腰椎胎兒彎曲菌感染合并高鈣血癥一例報道并文獻復(fù)習(xí)

柯澤楷 盧英霞 張勇 盧文燦 段春光 范德剛 陶惠人 林海濤

作者單位：1. 深圳大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨病科，深圳518055；2. 香港大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳518053

胎兒彎曲桿菌屬彎曲菌屬革蘭氏陰性桿菌，包括胎兒彎曲菌胎兒亞種、胎兒彎曲菌性病亞種和胎兒彎曲菌龜亞種，為人獸共患病菌，其中胎兒彎曲菌胎兒亞種最為常見［1］。胎兒彎曲菌呈S型或弧型，有鞭毛，革蘭氏染色呈陰性，可導(dǎo)致不同的臨床癥狀，包括感染性心內(nèi)膜炎、血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腸炎以及菌血癥，甚至流產(chǎn)［2］。其傳播主要通過攝入污染的食物、牛奶或接觸感染的動物，常發(fā)病于免疫缺陷病人，如糖尿病人、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者或惡性腫瘤病人［3］。在人彎曲菌菌血癥案例中，19%～53%是由胎兒彎曲菌感染導(dǎo)致的，報道的死亡率高達14%［4-6］。胎兒彎曲菌導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)感染率僅為5%或以下，主要發(fā)生在髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)［7］，腰椎感染非常罕見。本文分析我院收治的1 例腰椎胎兒彎曲菌感染的病例，結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，對腰椎胎兒彎曲菌感染的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后進行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

臨 床 資 料

病人，男，58歲，主因“腰痛伴發(fā)熱2月余，加重1個月”于2020 年2 月19 日入院。病人入院前2 月余無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴發(fā)熱，體溫最高達39 ℃，并逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木，肌力下降，無法行走。1個多月前于A醫(yī)院就診，L5椎體病灶穿刺活檢病理結(jié)果提示：破碎骨組織，多量中性粒細胞，考慮感染可能性大；血培養(yǎng)質(zhì)譜鑒定結(jié)果提示胎兒彎曲桿菌；具體治療不詳。1周后轉(zhuǎn)入B醫(yī)院，腰椎MRI提示L4/5、L5/S1椎間盤化膿性感染，伴有相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄及椎旁膿腫（圖1 a～e），頭顱MRI未見明顯異常。根據(jù)A醫(yī)院藥敏結(jié)果，予亞胺培南西司他丁鈉+舒普深抗感染治療，病人血糖高，胰島素控制血糖。并予苯溴馬隆控制尿酸，苯磺酸氨氯地平控制血壓。病人血鈣值為2.55 mmol/L，血清免疫固定電泳及風(fēng)濕免疫檢查結(jié)果均為陰性?？垢腥局委熀?，病人腰痛有所緩解，下肢肌力有所恢復(fù)。住院6 d 后出院。出院后病人逐漸出現(xiàn)嗜睡、神志不清等癥狀，以“腰椎感染”轉(zhuǎn)入我院。病人自發(fā)病以來食欲減退，偶有惡心、嘔吐。既往病史：高尿酸血癥20余年，痛風(fēng)病史十余年，長期口服免疫抑制劑（來氟米特）。高血壓病史10 余年，未規(guī)律治療。梅毒感染病史。否認糖尿病。病人家屬訴有生牛肉接觸史。

入院后查體。生命體征平穩(wěn)，嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)淡漠，營養(yǎng)狀態(tài)差，貧血貌。平車入院，留置右鎖骨下中心靜脈置管，留置胃管及導(dǎo)尿管，大便失禁。雙肘、手、膝關(guān)節(jié)可見多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，左手食指皮膚破潰。下腰部壓痛（+），雙下肢肌肉萎縮，雙下肢皮膚感覺減退，雙下肢肌力Ⅱ級，肌張力正常。膝腱及跟腱反射減弱，巴賓斯基征未引出。

入院抽血檢驗。WBC：1.44×109/L；中性粒細胞比率：52.4%；C 反應(yīng)蛋白（CRP）：330 mg/L；紅細胞沉降率（ESR）：75 mm/h；血紅蛋白：86 g/L；血鈣：3.3 mmol/L；入院降鈣素原：6.62 ng/mL；肌酐：447.5 μmol/L；尿酸：732.3 μmol/L；甲狀旁腺激素：1.0 pmol/L；促甲狀腺激素：5.790 μIU/mL；血液、尿液免疫固定電泳陰性，血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)均未見細菌生長，結(jié)核感染T細胞+淋巴細胞亞群檢測陰性，促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、維生素D、降鈣素、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。骨髓涂片細胞學(xué)檢查提示粒系增生活躍，占有核細胞70%，以中晚幼粒及以下各階段為主；紅系增生活躍，占有核細胞20.5%，以中、晚幼紅細胞增生為主；血涂片細胞學(xué)檢查提示白細胞升高，分類以中性分葉核粒細胞為主。

入院診斷：腰椎胎兒彎曲菌感染，意識障礙查因，高鈣血癥，高尿酸血癥，痛風(fēng)，急性腎功能衰竭，梅毒。

入院后予美羅培南（0.5 g，1 日4 次）+替考拉寧（0.6 g，1 日2 次）抗感染治療，并予低分子肝素抗凝、苯磺酸氨氯地平控壓、琥珀酸美托洛爾降心率、瑞舒伐他汀鈣降血脂、非布司他降尿酸及芐星青霉素阻斷梅毒等治療。參照藥敏結(jié)果及相關(guān)文獻后調(diào)整為頭孢曲松鈉（4.0 g，1日1次）、阿奇霉素（0.25 g，1日1次）及利福平（0.45 g，1日1次）抗感染治療。治療2 周后病人下肢癥狀緩解，馬尾神經(jīng)功能恢復(fù)，可下地行走。病人呈嗜睡狀態(tài)，考慮與高鈣血癥相關(guān)，予鮭降鈣素（100 IU，1日2次）后血鈣仍無明顯下降，遂予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），治療后病人意識恢復(fù)，血鈣回到正常水平（2.35 mmol/L）。治療期間多次復(fù)查血培養(yǎng)未見細菌生長。治療1個月后體溫恢復(fù)正常，WBC：9.1×109/L；中性粒細胞比率：54.7%；CRP：30.7 mg/L；降鈣素原：0.209 ng/ml，均較前明顯改善。腰椎MRI提示腰椎椎管內(nèi)膿腫消失（圖1 f～i），癥狀較前好轉(zhuǎn)，考慮感染得到控制，予辦理出院，并帶阿奇霉素及利福平出院口服治療。出院后2個月隨訪病人恢復(fù)良好，意識清晰，無發(fā)熱、寒顫，下地活動無不良。

圖1 病人，男，58歲，腰椎胎兒彎曲菌感染 a：病人外院腰椎MRI矢狀位T1像；b：腰椎MRI矢狀位T2像；c：腰椎冠狀位；d、e：L4/5軸位、L5/S1軸位提示腰椎化膿性感染；f、g：入院治療1個月后腰椎MRI矢狀位T1像、矢狀位T2像；h、i：L4/5軸位、L5/S1軸位提示腰椎感染明顯改善，椎管內(nèi)膿腫消失

討 論

以“胎兒彎曲桿菌”聯(lián)合“腰椎感染”等關(guān)鍵詞在萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進行檢索未獲取相關(guān)文獻。在PubMed數(shù)據(jù)庫以“Campylobacter fetus，spondylodiscitis，discitis”等關(guān)鍵詞進行檢索，共獲取11篇英文文獻，發(fā)表時間為1985～2019年，其中3 篇為日文或法文文獻，僅能檢索其摘要，提供的信息較為有限。合并本例病人，共計12例病人，對其進行分析。

12例病人均經(jīng)臨床及實驗室檢查確診為腰椎胎兒彎曲菌感染（表1）。對病人進行統(tǒng)計學(xué)分析，男女比例為8∶4，年齡為35～91 歲，平均年齡60 歲。既往病史：其中1 例曾行冠脈搭橋術(shù)（CABG），合并有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病及哮喘；1 例合并有酗酒史；1 例合并有高血壓、糖尿病及終末期腎功能衰竭；1 例合并有HIV，但CD4 計數(shù)＞500。文獻報道其他腰椎胎兒彎曲菌感染并沒有明顯的免疫抑制病史［8］，但本例病人有長期服用免疫抑制劑（來氟米特）病史。

表1 12例腰椎胎兒彎曲桿菌感染病人的臨床資料回顧

胎兒彎曲菌所致腰椎感染的臨床表現(xiàn)較其他腰椎感染并無特異性，最常見的癥狀為腰部疼痛，其次為發(fā)熱及下肢根性癥狀，報道病例都為急性感染。其中8例病人出現(xiàn)腰部疼痛（80%），6 例病人出現(xiàn)發(fā)熱（60%），4 例病人出現(xiàn)根性癥狀，1 例病人出現(xiàn)腹瀉，1 例出現(xiàn)了昏迷，考慮由合并腦膜腦炎所致［9］。腰椎胎兒彎曲桿菌感染病人的抽血化驗結(jié)果提示炎癥指標(biāo)明顯上升，平均WBC：9.585×109/L（7.3～18.9×109/L）；CRP：111.98 mg/L（6.2～330 mg/L）；ESR：70 mm/h（33～102 mm/h）。本例病人臨床表現(xiàn)為腰痛伴發(fā)熱，并逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木、肌力下降（Ⅱ級）、馬尾神經(jīng)損傷及意識淡漠、嗜睡。其中下肢麻木，肌力下降、馬尾神經(jīng)損傷，考慮由腰椎椎管內(nèi)膿腫占位壓迫神經(jīng)引起。病人出現(xiàn)了意識淡漠、嗜睡癥狀，考慮由高鈣血癥所引起，但其高鈣血癥原因不明，入院后相關(guān)檢查排除了甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、急性腎上腺功能不全、維生素D 中毒、肉芽腫性疾病、維生素A中毒、甲狀腺毒癥和乳堿綜合征等疾病?；仡櫜∪送庠簷z查結(jié)果，病人于A醫(yī)院及B醫(yī)院住院時均未出現(xiàn)高鈣血癥，對比A 醫(yī)院拍攝的腰椎CT 發(fā)現(xiàn)當(dāng)時的骨破壞程度遠沒有我院就診時明顯，并且行CRRT治療后在感染控制的情況下血鈣未再升高，考慮高鈣血癥可能與腰椎感染骨破壞相關(guān)。據(jù)我們所知以上馬尾神經(jīng)損傷、高鈣血癥及其引起的意識改變、既往免疫抑制病史均未見文獻報道。本例病人入院時，WBC：1.44×109/L；CRP：330 mg/L；ESR：75 mm/h，炎癥指標(biāo)明顯升高，考慮由胎兒彎曲桿菌重度感染導(dǎo)致。

胎兒彎曲桿菌所致腰椎感染的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，12 例病人均只接受抗生素抗感染治療，治療周期為17.9 周（4周～14個月）。大部分病人預(yù)后良好，只有1例病人出現(xiàn)死亡［10］。文獻中使用的有效抗生素包括美羅培南、頭孢曲松鈉、氨芐西林、阿莫西林、阿奇霉素、強力霉素、紅霉素、磷霉素、克林霉素、多西環(huán)素、環(huán)丙沙星、二甲胺四環(huán)素。與其他細菌所致的腰椎感染不同的是該細菌的敏感性不易預(yù)測，文獻中5 個案例報道了使用經(jīng)驗性治療效果不佳［8，11-14］。體外試驗發(fā)現(xiàn)其對氨芐青霉素、頭孢噻肟鈉可產(chǎn)生耐藥［15］。不同方法測出來的敏感性也有所差別，如紅霉素用瓊脂稀釋法測出來敏感性不高，用紙片擴散法測出來就是敏感的［16］。本例病人入院后經(jīng)驗性抗感染方案為美羅培南+替考拉寧，參考文獻及藥敏結(jié)果后調(diào)整為頭孢曲松鈉+阿奇霉素+利福平。治療2 周后下肢癥狀緩解，馬尾神經(jīng)功能恢復(fù)。治療1 個月后體溫恢復(fù)正常，炎癥指標(biāo)接近正常。隨訪病人一般情況良好，下地活動良好，無其他不適主訴。

胎兒彎曲菌是脊柱感染的罕見病因，臨床癥狀不典型，容易造成漏診或誤診。臨床上，對于診斷不明確的病人，可反復(fù)進行血培養(yǎng)及使用基因測序技術(shù)，確診后需積極足量抗生素治療，預(yù)后相對良好。