經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的療效及影響因素分析

羅澤恩 劉 勇 曾 宏 施 森 王偉明 胥雄飛 何虎強(qiáng)

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000

隨著人口老齡化的加劇，慢性腎臟疾病發(fā)生率逐漸升高，而有效血液透析是維持終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者生命的重要方法[1-2]。血液透析通路是ESRD患者維持生存的生命線。而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）使用壽命長(zhǎng)、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，在2016年發(fā)布的墨西哥慢性透析患者貧血的臨床實(shí)踐指南中仍作為首選的血液透析通路[3]。血液透析通路的狹窄及閉塞是造成AVF失功的常見(jiàn)原因，既往多采取修復(fù)、轉(zhuǎn)位及人工血管處理，但效果不佳[4]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和材料學(xué)的進(jìn)步，近年來(lái)，采取經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療，而PTA后第1年通暢率為26%～62%，對(duì)患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量仍存在影響[5-6]。但PTA術(shù)后可維持通暢時(shí)間長(zhǎng)于人工血管內(nèi)瘺[7]，本研究探討PTA治療AVF狹窄的療效及影響因素，以期提高AVF通暢率及預(yù)防再狹窄發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2016年4月至2017年3月初次AVF失功后行PTA治療的ESRD患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AVF失功為不能捫及明顯震顫、血液流速降低、靜脈壓升高、上肢水腫或透析時(shí)存在疼痛；（2）通過(guò)彩色多普勒超聲檢查提示AVF狹窄及流量＜250 ml/min，不能滿足正常透析流量。排除標(biāo)準(zhǔn)：人工血管內(nèi)瘺及合并血栓內(nèi)瘺。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入76例患者，男性41例，女性35例，平均年齡（57.82±15.3）歲；ESRD原發(fā)?。?6例糖尿病，6例多囊腎，7例腎小球疾病，22例高血壓，未知5例；AVF 類型：23例端端吻合，53例端側(cè)吻合；AVF 方向：61例左側(cè)，15例右側(cè)。

1.2 方法

所有患者通過(guò)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進(jìn)一步確定患者狹窄的部位、長(zhǎng)度及病變類型，局部麻醉下行標(biāo)準(zhǔn)PTA手術(shù)。根據(jù)術(shù)前評(píng)估狹窄位置選擇穿刺方向，首選穿刺靜脈段作為入路，對(duì)于復(fù)雜性病變采取多點(diǎn)穿刺方式。穿刺成功后，置入5～8 F血管鞘后靜脈推注0.5 mg/kg肝素。選擇泥鰍導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過(guò)狹窄閉塞段后，選擇普通球囊或高壓球囊進(jìn)行球囊擴(kuò)張，球囊的直徑（4～14 mm）根據(jù)鄰近狹窄部位正常血管的直徑來(lái)選擇，待病變位置狹窄完全充盈后維持3 min。手術(shù)結(jié)束前再次進(jìn)行全程的血管造影，評(píng)估狹窄病變解除的情況及回流入上腔靜脈血流的流速，確保吻合口聽(tīng)診可聞及吹風(fēng)樣雜音后拔除血管鞘，穿刺點(diǎn)荷包縫合。PTA過(guò)程見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

通過(guò)留存臨床資料統(tǒng)計(jì)所有患者狹窄數(shù)目、長(zhǎng)度和程度；統(tǒng)計(jì)PTA術(shù)后并發(fā)癥。輕微并發(fā)癥經(jīng)藥物或物理治療后可好轉(zhuǎn)，如血管痙攣、血腫等；主要并發(fā)癥需手術(shù)治療，如血管破裂、血栓形成等。術(shù)后隨訪36個(gè)月，所有患者均在術(shù)后1年、2年和3年時(shí)到院檢查AVF情況。技術(shù)成功定義為手術(shù)后殘余狹窄＜30%，臨床成功定義為能為患者提供充分的透析，再狹窄為患者經(jīng)PTA 后出現(xiàn)原有癥狀，彩色多普勒超聲提示流量＜250 ml/min和（或）靜脈壓升高等，經(jīng)DSA檢查，原部位再發(fā)狹窄＞50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

76例患者共111處狹窄，其中23處位于吻合口，7處位于供血?jiǎng)用}，31處位于回流靜脈（其中10處位于中心靜脈），其余50處均位于近吻合口3 cm靜脈端。狹窄長(zhǎng)度為16（14，48）mm，狹窄程度為92.5%（87%，94.1%）。經(jīng)PTA后106處解除狹窄，殘余5處狹窄為31%～63%，其中1處狹窄仍可透析使用，故PTA臨床成功率為96.4%（107/111），技術(shù)成功率為95.5%（106/111）。4例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥（血管痙攣3例，予以靜脈注射30 mg罌粟堿后好轉(zhuǎn)；血腫1例，予以壓迫后好轉(zhuǎn)）。3例患者出現(xiàn)主要并發(fā)癥（血管破裂2例，予以手術(shù)修補(bǔ)后好轉(zhuǎn)；血栓形成1例，予以PTA后好轉(zhuǎn)）。

2.2 初級(jí)通暢率影響因素的單因素分析

平均隨訪時(shí)間為（24.2±6.5）個(gè)月。不同性別和AVF方向、吻合口狹窄、供血?jiǎng)用}狹窄、近吻合口3 cm靜脈端狹窄和回流靜脈狹窄患者術(shù)后1年、2年和3年的初級(jí)通暢率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同原發(fā)病和中心靜脈狹窄并釋放支架患者術(shù)后1年、2年和3年的初級(jí)通暢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 PTA術(shù)后AVF通暢率影響因素的單因素分析

2.3 初級(jí)通暢率影響因素的多因素分析

以原發(fā)病中的多囊腎、糖尿病、腎小球疾病、高血壓和中心靜脈狹窄情況作為自變量，以初級(jí)通暢為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患有糖尿病是PTA術(shù)后影響AVF通暢率的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。中心靜脈狹窄由于例數(shù)較少無(wú)法行多因素分析。

表2 PTA術(shù)后AVF通暢率影響因素的多因素分析

3 討論

ESRD患者需要臨時(shí)或永久性的高質(zhì)量血液透析通路來(lái)維持生命[8]。在北美和歐洲指南中，AVF作為首選的血管通路，其提供了良好的通暢率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。血管通路的再狹窄和閉塞與ESRD的病死率具有直接關(guān)系[11]，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。AVF失功可能與細(xì)胞增生、微血管形成、巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，以及內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞一系列的病理生理改變導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生相關(guān)[12-13]。當(dāng)狹窄程度＞50%，血液透析率下降，同時(shí)繼發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提高[14]。因此，AVF的早期診斷和治療具有重要意義。

早前研究顯示，AVF失功再處理操作難于血管移植[15]。在本研究實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)：首先由于靜脈管壁薄，解剖異常會(huì)給臨床和影像學(xué)診斷、手術(shù)操作及療效帶來(lái)較多困難；其次狹窄部位多位于供血?jiǎng)用}和上腔靜脈之間，某些狹窄導(dǎo)致靜脈側(cè)枝出現(xiàn)，而靜脈側(cè)枝會(huì)影響吻合口的判斷及導(dǎo)絲通過(guò)；初次通路建立時(shí)吻合的角度也會(huì)影響導(dǎo)絲穿通能力。本研究結(jié)果顯示，狹窄長(zhǎng)度為16（14，48）mm，狹窄程度為92.5%（87%，94.1%）與既往的報(bào)道相似[16]，多數(shù)狹窄在近吻合口旁，狹窄的中位長(zhǎng)度為16（6，143）mm，中位狹窄程度為92.5%（52.0%，97.0%）。

Aktas等[17]研究顯示，PTA技術(shù)成功率為96.3% ，臨床成功率為97.2%；而Yildiz[18]研究顯示PTA的技術(shù)和臨床成功率分別為100.0%和97.0%。而本研究結(jié)果顯示，PTA的技術(shù)和臨床成功率分別為95.5%和96.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本類似。朱景航等[19]研究發(fā)現(xiàn)PTA治療失功AVF的早期復(fù)發(fā)率為23%，并確定高齡和糖尿病是早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。在本研究中，不同原發(fā)病和中心靜脈狹窄患者術(shù)后1年、2年和3年的初級(jí)通暢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患有糖尿病是PTA術(shù)后影響AVF通暢率的危險(xiǎn)因素，這與朱景航等[19]研究結(jié)果一致。AVF因血管狹窄而導(dǎo)致失功的患者，PTA具有相當(dāng)高的技術(shù)成功率和優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具有較少的并發(fā)癥。同時(shí)，AVF失功后經(jīng)過(guò)PTA處理后可立即進(jìn)行血液透析，避免患者因開(kāi)放手術(shù)后需要內(nèi)瘺的成熟及不必要的中心靜脈插管。

研究表明，患有糖尿病是PTA術(shù)后影響AVF通暢率的危險(xiǎn)因素。目前的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病可激活炎性狀態(tài)、促進(jìn)氧化應(yīng)激、誘發(fā)骨礦物質(zhì)代謝紊亂，從而引起血管鈣化[20]。此外，合并糖尿病的ESRD患者鈣化程度比非糖尿病患者嚴(yán)重，除慢性腎臟疾病危險(xiǎn)因素外，ESRD患者還與糖尿病特異性內(nèi)皮功能障礙、高脂血癥、高胰島素血癥、血糖控制不良和組織缺損有關(guān)[21]。嚴(yán)重的血管鈣化導(dǎo)致血管順應(yīng)性降低，從而影響AVF通暢率[22]。本研究合并糖尿病的患者年齡較大，血脂代謝可能紊亂，從而導(dǎo)致血管僵硬或鈣化，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，PTA是繼傳統(tǒng)AVF失功后修復(fù)、轉(zhuǎn)位及人工血管植入的又一新技術(shù)，并且具有較好的臨床療效。但患者合并患糖尿病是影響AVF初暢通暢率的主要影響因素，但由于本研究為回顧性研究且樣本量相對(duì)較少，需進(jìn)一步研究以明確其影響因素，從而提高PTA術(shù)后通暢率。