高位結扎術聯合聚桂醇注射治療對大隱靜脈曲張患者的療效

徐如彬 李方躍 楊中華

安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院普外科，安徽 阜陽 236000

下肢靜脈曲張是血管外科的常見疾病，發(fā)病率較高。大隱靜脈曲張是最為常見的靜脈曲張類型[1-2]，主要臨床表現為淺表靜脈迂曲擴張和下肢沉重感。若未進行及時的治療，可能會導致下肢皮膚色素沉著、濕疹及皮膚潰瘍等病變，嚴重影響患者的生活質量[3]。靜脈曲張早期患者無明顯的臨床癥狀，當皮膚出現明顯的色素沉著及潰爛時，病情已經發(fā)展至較為嚴重的階段，保守治療方法的效果可能較差，則需要采取手術治療[4-5]。由于患者長期受疾病的折磨，再加上對手術流程不熟悉所產生的恐懼感和緊張感，患者多于手術前出現焦慮、抑郁等不良情緒，從而影響治療效果。臨床上，焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）是評估患者焦慮和抑郁情緒的常用量表。目前，臨床認為高位結扎術聯合抽剝術治療大隱靜脈曲張取得了較好的臨床效果，但是，此術式對機體的創(chuàng)傷較大，術后需要較長時間恢復[6-7]。隨著臨床治療技術的發(fā)展，射頻治療或腔內激光治療均可應用于大隱靜脈曲張的臨床治療領域[8]。近年來，硬化劑被認為是一種治療靜脈曲張的微創(chuàng)方法，聚桂醇注射液（主要成分為聚氧乙烯月桂醇醚）以其獨特的物理性能和良好的化學治療效果受到廣泛關注[9-10]。本研究對高位結扎術聯合聚桂醇注射液對大隱靜脈曲張患者的臨床治療效果進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月至2020年12月在安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)接受治療的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《慢性下肢靜脈疾病管理指南》[11]中相關診斷標準；（2）具有明確的手術指征。排除標準：（1）合并需要制動的疾??；（2）合并嚴重感染；（3）硬化治療區(qū)域存在局部感染；（4）妊娠期或哺乳期婦女。根據納入、排除標準，最終納入89例大隱靜脈曲張患者，并根據治療方法的不同將其分為對照組（n＝44）和觀察組（n＝45），其中，對照組采用高位結扎術聯合抽剝術進行治療，觀察組采用高位結扎術聯合聚桂醇注射治療。對照組中，男性25例，女性19例；年齡42～70歲，平均（59.68±3.29）歲；觀察組中，男性28例，女性17例；年齡43～72歲；平均（59.70±3.46）歲。兩組患者的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對照組采用大隱靜脈高位結扎術聯合抽剝術方案。具體方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉方案，于患側腹股溝股動脈內側作一長3～4 cm的順皮紋切口，用止血鉗游離大隱靜脈，暴露大隱靜脈屬支，離斷并結扎相應血管。近心端結扎，遠端插入抽剝器，并沿靜脈往下推至內踝上方，于該處作1 cm小切口，分離切斷大隱靜脈，遠心端結扎，近心端結扎于剝離器上，然后向上拉出剝離器，將大隱靜脈緩慢抽出，完整抽離大隱靜脈，一次性抽剝困難者可采取分段抽剝。

觀察組采用高位結扎術聯合聚桂醇注射治療。具體方法：高位結扎大隱靜脈后（按對照組所述方式離斷結扎大隱靜脈各屬支及根部），使用7號頭皮針管將導管插入遠心端（插入深度5～10 cm），抬高下肢。在超聲引導下，從大隱靜脈根部斷端向踝部方向多點、分段穿刺注射聚桂醇，向大隱靜脈主干注射6 ml，并用頭皮針刺穿各分支，每個穿刺點之間的距離為3～5 cm。在每個部位注入1.5～2.5 ml聚桂醇。當超聲顯示煙霧狀強回聲后，提示操作成功。術后采用彈力繃帶包扎患肢1～2周，根據恢復情況去除繃帶，并穿彈力襪6個月。每天散步兩次，每次30 min，手術后定期進行隨訪。

1.3 觀察指標和評估標準

觀察并比較兩組患者的手術情況（手術時間、住院時間、術中出血量）、手術效果、術后疼痛程度、手術前后心理狀況，以及術后并發(fā)癥（下肢麻木、血腫、術后感染）發(fā)生情況。（1）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[12]評估術后1、2、3 d的疼痛程度，評分范圍為0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重。（2）以下肢靜脈曲張的臨床、病因、解剖學、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP） 分級法為標準評價手術效果[13]。顯效：治療后，臨床癥狀和體征較術前顯著改善，CEAP分級較術前上升至少1級；有效：癥狀和體征較術前減輕，CEAP分級較術前無變化；無效：癥狀、體征無改變，CEAP分級均未發(fā)生改變。有效率＝（顯效＋有效）例數/總例數×100%。（3）采用SAS[14]和SDS[15]評價兩組患者手術前和術后5 d的焦慮、抑郁情緒。SAS共包含20個條目，SAS標準分的分界值為50分，其中，分數＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，且分數越高，患者的焦慮情緒越嚴重。SDS包括20個條目，分數＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁，且分數越高，患者的抑郁情緒越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況的比較

觀察組患者的手術時間和住院時間均短于對照組患者，術中出血量少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術情況的比較（）

表1 兩組患者手術情況的比較（）

組別 手術時間（min）住院時間（d）對照組（n＝44） 71.3±11.7 50.8±21.1 7.12±1.16觀察組（n＝45） 46.8±9.8 10.9±3.3 6.36±1.01 t值 9.879 40.509 3.299 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05術中出血量（ml）

2.2 手術效果的比較

觀察組患者的手術有效率為97.78%（44/45），高于對照組的81.82%（36/44），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.602，P＝0.032）。（表2）

表2 兩組患者的手術效果

2.3 術后VAS評分的比較

觀察組患者術后1、2、3 d的VAS評分均少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后VAS評分的比較（）

表3 兩組患者術后VAS評分的比較（）

組別 術后1 d 術后2 d 術后3 d對照組（n＝44） 5.12±1.13 3.36±0.98 2.85±0.92觀察組（n＝45） 4.28±1.01 2.25±0.92 1.26±0.46 t值 3.699 5.510 10.347 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 手術前后焦慮、抑郁情況的比較

術前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后5 d，觀察組患者的SAS、SDS評分均低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝18.196、12.475，P＜0.05）。術后5 d，對照組患者的SAS、SDS評分均低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝9.101、10.549，P＜0.05）。術后5 d，觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝6.951、2.722，P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（）

表4 手術前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與對照組術后5 d比較，bP＜0.05

指標 時間 觀察組（n＝45） 對照組（n＝44）SAS評分 術前 54.15±3.12 54.13±3.95術后5 d 40.68±3.82a b 46.45±4.01a SDS評分 術前 59.39±5.06 59.35±4.28術后5 d 48.17±3.25a b 50.23±3.87a

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術后，對照組患者發(fā)生下肢麻木2例，血腫2例，術后感染1例，總發(fā)生率為11.36%（5/44）；觀察組未發(fā)生相關并發(fā)癥。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

大隱靜脈曲張是一種具有高發(fā)病率的血管外科疾病，病程較長，病因復雜。通常，靜脈壁的彈性發(fā)育較差和靜脈血管內過高的壓力是導致大隱靜脈曲張發(fā)生的直接原因，而長期站立、重體力勞動是大隱靜脈曲張發(fā)生的誘因[16-17]。靜脈曲張患者常見且明顯的臨床表現主要是皮膚色素沉著、下肢出現血栓性靜脈炎等。在大隱靜脈曲張的形成過程中，靜脈內皮細胞的結構和功能也存在異常[18]。目前，對于輕度大隱靜脈曲張患者，可以采用循序減壓襪和藥物療法，但起效較慢。研究發(fā)現，高位結扎術可用于治療大隱靜脈曲張，且臨床效果已得到證實，但該術式對機體的刺激較大，患者術后需要較長時間恢復[19]。

聚桂醇注射液是一種泡沫硬化劑，能夠破壞血管內膜。當將聚桂醇注射至曲張的靜脈時，容易引發(fā)靜脈血栓，促進靜脈壁缺氧、膠原纖維增生，導致彈性纖維斷裂。另外，注射用聚桂醇還能促使肉芽組織產生，導致靜脈萎陷并發(fā)生纖維化，使靜脈被阻塞，進而發(fā)揮治療作用[20]。避免因靜脈剝離引起的神經損傷和肢體腫脹，在一定程度上避免了相關并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。

本研究發(fā)現，觀察組的治療方案能夠提高手術有效率，減少術中出血量，縮短手術時間。高位結扎術聯合抽剝術能夠有效抑制血液回流，確保靜脈回流不受血管充血的影響，緩解靜脈曲張。但是，該術式對血管進行較多的剝離，出血量大，并且易對隱神經產生損傷，留下瘢痕[23]。觀察組患者不予以抽剝術，治療方案可明顯改善患者的預后。

聚桂醇與大隱靜脈高位結扎術發(fā)揮了協(xié)同作用，不僅避免了單獨應用聚桂醇時硬化劑大量流入深靜脈而對深靜脈產生的影響，還在一定程度上減少了抽剝術對機體的創(chuàng)傷。本研究中，兩組患者均進行了局部麻醉，術后能適當活動，這對下肢血液循環(huán)起到了調節(jié)作用，并能改善肌肉泵的功能。同時，高位結扎術可防止泡沫回流到心臟和肺部，從而減少發(fā)生肺栓塞的概率。另外，針對具有嚴重大隱靜脈曲張的患者，需要在治療過程中調節(jié)聚桂醇的注射頻率，如使注射次數增加至2～4次，以增強硬化劑的療效。

本研究還發(fā)現，觀察組患者的術后VAS評分和并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組患者低。提示聚桂醇聯合高位結扎術能明顯緩解患者的疼痛感，改善治療效果。聚桂醇是一種具有膜活性的化合物，將其注入患者的曲張靜脈中，可以破壞靜脈內皮細胞，并通過與細胞膜脂質（靜脈內皮細胞表面）相互作用促進其脫落，引起血管阻塞，使大隱靜脈閉塞。另外，手術持續(xù)的壓迫可能導致靜脈發(fā)生萎陷，引起靜脈壁炎性反應的發(fā)生，促進肉芽組織纖維化，加速萎陷靜脈生長，有利于臨床治療。術后，不會發(fā)生明顯的下肢麻木、血腫和感染。

綜上所述，聚桂醇注射治療靜脈曲張具有可重復治療、并發(fā)癥少、無瘢痕形成的特點，是一種兼?zhèn)渲委熍c美容的微創(chuàng)治療方法。聚桂醇聯合高位結扎術治療可減輕手術創(chuàng)傷，減少患者由于較大創(chuàng)口產生的負性情緒。高位結扎術聯合聚桂醇注射治療對大隱靜脈曲張患者有較好的治療效果，可改善患者的疼痛感和心理狀態(tài)，且不增加術后并發(fā)癥，具有良好的臨床應用價值。