下肢閉塞性動脈硬化介入治療的術(shù)中配合方案研究

沈正禮 郝雪梅 王筱君 劉云龍 劉 娜 李棟明 王 濤 郭清旭

1解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心手術(shù)室，北京 100700

2解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心心血管外科，北京 100700

下肢閉塞性動脈硬化（arteriosclerosis obliteran，ASO）是全身性動脈內(nèi)膜及其中層發(fā)生的退行性和增生性病變，發(fā)病率較高[1-3]。下肢ASO主要可見下肢動脈管壁增厚、彈性降低，繼發(fā)性血栓形成及動脈管腔狹窄或阻塞等臨床表現(xiàn)[4-6]。下肢ASO患者的患肢可出現(xiàn)缺血、缺氧性損傷，甚至可能致殘、致死[7-8]。目前，介入治療是下肢ASO的重要治療方法，因具有微創(chuàng)、療效確切、安全性高的特點而被廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）與支架植入術(shù)均是下肢ASO介入治療的常用術(shù)式。然而，介入術(shù)后血管再狹窄等并發(fā)癥可影響臨床療效，已成為介入治療領(lǐng)域的難點。目前，介入治療對血管內(nèi)皮形成會造成一定程度的損傷，而誘發(fā)血栓再形成或血管重構(gòu)的炎性反應(yīng)等可能是介入術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生機(jī)制。介入術(shù)中的配合方案對于減輕患者治療性血管內(nèi)皮損傷等具有重要意義。同時，患者術(shù)中因情緒波動而導(dǎo)致的血壓、心率的變化，亦可對介入治療形成一定干擾。因此，優(yōu)化介入術(shù)中配合方案，對于保障手術(shù)順利開展、減輕操作難度、穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)等均具有重要價值。本研究總結(jié)以往術(shù)中配合經(jīng)驗，制定出一套優(yōu)化的術(shù)中配合方案，為了客觀評估其臨床應(yīng)用價值，特開展此項研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年1月于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心接受介入治療的下肢ASO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)計算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查后確認(rèn)符合下肢ASO的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）無激素類藥物應(yīng)用史；（3）無介入治療禁忌證；（4）年齡≥18歲；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有有心、肺、肝、腎等臟器功能不全或嚴(yán)重疾??；（2）患肢存在潰瘍、壞疽；（3）下肢ASO治療后3個月內(nèi)接受其他治療；（4）合并嚴(yán)重鈣化；（5）合并精神類疾病、心理障礙、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙；（6）有出血性疾病史、凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入196例下肢ASO患者，并根據(jù)術(shù)中配合方案的不同分為常規(guī)組（采用常規(guī)術(shù)中配合方案）和觀察組（采用優(yōu)化術(shù)中配合方案），每組98例。常規(guī)組中，男性67例，女性31例；年齡52～74歲，平均（65.13±8.79）歲；病程2～24個月，平均（13.61±3.12）個月；受教育年限6～18年，平均（15.17±3.78）年。觀察組中，男性65例，女性33例；年齡51～76歲，平均（65.24±8.82）歲；病程2～25個月，平均（13.72±3.18）個月；受教育年限5～19年，平均（15.31±3.82）年。兩組患者的性別、年齡、病程和受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

給予常規(guī)術(shù)中配合方案。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備利多卡因、造影劑、無菌穿刺包、碘伏紗布等，并按照手術(shù)順序擺放手術(shù)器材等；為患者連接心電監(jiān)護(hù)等術(shù)中監(jiān)測設(shè)備，并調(diào)試正常?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后使用2%的利多卡因20 ml進(jìn)行穿刺點局部麻醉，常規(guī)穿刺股動脈，配合術(shù)者需要遞送動脈鞘等手術(shù)器材，術(shù)中遵醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物及不同類型的導(dǎo)絲；待導(dǎo)絲、導(dǎo)管到達(dá)指定位置時，遵醫(yī)囑連接球囊導(dǎo)管、壓力泵，靜脈推注20～25 mg肝素鈉，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張完成后給予對應(yīng)型號的支架，送入血管釋放，通過行血管造影檢查觀察支架通暢情況。

1.2.2 觀察組

給予優(yōu)化術(shù)中配合方案。具體措施：（1）成立穿刺小組，制定術(shù)中應(yīng)急預(yù)案并演練。（2）術(shù)前，進(jìn)入手術(shù)室后與患者進(jìn)行簡單溝通，注意安撫患者情緒，觀察并了解患者的個體化情況，對體型偏瘦、日常怕冷的患者給予保溫干預(yù)；指導(dǎo)患者取手術(shù)仰臥位或健側(cè)臥位，詢問患者舒適度，必要時通過軟墊等輔助患者維持體位；傾聽患者主訴并給予耐心解答，避免刺激患者情緒；由于局部麻醉位置、穿刺位置均較私密，注意對患者隱私部位的保護(hù)，避免患者產(chǎn)生尷尬的情緒；調(diào)節(jié)室溫，術(shù)前術(shù)中輸注液體加溫至35℃左右，以預(yù)防低溫對血管造成冷刺激。（3）術(shù)中，由穿刺小組成員完成股動脈穿刺，提高穿刺質(zhì)量與一次成功率。（4）術(shù)中與患者保持必要的溝通，通過語言、撫觸、及時通報手術(shù)取得的良好進(jìn)展等方式緩解患者緊張情緒，必要時可于手術(shù)室內(nèi)播放舒緩的輕音樂以調(diào)節(jié)患者情緒；隨時了解患者的不適感，以預(yù)防突發(fā)情況的發(fā)生。（5）術(shù)中密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)等。（6）術(shù)畢，向患者說明穿刺點加壓包扎的注意事項，囑患者絕對臥床休息6 h以上；講解需要呼叫醫(yī)護(hù)的情況；術(shù)后，留置觀察時間在原基礎(chǔ)上再延長10 min，便于及時發(fā)現(xiàn)有無特殊不良反應(yīng)發(fā)生。其他常規(guī)操作與常規(guī)組完全相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中的血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、平均心率（heart rate，HR）]、心理狀態(tài)及舒適度。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估術(shù)前、術(shù)中兩組患者的心理狀態(tài)[10]。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，分?jǐn)?shù)＜50分為正常，≥50分為焦慮，且分?jǐn)?shù)越高，患者的焦慮情緒越嚴(yán)重。SDS＜53分為正常，≥53分為抑郁，且分?jǐn)?shù)越高，患者的抑郁情緒越嚴(yán)重。采用Kolcaba簡化舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）評估術(shù)前、術(shù)中兩組患者的舒適度[11]。量表包括心理、生理、環(huán)境、社會文化4個維度，共28個條目，每個條目的評分范圍均為1～4分，分?jǐn)?shù)越高，患者的舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中，常規(guī)組患者的MAP、HR均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.990、21.839，P＜0.05）；術(shù)中，觀察組患者的MAP、HR與本組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中，觀察組患者的MAP、HR均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.416、20.189，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 （）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 （）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與觀察組術(shù)中比較，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝98） 觀察組（n＝98）MAP（mmHg） 術(shù)前 84.37±4.17 84.42±4.21術(shù)中 89.65±5.04a b 85.13±4.82 HR（次/分鐘） 術(shù)前 76.31±4.86 76.42±4.91術(shù)中 92.37±5.42a b 77.29±5.03

2.2 心理狀態(tài)的比較

術(shù)前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中，常規(guī)組患者的SAS評分高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.445，P＜0.05）；常規(guī)組患者的SDS評分及觀察組患者的SAS、SDS評分與本組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中，觀察組患者的SAS評分低于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.979，P＜0.05）。術(shù)中，兩組患者的SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者SAS、SDS評分的比較 （）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與觀察組術(shù)中比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝98） 觀察組（n＝98）SAS評分 術(shù)前 51.37±5.21 51.41±5.36術(shù)中 56.78±4.96a b 52.32±5.47 SDS評分 術(shù)前 50.69±5.98 50.71±5.96術(shù)中 50.36±5.72 50.05±5.67

2.3 舒適度的比較

術(shù)前，兩組患者GCQ中的各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中，常規(guī)組患者GCQ中生理、心理維度的評分均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；社會文化、環(huán)境維度的評分與本組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中，觀察組患者生理維度的評分與本組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；心理、社會文化、環(huán)境維度的評分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中，觀察組患者GCQ中各維度的評分均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.795、11.958、6.207、7.908，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者GCQ評分的比較（）

表3 兩組患者GCQ評分的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與觀察組術(shù)中比較，bP＜0.05

維度 時間 常規(guī)組（n＝98） 觀察組（n＝98）生理 術(shù)前 12.65±3.78 12.59±3.67術(shù)中 10.96±2.12a b 12.87±2.48心理 術(shù)前 30.21±4.26 30.19±4.18術(shù)中 26.32±3.65a b 33.72±4.92a社會文化 術(shù)前 18.61±4.32 18.59±4.28術(shù)中 19.65±3.99b 23.72±5.12a環(huán)境 術(shù)前 16.34±3.62 15.99±3.49術(shù)中 16.87±3.59b 20.76±3.29a

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%（6/98），低于常規(guī)組患者的20.41%（20/98），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.691，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

下肢ASO屬于慢性進(jìn)展性病變，通常以患者血管粥樣硬化為致病基礎(chǔ)[12-13]。下肢血管發(fā)生炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等情況可誘發(fā)血小板、脂質(zhì)沉積于下肢動脈血管壁，形成下肢動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔狹窄或完全閉塞[14-16]。主要表現(xiàn)為皮溫降低、下肢潰瘍、下肢腫脹等癥狀。目前，介入治療已經(jīng)成為下肢ASO的重要治療方法[17-18]。但介入治療屬于血管內(nèi)治療，加之患者下肢血管已經(jīng)發(fā)生粥樣硬化，因此，介入治療的操作可對下肢血管形成不同程度的損傷，從而導(dǎo)致患者支架狹窄的發(fā)生[19-20]。因此，提高術(shù)中配合質(zhì)量，能夠輔助改善患者術(shù)中狀態(tài)，減輕對血管的操作性損傷，從而為降低并發(fā)癥發(fā)生率提供良好保障[21-22]。

本研究通過知網(wǎng)、萬方查詢相關(guān)參考文獻(xiàn)，結(jié)合以往下肢ASO介入治療術(shù)中配合方案的臨床實踐經(jīng)驗制定出一套優(yōu)化的術(shù)中配合方案。本方案中，患者入室前，與患者進(jìn)行簡短溝通，評估患者的心理狀態(tài)，能夠提高患者的信任度，并可客觀掌握患者的心理狀態(tài)。根據(jù)患者的心理狀態(tài)于術(shù)中給予心理安撫，能夠有效緩解患者的緊張情緒，從而避免患者血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生過大波動，對于減輕介入操作對患者血管內(nèi)皮的損傷具有重要價值。輔助患者保持手術(shù)體位，能夠提高患者舒適度，減輕肌肉緊張度，對于輔助減輕血管壓力具有積極作用。通過術(shù)中溝通能夠及時了解患者的不適，有利于及時發(fā)現(xiàn)突發(fā)情況，減少術(shù)中危象，確保手術(shù)順利完成。股動脈穿刺點的位置較特殊，通過保護(hù)隱私能夠提高患者的心理舒適度。避免溫度對患者的刺激能夠減輕或預(yù)防冷刺激誘發(fā)的血流動力學(xué)波動。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中，常規(guī)組患者的MAP、HR高于本組術(shù)前，觀察組則未見這一情況，且兩組患者術(shù)前、術(shù)中均未表現(xiàn)出明顯的抑郁情緒，但兩組患者均表現(xiàn)出焦慮的情緒；另外，術(shù)中，觀察組患者的MAP、HR均低于常規(guī)組患者。提示常規(guī)組患者術(shù)中可能因過度緊張、焦慮而導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生過度波動，觀察組患者應(yīng)用優(yōu)化術(shù)中配合方案后，情緒控制良好，未對術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)造成過多的影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中，常規(guī)組患者的SAS評分高于本組術(shù)前，觀察組患者的SAS評分則未見升高；提示兩組患者均因疾病及介入治療產(chǎn)生不同程度的焦慮情緒，但優(yōu)化術(shù)中配合方案確保了觀察組患者術(shù)中焦慮、緊張情緒未明顯增強(qiáng)。本研究通過對患者的舒適度進(jìn)行對比可知，觀察組患者的術(shù)中舒適度優(yōu)于常規(guī)組；提示優(yōu)化術(shù)中配合方案有效提高了患者的舒適度，從心理、生理方面減輕了患者的介入治療負(fù)擔(dān)。另外，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組患者；提示優(yōu)化術(shù)中配合方案能夠提高下肢ASO患者介入治療的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，優(yōu)化術(shù)中配合方案應(yīng)用于下肢ASO患者的介入治療中，能夠緩解患者術(shù)中的焦慮、緊張情緒，減輕術(shù)中血流動力學(xué)波動，提高患者術(shù)中舒適度，從而有效提高介入治療的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。