MSCTA在咯血患者支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)前檢查中的應(yīng)用

向科瑾 何萬林 周 燚 郭應(yīng)坤 何 微 李相位

1四川大學(xué)華西第二醫(yī)院放射科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041

2西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院放射科，四川 成都 610041

咯血作為一種急性綜合征，其發(fā)病兇險(xiǎn)并具有一定致死性，需要引起足夠重視，盡早確診及對(duì)癥治療可改善患者預(yù)后情況[1]。支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)是治療咯血的常用方法，但治療前需對(duì)造成咯血的責(zé)任血管進(jìn)行明確[2-3]。早期臨床上采取解剖和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估責(zé)任血管，且具有良好的準(zhǔn)確性，但是上述評(píng)估方法具有創(chuàng)傷性，缺乏圖像立體化與融合化，需多次檢查才可獲取責(zé)任血管及其周圍動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)，因此，亟待新的檢查方法出現(xiàn)以解決這一缺點(diǎn)[4-5]。近年來，多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（multi-slicespiral computer tomography angiography，MSCTA）掃描時(shí)間短，可以準(zhǔn)確控制造影劑達(dá)到峰值的時(shí)間，對(duì)支氣管動(dòng)脈評(píng)估具有較高特異度，起到“路線圖”的作用[6-7]。但目前關(guān)于MSCTA在咯血患者支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)前檢查中應(yīng)用的研究較少。因此本研究通過分析每類動(dòng)脈中的主要發(fā)病部位，探討MSCTA在咯血患者支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)前檢查中的應(yīng)用價(jià)值，以期更好指導(dǎo)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年1月在西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院治療咯血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）每次咯血量＞100 ml或24 h咯血量＞500 ml；（2）年齡≥18歲；（3）經(jīng)止血治療無效；（4）術(shù)前行MSCTA和（或）DSA檢查；（5）臨床影像資料保存完整。排除有肺部手術(shù)史者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入75例患者，男性47例，女性28例；年齡51～78歲，平均（61.10±8.92）歲；病因：肺結(jié)核27例，支氣管擴(kuò)張21例，肺癌15例，肺炎12例。根據(jù)檢查方法不同分為觀察組（n＝45，行MSCTA和DSA檢查）和對(duì)照組（n＝30，僅行DSA檢查）。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 MSCTA檢查方法

檢查所用儀器為SOMATOM Definition AS 64層螺旋CT機(jī)，受試者仰臥位。掃描范圍：胸廓入口水平至第1腰椎水平。設(shè)置掃描參數(shù)：層厚1.0 mm，重建間隔0.5 mm；螺距1.2 mm，管電流250 mAs，管電壓120 kV。經(jīng)肘靜脈注射碘海醇（350 mgI/ml），并時(shí)刻檢測(cè)主動(dòng)脈根部強(qiáng)化程度，當(dāng)增強(qiáng)幅度到達(dá)100 Hu時(shí)，再次掃描時(shí)需要延遲6.0 s，以5.0 ml/s的速率注射100 ml碘海醇，以5.0 ml/s的速率注射30 ml的0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管。將采集到的圖像信息傳至工作站，利用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等后處理方法來獲取支氣管動(dòng)脈的影像學(xué)特征[8-9]。

1.3 DSA檢查

75例患者在Allura Xper FD20/20平板DSA機(jī)下，行局部麻醉后行右股動(dòng)脈穿刺，引入4～5 F導(dǎo)管至第5或第6胸椎平面勾掛支氣管動(dòng)脈減影，探查肋間動(dòng)脈胸廓內(nèi)動(dòng)脈或膈下動(dòng)脈。選用非離子型對(duì)比劑碘普羅胺注射液（370 mgI/ml），以1.5～2.0 ml/s的速率注入對(duì)比劑5 ml，在高壓注射器操作面板上將注射壓力設(shè)置為200 psi，以4～6幀/秒持續(xù)曝光采集圖像，找到咯血責(zé)任血管，考慮到有異位支氣管動(dòng)脈開出的可能，導(dǎo)管還將至于胸主動(dòng)脈弓水平及腹腔干水平進(jìn)行減影顯示。若有共干血管，需將其避開再行栓塞治療；若無，在行栓塞治療前于透視下注入聚乙烯醇顆粒。

1.4 支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)

患者行支氣管動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后行股動(dòng)脈穿刺，選用4 F導(dǎo)管行雙側(cè)支氣管動(dòng)脈插管并造影，于透視下將導(dǎo)管尖端推到胸椎第4至第6節(jié)椎體水平，使用注射器以2 ml/s的速率注入非離子造影劑，尋找左、右支氣管動(dòng)脈開口，與此同時(shí)采集DSA造影結(jié)果圖像，查看脊柱動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈是否存在，并緩慢擴(kuò)大檢查范圍，于鎖骨下動(dòng)脈和腹主干區(qū)兩側(cè)探查異位的支氣管動(dòng)脈，用明膠海綿聯(lián)合彈簧圈栓塞靶血管。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果（栓塞成功率、手術(shù)時(shí)間和造影劑用量）。栓塞成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后48 h內(nèi)未見新鮮咯血；栓塞成功率＝（栓塞成功例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

統(tǒng)計(jì)MSCTA顯示支氣管動(dòng)脈情況（起源正常和異位支氣管動(dòng)脈）。起源正常支氣管動(dòng)脈：從體循環(huán)動(dòng)脈發(fā)出，經(jīng)肺門到支氣管肺內(nèi)并緊貼支氣管壁走形的小動(dòng)脈；異位支氣管動(dòng)脈：起源于主動(dòng)脈弓、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、甲狀頸干、無名動(dòng)脈、心包膈動(dòng)脈及腹腔干等?？┭?zé)任血管：通常是指起源于胸5～6水平的降主動(dòng)脈以外的血管。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果比較

觀察組患者栓塞成功率高于對(duì)照組患者，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，造影劑用量低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果比較

2.2 MSCTA顯示支氣管動(dòng)脈情況

MSCTA顯示支氣管動(dòng)脈：108支起源正常支氣管動(dòng)脈，支氣管動(dòng)脈情況見表3。MSCTA檢出咯血責(zé)任血管85支，其中75支咯血責(zé)任血管起源正常支氣管動(dòng)脈，10支咯血責(zé)任血管起源異位支氣管動(dòng)脈。

表3 MSCTA顯示支氣管動(dòng)脈情況

2.3 不同支氣管動(dòng)脈類型MSCTA檢出率比較

以DSA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者起源正常支氣管動(dòng)脈MSCTA檢出率為96.43%（108/112）；異位支氣管動(dòng)脈MSCTA檢出率為100%（10/10）；咯血責(zé)任血管MSCTA檢出率為95.51%（85/89）。MSCTA對(duì)不同支氣管動(dòng)脈類型檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.530，P＝0.767）。

3 討論

支氣管動(dòng)脈既是營養(yǎng)血管，也是介入治療的靶血管，動(dòng)脈介入栓塞手術(shù)治療前需明確咯血責(zé)任血管的具體解剖學(xué)信息[10]。而支氣管動(dòng)脈的起源、數(shù)目、分布因人而異，對(duì)診斷及治療造成困難[11]。因此，對(duì)引起咯血的因素進(jìn)行明確有利于治療的順利進(jìn)行，作為一種無創(chuàng)的影像檢查技術(shù)，MSCTA可以很快速獲得動(dòng)脈血管信息[12-13]。本研究中分別將DSA檢查與支氣管動(dòng)脈MSCTA聯(lián)用進(jìn)行支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療前檢查，并與單純DSA進(jìn)行比較，以探討聯(lián)合MSCTA技術(shù)的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者栓塞成功率高于對(duì)照組患者，而手術(shù)時(shí)間和造影劑用量明顯低于對(duì)照組患者，表明MSCTA后處理功能比較強(qiáng)大，能夠直觀立體地顯示支氣管動(dòng)脈解剖信息，可作為 “路徑圖”為手術(shù)提供指導(dǎo)，以便更快地明確病變部位并實(shí)施治療，有利于手術(shù)順利進(jìn)行[14]。支氣管動(dòng)脈MSCTA具有較高的分辨率，其能夠利用原始橫軸位、冠狀面及矢狀面圖像能夠清晰顯示原發(fā)病灶，顯示對(duì)比劑滲出情況及供血?jiǎng)用}異常等[15-16]。術(shù)前單純行DSA檢查使用造影劑較多，手術(shù)時(shí)間較長，可能會(huì)影響手術(shù)效果。MSCTA后處理技術(shù)能夠從不同角度顯示出咯血責(zé)任血管的形狀、位置、厚度和曲折度，右支氣管動(dòng)脈直徑大于2 mm或左支氣管直徑大于1.5 mm為異常擴(kuò)張，擴(kuò)張、迂曲的支氣管動(dòng)脈是出血責(zé)任血管的可能性較大，因此MSCTA能夠提供較為完整的信息，并在手術(shù)前選擇合適的介入器械。MSCTA還可以清楚地顯示肺分流情況，以便及時(shí)處理，減少并發(fā)癥發(fā)生率[17]。

MSCTA對(duì)起源于正常支氣管動(dòng)脈、異位支氣管動(dòng)脈和咯血責(zé)任血管檢出率分別為96.43%、100%和95.51%，MSCTA各支氣管動(dòng)脈類型檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MSCTA各種圖像重組技術(shù)對(duì)支氣管動(dòng)脈顯示的側(cè)重點(diǎn)不同，MIP側(cè)重于顯示細(xì)小支氣管動(dòng)脈；VR圖像能夠在三個(gè)維度上對(duì)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行顯示，對(duì)血管的空間解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行多方位的判斷，且處理快速[18]。此外，VR融合技術(shù)還能夠顯示出支氣管動(dòng)脈與其相鄰組織的關(guān)系，辨別支氣管動(dòng)脈和肺部病變。MPR能夠清晰地顯示起源于主動(dòng)脈弓的支氣管動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈重組情況[19]。CPR能夠拉直迂曲、增粗的血管，利于臨床醫(yī)師較為清晰發(fā)現(xiàn)血管是否出現(xiàn)異常[20]。手術(shù)中需要盡快選擇擴(kuò)張的血管并使其栓塞，以降低手術(shù)出血及窒息的發(fā)生率。MSCTA的作用不僅體現(xiàn)在對(duì)介入栓塞術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值上，還能夠?qū)πg(shù)后處理方案進(jìn)行指導(dǎo)。在責(zé)任血管成功栓塞后，MSCTA可以及時(shí)定位次要供血?jiǎng)用}，降低風(fēng)險(xiǎn)。

介入治療前行MSCTA檢查能夠明確來源異常的支氣管動(dòng)脈，根據(jù)圖像所顯示的血管形狀來定位引起咯血血管，減少支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)間。除支氣管動(dòng)脈外，咯血患者的供血?jiǎng)用}還有食管動(dòng)脈、甲狀腺頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等。本研究結(jié)果顯示，正常支氣管動(dòng)脈的起源主要來自降主動(dòng)脈的前壁和右壁，而異位支氣管動(dòng)脈主要起源于主動(dòng)脈弓。早期支氣管動(dòng)脈的顯示主要依賴于DSA，但其圖像呈現(xiàn)出來的立體感較低，無法單次造影，所有供血支氣管動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)不能全部顯示出來。MSCTA掃描速度更快，患者閉氣時(shí)間更短，分辨率高，可準(zhǔn)確地提供病變的范圍。MSCTA圖像后處理技術(shù)強(qiáng)大，可以使用MIR疊加圖像以真實(shí)反映組織的密度差異，清晰顯示血管異常情況，并獲得全面的圖像，使信息更加全面具體。將MPR與VR圖像結(jié)合使用可以確定供血?jiǎng)用}的特定位置和高度，改善手術(shù)效果。

早期研究針對(duì)MSCTA聯(lián)合DSA檢查主要針對(duì)于支氣管動(dòng)脈類型，而本研究在早期研究基礎(chǔ)上初步探討聯(lián)合檢測(cè)對(duì)咯血主要發(fā)生部位檢出率，但由于本研究是初步研究，且樣本例數(shù)較少，在接下來的研究中需要進(jìn)一步探究。

綜上所述，MSCTA在咯血患者支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)前檢查應(yīng)用中有較好的檢出率，可為術(shù)中徹底栓塞病灶供血?jiǎng)用}提供有利條件，提高止血成功率。