AngioJet血栓清除術(shù)治療急性深靜脈血栓形成后急性腎損傷的影響因素分析

程志遠(yuǎn) 劉建龍 賈 偉 田 軒 蔣 鵬 張?zhí)N鑫 李金勇 田晨陽(yáng)

北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見(jiàn)疾病，DVT的治療從早期的單純抗凝逐漸發(fā)展到切開(kāi)取栓、導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)（catheterdirected thrombolysis，CDT）、藥物機(jī)械血栓清除術(shù)（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）等微創(chuàng)治療，這些治療方式均可以降低血栓負(fù)荷，保護(hù)瓣膜功能，快速恢復(fù)靜脈血流，減輕患者癥狀，降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防血栓后綜合征[1-2]。AngioJet血栓清除裝置用于治療急性DVT獲得良好臨床療效，但在臨床應(yīng)用中顯示，治療后多數(shù)患者會(huì)因腎功能損傷而出現(xiàn)血紅蛋白尿，重者需要行血液凈化治療[3-4]。因此，需要關(guān)注AngioJet血栓清除術(shù)后腎功能損傷的危險(xiǎn)因素，并及時(shí)給予預(yù)防措施，提高臨床療效的同時(shí)減少并發(fā)癥對(duì)患者的損害[5-6]。本研究通過(guò)對(duì)AngioJet血栓清除術(shù)治療急性DVT患者的臨床資料進(jìn)行分析，評(píng)估AngioJet血栓清除術(shù)后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生率及其影響因素，為預(yù)防AKI提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2020年12月在北京積水潭醫(yī)院行AngioJet血栓清除術(shù)治療的DVT患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢靜脈造影或彩色多普勒超聲診斷下肢或下腔靜脈血栓形成；（2）血栓病史＜2周；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前因終末期腎病需行血液透析治療；（2）接受過(guò)其他血栓清除手術(shù)治療。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入82例患者，男性45例，女性37例；年齡23～81歲，中位年齡57.5（46.8，66.0）歲；下腔靜脈聯(lián)合髂股靜脈血栓形成19例，髂股靜脈血栓形成22例，下腔靜脈血栓形成41例；合并糖尿病24例，合并高血壓34例。根據(jù)AngioJet血栓清除術(shù)后是否發(fā)生AKI情況分為AKI組（n＝13）和非AKI組（n＝69）。

1.2 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前血清肌酐最低值為基線值，通過(guò)對(duì)術(shù)后3 d內(nèi)血清肌酐濃度最高值與基線值比較判斷是否發(fā)生AKI。參考改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease improving global outcome，KDIGO）[7]公布的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐超過(guò)基線值0.3 mg/dl（26.5 mmol/L）或達(dá)到基線值1.5倍及以上；6～12 h內(nèi)尿量＜0.5 ml/（kg·h）。病歷資料中記錄尿量的準(zhǔn)確性較差，未將尿量作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照歐洲泌尿放射學(xué)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)2018年碘對(duì)比劑應(yīng)用指南[6]的建議給予水化和堿化治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后根據(jù)造影圖像對(duì)血栓清除效果分3級(jí)進(jìn)行療效判定：Ⅰ級(jí)（少量清除），血栓清除率≤50%或僅有側(cè)支血管開(kāi)放；Ⅱ級(jí)（部分清除），血栓清除率50%～99%；Ⅲ級(jí)（完全清除），血栓清除率＞99%，靜脈通暢無(wú)殘余血栓和造影劑滯留。Ⅱ級(jí)以上為技術(shù)成功，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄50%以上使用球囊擴(kuò)張和（或）支架植入術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；術(shù)后發(fā)生AKI的影響因素分析采用Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生AKI的單因素分析

所有患者技術(shù)成功率100%，術(shù)后無(wú)出血、血管損傷、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。AKI組患者出院前血清肌酐濃度均降至基線水平，無(wú)嚴(yán)重腎損傷需腎臟替代治療或死亡發(fā)生。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病、血紅蛋白計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、手術(shù)史、術(shù)前24 h應(yīng)用對(duì)比劑情況、血栓部位分布、尿激酶噴射率、球囊擴(kuò)張和（或）支架植入治療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AKI組合并高血壓患者比例高于非AKI組患者，血栓清除時(shí)間長(zhǎng)于非AKI組患者，術(shù)中對(duì)比劑用量多于非AKI組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)后發(fā)生AKI的單因素分析

2.2 術(shù)后發(fā)生AKI的多因素分析

將高血壓、血栓清除時(shí)間、術(shù)中對(duì)比劑用量作為自變量，術(shù)后發(fā)生AKI作為因變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并高血壓、術(shù)中對(duì)比劑用量＞125 ml為發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后發(fā)生AKI的多因素分析

3 討論

DVT是臨床常見(jiàn)疾病，早期給予及時(shí)清除血栓、開(kāi)通靜脈、恢復(fù)血流、保護(hù)靜脈功能具有非常重要的意義，可減輕患者靜脈阻塞、靜脈回流障礙等癥狀并獲得良好的遠(yuǎn)期效果[1]。PMT血栓清除裝置治療急性動(dòng)脈或靜脈血栓形成療效確切，其血栓清除效果較CDT更好且并發(fā)癥少，可降低治療費(fèi)用和住院時(shí)間，目前PMT已成為精確和高效的治療技術(shù)，在血栓清除治療中發(fā)揮積極作用[1-2]。研究顯示AngioJet血栓清除術(shù)會(huì)增加AKI和慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。李強(qiáng)等[3]使用AngioJet血栓清除術(shù)治療髂股靜脈血栓形成，有29.2%患者術(shù)后血清肌酐升高超過(guò)基線值25%。Morrow等[2]使用AngioJet血栓清除術(shù)治療肢體動(dòng)脈和靜脈血栓，28.8%患者術(shù)后血清肌酐升高超過(guò)基線值，2例需要血液透析治療。Decker等[4]使用AngioJet血栓清除術(shù)治療下肢動(dòng)脈和靜脈血栓形成，21例靜脈血栓形成患者中有16例腎小球?yàn)V過(guò)率下降，1例需要透析治療。AKI是住院患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)明顯增加患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用和病死率，AKI還與慢性腎功能不全及長(zhǎng)期腎臟預(yù)后不良密切相關(guān)，中國(guó)住院患者的AKI發(fā)生率為11.6%[8]，74%的AKI沒(méi)有得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療[9]。因此在制定AngioJet血栓清除手術(shù)方案時(shí)要考慮到發(fā)生AKI的可能性，及時(shí)采取預(yù)防和治療措施。

AngioJet裝置結(jié)合了導(dǎo)管溶栓和機(jī)械血栓切除的優(yōu)點(diǎn)，使用一條導(dǎo)管完成溶栓和抽吸工作，AngioJet裝置的噴射功能可以在抽吸前向血栓噴射溶栓藥物進(jìn)行血栓溶解，可提高血栓清除效率；導(dǎo)管頭端通過(guò)高速噴射生理鹽水回流，在其周圍產(chǎn)生局部低壓區(qū)，利用伯努利效應(yīng)粉碎并將血栓抽吸到體外[10]。目前AngioJet裝置造成AKI的病理生理學(xué)機(jī)制還沒(méi)有完全闡明，可能的機(jī)制是AngioJet血栓清除術(shù)中造成的紅細(xì)胞機(jī)械損傷，導(dǎo)致大量血紅蛋白釋放到血漿中，最終分解為血紅素和珠蛋白[11-12]。血漿中高濃度的血紅素具有腎毒性，能通過(guò)其生物活性和促氧化作用造成AKI發(fā)生[13]；其釋放的鐵離子也能夠影響腎小管上皮細(xì)胞的功能，其不良反應(yīng)與劑量和接觸的持續(xù)時(shí)間相關(guān)[14-15]；紅細(xì)胞破壞后游離血紅蛋白從腎小球?yàn)V出形成血紅蛋白尿，大量血紅蛋白尿形成管型阻塞腎小管或損傷近曲小管細(xì)胞也會(huì)導(dǎo)致AKI[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)血紅素加氧酶是血紅素降解過(guò)程中一種重要的限速酶，Cuitino等[15]認(rèn)為嚴(yán)重高?；颊呖煽紤]使用血紅素加氧酶保護(hù)腎功能。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中使用對(duì)比劑＞125 ml是術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，提示術(shù)后出現(xiàn)AKI與術(shù)中對(duì)比劑用量增多有關(guān)，使用對(duì)比劑后腎損傷的原因目前仍不明確，研究認(rèn)為發(fā)病機(jī)制是多種因素作用結(jié)果，與腎髓質(zhì)缺血、對(duì)比劑對(duì)腎小管上皮毒性作用、氧自由基損傷及激活的炎性反應(yīng)有關(guān)，對(duì)比劑的滲透壓是發(fā)生腎損傷的關(guān)鍵因素，高滲對(duì)比劑、離子型對(duì)比劑顯著增加腎損傷[6]。腎臟損傷還和對(duì)比劑劑量相關(guān)，對(duì)比劑每增加100 ml，AKI風(fēng)險(xiǎn)增加12.28%[6]；當(dāng)對(duì)比劑劑量/肌酐清除率＞3時(shí)，AKI風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[16]；尤其是患者腎功能下降時(shí)，大劑量對(duì)比劑（＞150 ml）使AKI風(fēng)險(xiǎn)將增加5 倍[17]。歐洲泌尿放射學(xué)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)[6]建議避免短時(shí)間重復(fù)、大量使用對(duì)比劑，建議使用等滲或低滲對(duì)比劑，并予以水化和（或）堿化。

本研究結(jié)果顯示，合并高血壓也是AngioJet血栓清除術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。高血壓是慢性腎功能不全的主要危險(xiǎn)因素，高血壓導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)慢性退行性變化，逐漸出現(xiàn)腎功能下降和腎臟疾病[18]，而且慢性腎病是繼發(fā)性高血壓的病因，二者形成惡性循環(huán)[19]。由于高血壓患者持續(xù)的慢性腎臟損害，手術(shù)中紅細(xì)胞破壞釋放的血紅蛋白和使用對(duì)比劑共同作用使高血壓患者更容易出現(xiàn)AKI。此外，AngioJet血栓清除術(shù)中的出血會(huì)造成腎臟灌注減少，腎臟灌注不良也可能加重AKI。因此，對(duì)于DVT患者AngioJet血栓清除術(shù)治療前仔細(xì)詢問(wèn)高血壓病史，圍手術(shù)期注意控制血壓，避免血壓劇烈降低，注意補(bǔ)充血容量，保證充足的腎臟灌注，術(shù)中使用等滲對(duì)比劑、控制對(duì)比劑劑量，防止出現(xiàn)術(shù)后AKI。

本研究結(jié)果顯示，血栓清除時(shí)間并非血栓清除術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，但組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。理論上靜脈血栓負(fù)荷越大、AngioJet操作時(shí)間越長(zhǎng)，破壞紅細(xì)胞產(chǎn)生的血紅素越多，可能出現(xiàn)腎損傷機(jī)會(huì)越高，但本研究可能與操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中需要反復(fù)多次造影判斷血栓清除效果、AKI與應(yīng)用碘對(duì)比劑量增多有關(guān)。雖然兩組患者血栓清除術(shù)同時(shí)行球囊擴(kuò)張和（或）支架植入治療的比例沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但AKI組患者比例高于非AKI組患者，可能和球囊擴(kuò)張和（或）支架植入手術(shù)需要使用更多的對(duì)比劑劑量有關(guān)。

為了保證AngioJet手術(shù)安全，圍手術(shù)期預(yù)防AKI非常重要，因此在工作中采取如下措施：（1）術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史和完善術(shù)前檢查，評(píng)估患者的身體狀況和原發(fā)疾病，術(shù)后及時(shí)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)異常的變化；（2）在保證手術(shù)效果的前提下控制抽吸血栓時(shí)間，完全閉塞的血管不超過(guò)480 s，部分閉塞不超過(guò)240 s[20]；（3）操作由遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行，減少脫落栓子導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)，還可以減少血紅蛋白進(jìn)入體循環(huán)的危險(xiǎn)[20]；（4）充分水化堿化，術(shù)前4 h至術(shù)后6 h使用0.9%生理鹽水1 ml/（kg·h）水化，術(shù)后使用5%碳酸氫鈉注射液125 ml堿化。

本研究局限性在于本研究是單中心回顧性研究，選擇患者可能產(chǎn)生偏倚；樣本量較少，沒(méi)有出現(xiàn)重癥患者和極端異常情況，本研究結(jié)果還需大樣本嚴(yán)格的前瞻性多中心臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證，而且還需要充分評(píng)估容易誘發(fā)AKI的因素（糖尿病、體重指數(shù)、心功能等）是否增加AngioJet血栓清除術(shù)后腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，AngioJet血栓清除術(shù)是治療急性DVT的有效方法，AKI是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，合并高血壓、術(shù)中對(duì)比劑用量＞125 ml是發(fā)生AKI的影響因素，因此制定手術(shù)方案時(shí)要在圍手術(shù)期做好預(yù)防措施給予充分水化和（或）堿化，術(shù)前充分評(píng)估病史和腎功能，術(shù)中減少對(duì)比劑用量，尤其是高血壓患者更要避免使用大劑量對(duì)比劑，術(shù)后及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)避免AKI產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。