuàng)組中，男53例，女42例；年齡24～67歲，平均（42.91±8.23）歲；病程1個(gè)月～6年，平均（3.34±0.81）年；腫瘤直徑2.49～7.53 cm，平均（5.09±0.83）cm；腫瘤位置：前縱隔43例，中縱隔10例，后縱隔42例；病理類型：肺癌25例，惡性淋巴瘤36例，畸胎瘤3例，胸腺瘤20例，神經(jīng)源性腫瘤9例，心包囊腫2例。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤直徑、腫瘤位置和病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 開胸組

行傳統(tǒng)開胸縱隔腫瘤切除術(shù)。采用單腔器官插管式全身麻醉。于肋間后外側(cè)作一長度為15～20 cm的切口，切開后使用肋骨牽開器牽拉肋骨，充分暴露胸腔，于直視下施術(shù)，逐步分離腫瘤周圍的粘連組織，游離腫瘤。若合并縱隔胸膜損傷，則留置胸腔引流管。腫瘤切除后縫合切口，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 微創(chuàng)組

行單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)。行靜脈復(fù)合雙腔氣管插管單肺通氣麻醉，患者采取健側(cè)臥位。術(shù)前通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確定腫瘤位置等相關(guān)信息。手術(shù)切口位于腋前線與腋中線第4肋間，行單孔胸腔鏡手術(shù)，切口長度3 cm。經(jīng)觀察孔置入30°胸腔鏡，探查腫瘤與胸腔內(nèi)部情況，于胸腔鏡下分離粘連組織，使用超聲刀切開腫瘤外的胸膜，順著周圍組織與腫瘤外膜的間隙分離腫瘤，結(jié)扎較大血管，切斷較細(xì)小血管。切除腫瘤組織后置入標(biāo)本袋內(nèi)，完整取出標(biāo)本袋；若腫瘤體積較大，則于標(biāo)本袋中切割后取出。術(shù)后給予常規(guī)抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。于術(shù)前、術(shù)后3 d觀察兩組患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、炎性反應(yīng)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)。疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括疼痛程度、血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocor ticotropic hormore，ACTH）。炎性反應(yīng)指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。凝血功能指標(biāo)包括PT、Fib、APTT、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平、血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）。記錄并比較兩組患者出院前LDVT、肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測PT、APTT水平。分別于治療前后抽取兩組患者空腹外周靜脈血樣兩份，均為3 ml。一份樣本靜置30 min后使用離心機(jī)以3000 r/min的速度進(jìn)行離心，離心半徑為12 cm，離心10 min后取得血清；另一份樣本滴加抗凝劑后按照上述方法離心后取得血漿。采用Clauss法檢測血漿Fib水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP、TNF-α、IL-6水平，免疫比濁法檢測D-D水平，放射免疫法檢測Cor、ACTH水平。使用血細(xì)胞分析儀檢測PLT。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]評估兩組患者的疼痛程度，總分為10分，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，符合偏態(tài)分布的資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以[M（P25，P75）]表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組無中轉(zhuǎn)開胸病例。微創(chuàng)組患者的手術(shù)用時(shí)、引流管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于開胸組患者，術(shù)中出血量少于開胸組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

組別 手術(shù)用時(shí)（min） 術(shù)中出血量（ml） 引流管留置時(shí)間（d） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）開胸組（n＝95） 190.97±21.38 524.28±10.17 3.69±0.81 5.71±0.74 9.83±1.52微創(chuàng)組（n＝95） 164.08±17.26 376.89±8.31 2.07±0.49 2.78±0.61 6.18±1.13 t值 9.538 109.384 16.679 29.779 18.783 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS評分、Cor水平、ACTH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的VAS評分、Cor水平、ACTH水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，微創(chuàng)組患者的VAS評分、Cor水平、ACTH水平均低于開胸組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝18.754、9.482、17.691，P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

表2 手術(shù)前后兩組患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與微創(chuàng)組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 開胸組（n＝95） 微創(chuàng)組（n＝95）VAS評分 術(shù)前 2.07±0.83 2.09±0.84術(shù)后 6.31±1.22a b 3.37±0.92a Cor（ng/ml） 術(shù)前 68.31±12.36 68.52±12.41術(shù)后 135.62±15.47a b 115.27±14.08a ACTH（ng/ml） 術(shù)前 3.31±0.34 3.33±0.35術(shù)后 4.19±0.48a b 3.09±0.37a

2.3 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，微創(chuàng)組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均低于開胸組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝29.466、14.102、26.454，P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與微創(chuàng)組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 開胸組（n＝95） 微創(chuàng)組（n＝95）CRP（mg/L） 術(shù)前 7.96±1.17 8.03±1.21術(shù)后 12.37±2.26a b 5.19±0.73a TNF-α（ng/ml） 術(shù)前 2.19±0.63 2.20±0.64術(shù)后 16.68±3.74a b 10.32±2.31a IL-6（pg/ml） 術(shù)前 168.56±9.31 169.02±10.07術(shù)后 198.37±7.26a b 173.78±5.42a

2.4 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的PT、APTT均短于本組術(shù)前，D-D水平、PLT、Fib水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，微創(chuàng)組患者的PT、APTT均長于開胸組患者，F(xiàn)ib水平、D-D水平、PLT均低于開胸組患者，差異均有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t＝15.284、13.792、25.486、10.840、16.127，P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與微創(chuàng)組術(shù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 開胸組（n＝95） 微創(chuàng)組（n＝95）PT（s） 術(shù)前 12.03±1.41 11.96±1.32術(shù)后 8.49±0.83a b 10.48±0.96a APTT（s） 術(shù)前 37.37±3.32 37.25±3.28術(shù)后 27.78±2.81a b 33.69±3.09a D-D水平（mg/L） 術(shù)前 8.39±1.37 8.42±1.41術(shù)后 15.87±1.59a b 10.19±1.48a PLT（×109/L） 術(shù)前 361.12±11.05 360.98±10.97術(shù)后 389.86±13.64a b 369.78±11.83a Fib（g/L） 術(shù)前 2.91±1.02 2.89±1.01術(shù)后 5.39±0.96a b 3.19±0.92a

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，微創(chuàng)組患者LDVT、胸膜粘連、切口感染的發(fā)生率均低于開胸組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.199、4.728、6.688，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

縱隔腫瘤是臨床常見的胸部腫瘤，以咳嗽、胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀為主，同時(shí)還易出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難等周圍組織器官、神經(jīng)等受壓癥狀[11-13]?；颊甙Y狀的嚴(yán)重程度與腫瘤的性質(zhì)、大小及對周圍臟器侵襲特征等有關(guān)?？v隔腫瘤的治療以手術(shù)為主，盡早確診、盡早治療能夠縮小腫瘤切除范圍，減少損傷[14-16]。既往臨床上主要采用開胸直視下施術(shù)的方法治療縱隔腫瘤。開胸術(shù)能夠充分暴露胸腔，操作簡便，但手術(shù)創(chuàng)口較大，胸腔暴露范圍大且暴露時(shí)間長，術(shù)中出血量大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，易誘發(fā)更加劇烈的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)。另外，較大的出血量可刺激凝血功能亢進(jìn)，使患者術(shù)后出現(xiàn)高凝狀態(tài)，加之炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及較長時(shí)間臥床休息等因素，會(huì)導(dǎo)致LDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[17-18]。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)開始廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤的治療中。胸腔鏡手術(shù)不僅具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，還可以放大顯像，提高手術(shù)切除的精準(zhǔn)性，從而減少手術(shù)對周圍組織的損傷[19-20]。由于微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少，且胸腔無直接暴露，術(shù)后不易誘發(fā)炎性反應(yīng)，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度亦較輕微，因此，患者術(shù)后不易形成血液高凝狀態(tài)，血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組患者無中轉(zhuǎn)開胸病例，表明微創(chuàng)胸腔鏡下實(shí)施手術(shù)能夠完成縱隔腫瘤的切除要求，治療縱隔腫瘤療效確切。本研究亦發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于開胸組患者；提示微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出量更少，因此患者術(shù)后易恢復(fù)。有研究認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)治療肺癌具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，與本研究結(jié)論相符[21]。本研究中，術(shù)后兩組患者的VAS評分、Cor水平、ACTH水平均高于本組術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的VAS評分、Cor水平、ACTH水平均低于開胸組患者；提示兩組患者均會(huì)出現(xiàn)疼痛應(yīng)激反應(yīng)，但微創(chuàng)組患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)程度較輕微，因此，不易激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而可以更好地維持患者流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，不易出現(xiàn)血液流速減緩的情況，降低LDVT的形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均較本組術(shù)前升高，但微創(chuàng)組的上述指標(biāo)均低于開胸組，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均高于本組術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的CRP、TNF-α、IL-6水平均低于開胸組患者；提示手術(shù)操作可誘發(fā)術(shù)后炎性反應(yīng)，但微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)可降低術(shù)后炎性反應(yīng)程度，減輕炎性反應(yīng)誘發(fā)的高凝狀態(tài)，對于減少LDVT的發(fā)生具有積極作用。本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組患者的術(shù)后凝血功能優(yōu)于開胸組患者；提示微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)能夠減輕患者術(shù)后高凝狀態(tài)，降低LDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，術(shù)后，微創(chuàng)組患者LDVT、胸膜粘連、切口感染的發(fā)生率均低于開胸組患者，提示微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)能夠減少患者術(shù)后LDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可減少胸膜粘連、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對手術(shù)效果及患者術(shù)后恢復(fù)均具有積極意義。

綜上所述，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤療效確切，且具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕、患者易恢復(fù)、術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低和手術(shù)安全性高等優(yōu)勢。但本研究仍存在不足之處，本納入的樣本量較少，未涉及遠(yuǎn)期療效，有待進(jìn)一步深入分析。