加速康復外科處理策略在破裂性腹主動脈瘤術后腹腔內(nèi)高壓中的應用研究

何 英 趙紀春 吳洲鵬 劉曉艷 劉 莉

四川大學華西護理學院/四川大學華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

破裂性腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科常見的危急重癥疾病，若不及時治療，總體病死率為80%～90%[1]。手術是RAAA的主要治療方式，包括開放性手術（open surgery，OS）和腔內(nèi)修復術（endovascular aortic repair，EVAR）。由于術前行復蘇治療、術中使用主動脈球囊阻斷及主-單髂支架等因素，RAAA術后常合并腹膜后血腫、出凝血功能障礙、彌漫性水腫，從而導致腹腔內(nèi)壓力（intraabdominal pressure，IAP）升高[2]。IAP持續(xù)性或病理性重復性升高≥12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）定義為腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）。若病情繼續(xù)發(fā)展，可導致腸缺血壞死、腎缺血、腎功能不全等多器官功能衰竭，稱為腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）[3]。研究顯示，ACS是導致患者死亡的獨立預測因素，其中，OS術后ACS的發(fā)生率為20%[4]。在國內(nèi)，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已在臨床上得到廣泛應用與推廣[5-6]，但是，其在血管外科領域涉及較晚。因此，本文應用ERAS理念協(xié)同多學科聯(lián)合團隊，提出以下處理策略，以預防RAAA術后IAH發(fā)生，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低RAAA圍手術期病死率。

1 RAAA術后IAP的監(jiān)測與預防

《重癥患者腹內(nèi)高壓監(jiān)測與管理專家共識》中[7]，根據(jù)IAP將IAH分為4級：Ⅰ級，IAP為12～15 mmHg；Ⅱ級，IAP為16～20 mmHg；Ⅲ級，IAP為 21～25 mmHg；Ⅳ級，IAP＞25 mmHg。以間歇性（每4～6 h監(jiān)測1次IAP）測量為標準[8]。監(jiān)測方法選擇操作簡單、不適感少、費用低廉的經(jīng)膀胱測壓方法：將Foley導尿管經(jīng)尿道置入膀胱，排空膀胱后注入不超過25 ml的無菌生理鹽水，以恥骨聯(lián)合水平為零點平視液面。測量時需注意：（1）測量時傳感器在腋中線水平歸零；（2）于患者呼氣末進行測量；（3）測量時雙下肢放松，切勿屈曲體位，以使腹部肌肉完全放松；（4）若IAP為Ⅳ級，患者取平臥位后再次進行測量。一旦腹主動脈瘤患者出現(xiàn)瘤體破裂，若不及時救治，會出現(xiàn)失血性休克，而術中低體溫、毛細血管滲漏、大量輸液及輸血等治療均可加重心肺負荷，使包裹性血腫轉(zhuǎn)為游離性血腫[9]；術后出現(xiàn)腹脹、腹腔積液、積血、腹腔感染或腹腔膿腫等因素可使IAP升高，尤其是存在較大腹膜后血腫、血流動力學不穩(wěn)定的患者，可繼發(fā)彌漫性的器官水腫；傳統(tǒng)手術后腹部切口可增加腹壁順應性下降的風險，因此，術后應高度重視引起IAP升高的危險因素[10]，即腹壁順應性下降、腹腔內(nèi)容物增加、液體復蘇、年齡、出凝血功能障礙、床頭抬高、機械通氣、肥胖、煩躁或精神異常等。

2 RAAA術后各系統(tǒng)重癥監(jiān)護

2.1 心血管系統(tǒng)

IAP達到10 mmHg可促使橫膈膜向上提升，導致胸膜腔內(nèi)壓升高，使下腔靜脈及橫膈膜以下的血液回流減少，降低心臟前負荷；橫膈膜的提升和IAP的升高會降低心肌收縮力；IAP的持續(xù)上升可導致主動脈和全身動脈系統(tǒng)直接受到壓迫，增加心臟后負荷；IAP對心臟功能的影響最終會造成全身低血壓、右側(cè)冠狀動脈血流減少及缺血、右心室收縮力下降[11-12]。對于因瘤體破裂而發(fā)生失血性休克的腹主動脈瘤患者，液體復蘇是改善其低血容量的重要手段，但是，大量液體復蘇可能會增加細胞滲出、組織水腫，導致醫(yī)源性IAH/ACS[13]，因此，術前要維持相對穩(wěn)定的低血壓狀態(tài)（收縮壓70～90 mmHg），液體復蘇時提高血漿和濃縮紅細胞的輸注比例。Phillips等[14]研究發(fā)現(xiàn)，行RAAA的OS時，提高血漿的輸入量會降低圍手術期病死率。從血流動力學角度看，EVAR術后，置入的覆膜支架可使動脈瘤壁避免直接的血流沖擊，提高血流速率，改善血流動力學環(huán)境，但支架移位、內(nèi)漏等術后并發(fā)癥仍是血管外科醫(yī)護團隊需要解決的問題[15-17]。原通等[18]研究發(fā)現(xiàn)，EVAR術后再入院的主要原因依次為內(nèi)漏、髂支閉塞、髂動脈遠端瘤樣擴張、瘤體破裂。

2.2 呼吸系統(tǒng)

IAP達到15 mmHg可通過橫膈膜傳導使胸腔內(nèi)肺泡壓力升高、無效腔增加、肺分流分數(shù)增加、功能殘氣量減少、胸壁順應性降低等，進而發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥[19]。加之術前失血性休克、毛細血管滲漏等，IAP的升高進一步增加了肺血管抵抗，更易發(fā)生肺水腫。研究顯示，使用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）技術可擴張已塌陷的肺泡，促進肺泡功能恢復，但PEEP可同時過度擴張正常肺泡，導致機械性肺損傷，是IAP升高的獨立危險因素[20]，因此，呼吸機參數(shù)的設定應根據(jù)IAP水平進行調(diào)整，采取有效的機械通氣，床旁心電監(jiān)護動態(tài)觀察血氧飽和度，判斷低氧血癥是否改善，保障呼吸機管道通暢。

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

IAH引起腦灌注壓降低，使腦靜脈血流流出受阻，導致顱內(nèi)壓升高，損害血-腦脊液屏障[21]。祁慧等[22]的研究證實，維持一定的液體復蘇能增加心輸出量，增加腦灌注。RAAA術后，應使用最佳的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方式對患者進行監(jiān)護，避免患者因情緒激動、煩躁導致IAP進一步升高。對于輕中度IAH患者，可使用神經(jīng)肌肉阻滯劑控制IAP。

2.4 泌尿系統(tǒng)

少尿和腎功能不全是IAH進行性升高的早期臨床表現(xiàn)[23]。RAAA術中開放阻斷鉗時，血液大量流入缺血組織，使原本血流豐富的腎動脈突然相對缺血，導致腎功能不全，尤其是合并慢性腎功能衰竭的患者，進而發(fā)生急性腎功能衰竭，而術后使用提高機體抗氧化能力的藥物及運用遠端缺血預處理方法可防治再灌注損傷的發(fā)生[24]。在急性腎損傷的表現(xiàn)中，腎功能和尿量受IAP的影響更大，而不是腎臟平均動脈壓[25]：IAP ＞15 mmHg可引起少尿，IAP＞30 mmHg會導致無尿。RAAA術后，應留置尿管，監(jiān)測患者每小時的尿量。

2.5 消化系統(tǒng)

胃腸道是對IAP最敏感、反應最早的器官。IAH可減少腸系膜血流，明顯降低腸道黏膜的血液循環(huán)，增加腸道通透性，導致內(nèi)毒素血癥，進而對線粒體造成不可逆轉(zhuǎn)的損害和腸黏膜壞死[26]。當腸腔內(nèi)壓力升高達15 mmHg時，腸系膜血流受阻，腸黏膜屏障受損，腸道內(nèi)細菌及內(nèi)毒素異位，可導致全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生[27]。Willemsen等[28]進行的全國性隊列研究顯示，腹主動脈瘤術后患者結(jié)腸缺血的總發(fā)生率為2.8%，RAAA術后患者結(jié)腸缺血的總發(fā)生率為15%；發(fā)生結(jié)腸缺血患者的病死率達50.6%；RAAA術后早期應禁食、禁飲，留置胃管行胃腸減壓，必要時行肛管排氣，以減輕胃腸道壓力，加速腸道排氣。

3 多學科團隊協(xié)作

3.1 成立RAAA急診綠色通道

聯(lián)合急診科建立腹主動脈瘤就診綠色通道，一旦收治RAAA患者，立即啟動快速流程（圖1），建立靜脈雙通道，合理液體復蘇，積極完善實驗室檢查、備血，協(xié)調(diào)放射科預留檢查設備，由專人轉(zhuǎn)運患者并完善影像學檢查，同時協(xié)調(diào)急診手術間備用，聯(lián)系血管外科、麻醉科等科室的醫(yī)師共同參與多學科診療團隊（multi-disciplinary team，MDT）協(xié)作，將患者直接送入手術室行手術治療，盡量縮短術前等待時間，爭取搶救時機。

圖1 RAAA綠色通道協(xié)作流程

3.2 RAAA治療方式

快速評估患者的年齡、基礎疾病、血流動力學情況，結(jié)合胸腹計算機體層血管成像評估腹主動脈瘤的解剖條件。若患者高齡或合并基礎疾病，EVAR可考慮為首選方案；解剖條件差者根據(jù)個體情況考慮行OS，盡快行腹主動脈瘤切除＋主-髂（股動脈）分叉型人工血管移植術[29]。

3.3 MDT團隊診治

術后，嚴密監(jiān)測患者生命體征，記錄輸液量、每小時尿量，在無明顯血容量減少而出現(xiàn)少尿或無尿時，請泌尿外科急會診，使用利尿劑，定期監(jiān)測尿素氮、肌酐等實驗室指標以觀察腎功能，必要時行血液透析。重視患者主訴，若患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適，請消化內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合科聯(lián)合會診，使用小茴香腹部熱敷，避開手術切口，沿著順時針方向輕輕推拿，每日2次；配合按摩穴位足三里，每日3次，每次20 min，可緩解呃逆、腹脹等不適。鐵明慧等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，參苓承氣湯＋灌腸可改善IAH脾虛氣滯型患者的腹脹癥狀，降低腸黏膜通透性，改善腸屏障功能。

3.4 醫(yī)護一體化模式

（1）醫(yī)護一體床旁查房，提供責任制整體護理。（2）術后第1天行深靜脈血栓栓塞癥風險篩查，實施血栓防控三級預防：基礎預防、物理預防、藥物預防。（3）進行數(shù)字疼痛評估，給予超前鎮(zhèn)痛。（4）進行營養(yǎng)風險篩查，糾正低蛋白血癥，提高機體免疫力。（5）降低感染發(fā)生率，基于RAAA手術創(chuàng)傷大、病情危重、術中及術后監(jiān)測尿量的特點，術中留置尿管，因此，術后3～5 d，生命體征平穩(wěn)后將患者轉(zhuǎn)回普通病房，即可拔除尿管。楊翰等[31]發(fā)現(xiàn)，在ERAS理念的指導下，人工全膝關節(jié)置換術后未留置尿管組患者的術后住院時間明顯縮短，尿路感染發(fā)生率明顯降低。（6）采用華西心晴指數(shù)問卷（Huaxi emotional-distress index，HEI）[32]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index scale，PSQI）[33]評估患者的睡眠狀態(tài)及情緒，于床旁行正性心理支持，緩解其焦慮、抑郁的情緒。必要時請心理衛(wèi)生中心的醫(yī)師會診，對于睡眠障礙者短期給予助眠藥物治療。（7）傷口處理：術后3～5 d，由傷口治療師換藥，行紅外線烤燈照射，每日2次，每次20 min。（8）功能鍛煉：聯(lián)合康復治療師共同指導患者進行床上功能鍛煉，如雙下肢直腿抬高訓練，踝泵運動，進行雙上肢屈肘、伸直訓練，雙手支撐抬臀訓練，每日2～3次，每次30 min。

4 小結(jié)與展望

RAAA的臨床表現(xiàn)為突發(fā)腰背部劇烈疼痛，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，伴有休克體征，是血管外科常見的高危疾病，院前病死率為59%～83%[34]。從治療術式的選擇方面，OS作為經(jīng)典的手術方式，術后病死率達22%[35]，而EVAR具有手術時間更短、術中失血量和輸血量更少、住院時間更短的優(yōu)勢[36]，由于發(fā)病急、病情重、手術創(chuàng)傷等因素，RAAA常規(guī)行重癥監(jiān)護，術后常見的并發(fā)癥中，ACS的發(fā)病率為20%～25%[37]。研究顯示，重癥監(jiān)護病房內(nèi)ACS整體病死率和并發(fā)癥發(fā)生率達67%[38]，其中，EVAR后發(fā)生ACS的早期病死率為22.6%[39]，若不及時干預，可導致缺血性結(jié)腸炎、多器官功能衰竭等，是影響患者預后甚至導致死亡的危險因素之一，嚴重威脅患者的生命。在ERAS管理模式下[40]，RAAA的診治需要血管外科協(xié)同急診科、麻醉科、呼吸科、心臟大血管外科、泌尿外科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心理衛(wèi)生中心等其他臨床相關科室，不僅需要手術醫(yī)師具有精湛的手術技巧，還需要高質(zhì)量的護理團隊，以患者為中心，術前減少誘發(fā)因素，避免過度積極的補液，實行規(guī)范的液體復蘇[41]，提高血漿與紅細胞的輸注比例，術后加強IAP的監(jiān)測與管理，避免持續(xù)性IAH發(fā)生，降低RAAA后ACS的發(fā)生率，從而降低病死率，提高生存質(zhì)量。