球囊擴張與支架植入術(shù)治療非血栓性髂靜脈壓迫綜合征的臨床療效

黃敏捷 練玉杰 李嘉宏

泉州市第一醫(yī)院血管外科，福建 泉州 362000

髂靜脈壓迫綜合征（iliac venous compression syndrome，IVCS）是指髂靜脈長時間受壓而出現(xiàn)靜脈回流障礙，同時患肢靜脈壓力隨之升高[1]。IVCS臨床可分為三種類型：髂股靜脈血栓、慢性靜脈功能不全及無癥狀型，而后兩種即為非血栓性髂靜脈壓迫綜合征（nonthrombotic iliac venous compression syndrome，NIVCS）[2]。NIVCS患 者的盆腔及下肢靜脈回流受阻，進而出現(xiàn)嚴重的疼痛、腫脹癥狀，若治療不及時可進展至下肢靜脈曲張，進而影響患者生活質(zhì)量及健康狀況[3-4]。目前，介入治療以其療效顯著、微創(chuàng)性、技術(shù)成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被廣泛用于NIVCS的治療中，但臨床針對NIVCS患者介入治療中一期是否行支架植入術(shù)尚存在不同意見[5-6]。因此本研究探討球囊擴張聯(lián)合應(yīng)用支架植入術(shù)治療NIVCS患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年1月泉州市第一醫(yī)院收治的NIVCS患者臨床資料。納入標準：臨床、病因、解剖學、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分級[7]≥C3級；術(shù)中靜脈造影顯示髂靜脈受壓≥50%；側(cè)支循環(huán)血管伴有顯影。排除標準：盆腔彩色多普勒超聲顯示盆腔占位；下肢深靜脈血栓形成；伴心、肝、腎等器官嚴重功能障礙；有抗凝劑禁忌證或?qū)υ煊皠┻^敏。根據(jù)納入與排除標準，納入110例患者，根據(jù)治療方案不同分為對照組（n＝48）和觀察組（n＝62）。對照組，男性21例，女性27例；年齡27～88歲，平均（61.32±10.79）歲；病變位置：左側(cè)27例，右側(cè)11例，雙側(cè)10例；伴腫脹23例，伴疼痛25例，伴潰瘍4例；CEAP分級：C3級17例，C4級14例，C5級9例，C6級8例；術(shù)前靜脈臨床嚴重程度評分表（venous clinical severity score，VCSS）[8]評分9～18分，平均（14.96±2.87）分。觀察組，男性26例，女性36例；年齡28～89歲，平均（61.74±11.02）歲；病變位置：左側(cè)32例，右側(cè)16例，雙側(cè)14例；伴腫脹27例，伴疼痛35例，伴潰瘍12例；CEAP分級：C3級21例，C4級18例，C5級12例，C6級11例；術(shù)前VCSS評分10～18分，平均（15.01±2.73）分。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者皆取平臥位實施全身麻醉，經(jīng)股靜脈穿刺，而后將6F血管鞘置入，經(jīng)血管鞘造影明確病變位置，引入導(dǎo)絲將閉塞或狹窄部位開通。對照組患者依照髂靜脈病變位置狹窄程度選擇13～16 mm球囊反復(fù)對閉塞或狹窄段進行擴張至病變部位狹窄程度＜30%、狹窄兩端壓力差＜2 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）且周圍側(cè)支循環(huán)顯著減少。觀察組患者應(yīng)用直徑恰當?shù)那蚰曳磸?fù)擴張病變位置2～3次，繼而植入髂靜脈內(nèi)支架。支架直徑寬于髂靜脈直徑1 mm，長度能夠把病變段完全覆蓋，同時近、遠端分別超出病變區(qū)15 mm和5 mm。支架處于髂-下腔靜脈交界位置病變，以下腔靜脈置入10 mm支架且不會碰觸其側(cè)壁為宜。釋放支架后在正側(cè)位行多層螺旋計算機斷層掃描血管造影（multislice spiral computer tomography angiography，MSCTA）明確支架放置狀態(tài)是否達到要求，若支架張開不良則需應(yīng)用直徑恰當?shù)那蚰以俅螖U張。如果支架植入的數(shù)量≥2枚，兩支架間需保持20 mm重疊，并按先遠后近的次序進行支架植入，保證支架間緊密貼合。植入支架后再次進行靜脈壓力差測量，確保其在2 mmHg以下，并對手術(shù)效果進行評估，若無異常情況結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均規(guī)范穿戴2個月彈力襪，并口服3個月利伐沙班片（每次10 mg，每天1次）抗凝治療。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）統(tǒng)計兩組技術(shù)成功率，對照組技術(shù)成功是指造影劑能夠順暢回流至髂靜脈處，病變狹窄＜30%，狹窄兩端的壓力差＜2 mmHg且周圍側(cè)支循環(huán)顯著減少。觀察組技術(shù)成功的定義是造影劑可通暢回流到髂靜脈位置，支架張開良好，且未出現(xiàn)移位以及折斷等不良情況，靜脈壓力差＜2 mmHg[9]。統(tǒng)計兩組患者腫脹、疼痛緩解率及潰瘍愈合率，其中水腫、疼痛癥狀消失或部分消失為緩解，潰瘍面完全消失為愈合。

（2）記錄并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、9、12個月VCSS評分，VCSS評分包括疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、色素沉著、炎性反應(yīng)、硬結(jié)、活動潰瘍數(shù)、大小、時間、壓迫治療10個項目，每項0～3分，分數(shù)越低表示嚴重程度越低。

（3）統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥情況，包括急性肺栓塞、嚴重穿刺口出血、靜脈血栓栓塞癥、穿刺點假性動脈瘤、擴張時血管破裂、手術(shù)感染、髂靜脈再狹窄等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2和Fisher確切概率法；當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組技術(shù)成功率100%，其中觀察組患者腫脹、疼痛緩解率及潰瘍愈合率分別為88.89%（24/27）、91.43%（33/35）、83.33%（10/12）；對照組腫脹、疼痛緩解率及潰瘍愈合率分別 為86.96%（20/23）、88.00%（22/25）、75.00%（3/4），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 VCSS評分比較

兩組患者術(shù)后3、6、9、12個月的VCSS評分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后9、12個月VCSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者不同時間點VCSS評分比較（）

表1 兩組患者不同時間點VCSS評分比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月術(shù)后12個月觀察組（n＝62）術(shù)后6個月術(shù)后9個月15.01±2.7311.72±2.85*8.51±2.57*6.02±2.04*4.46±1.62*對照組（n＝48）14.96±2.8711.34±2.62*8.25±2.47*7.01±2.53*6.58±2.35*t值 0.093 0.718 0.535 2.272 5.594 P值 0.926 0.474 0.594 0.025 ＜0.01

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥。對照組患者圍手術(shù)期出現(xiàn)2例急性肺栓塞，6例術(shù)后隨訪出現(xiàn)髂靜脈再狹窄50%以上，均經(jīng)對癥治療后痊愈出院，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（8/48）；觀察組圍手術(shù)期出現(xiàn)1例急性肺栓塞，經(jīng)對癥治療后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率為1.61%（1/62）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.01）。

3 討論

NIVCS與人體解剖因素密切相關(guān)，人體左側(cè)髂總靜脈之后是腰骶椎，右髂總動脈位于前方，髂靜脈壁長時間受到壓迫，極易出現(xiàn)管腔粘連和狹窄等情況[10-11]。因此，髂靜脈回流逐漸受阻，增加了下肢靜脈曲張的發(fā)生風險[12]。NIVCS患者的主要臨床癥狀是下肢乏力、腫脹，久坐或久站后病情會隨之加重[13]。隨著NIVCS病情進展，其治療難度也會隨之增加，并且由于深靜脈瓣膜無法完全關(guān)閉，可能會因此出現(xiàn)靜脈性高壓，重者還可出現(xiàn)下肢靜脈曲張，不僅會影響腿部美觀性，還可能引發(fā)下肢潰爛癥狀[14-15]。NIVCS發(fā)病后及時行介入手術(shù)治療能夠有效抑制病情惡化，促進潰瘍愈合，緩解患者痛苦。

目前，臨床治療NIVCS的手術(shù)主要有球囊擴張、支架植入術(shù)及激光治療等[16]，鑒于本院激光治療樣本例數(shù)較少不納入本研究，本研究比較單用球囊擴張及球囊擴張與支架植入術(shù)聯(lián)合治療的臨床價值，評估其療效及安全性。本研究結(jié)果顯示，兩組患者技術(shù)成功率均為100%。兩組術(shù)后3、6、9、12個月的VCSS評分低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后9、12個月VCSS評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義，表明聯(lián)合治療方案的臨床療效更具優(yōu)勢。分析原因在于NIVCS發(fā)病機制是患者髂靜脈由于受到機械性的壓迫，球囊擴張治療無法完全恢復(fù)血管原有形態(tài)，并且狹窄解除初期患者靜脈阻塞情況獲得了明顯改善，疼痛及腫脹癥狀隨之較快消失，但是潰瘍及色素沉著等形成較為緩慢，需較長時間才能觀察到差異[17-18]。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，證實了聯(lián)合治療方案不額外增加治療風險。因為球囊擴張治療會在一定程度上破壞管腔原有的膜狀以及嵴狀等結(jié)構(gòu)，而破損組織形成漂浮物分布在靜脈介入誘發(fā)血液渦流[19]；單純實施球囊擴張治療不能將病變段解剖基礎(chǔ)改變，病變段在缺少支架支撐作用的情況下比較容易出現(xiàn)再狹窄情況，進而形成血栓，影響預(yù)后[20]。

綜上所述，將球囊擴張與支架植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于NIVCS的治療，可獲得更為理想的治療效果且并發(fā)癥少，具有推廣價值。