關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定治療Meryers Ⅲ型脛骨髁間嵴撕脫骨折的療效研究

辜劉偉 周霖 劉德森 王玉琦 阮思源 楊陽(yáng) 曹洪

前交叉韌帶牽拉所導(dǎo)致的脛骨髁間嵴骨折是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，多由運(yùn)動(dòng)扭傷、摔傷和交通車(chē)禍傷所致，主要發(fā)生于兒童和青少年［1］。骨折后，撕脫的骨折塊在前交叉韌帶的牽拉作用下向脛骨后方移位，導(dǎo)致骨折塊難以愈合，亦可形成游離體，造成膝關(guān)節(jié)的交鎖、不穩(wěn)、活動(dòng)受限及半月板磨損［2-3］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療脛骨髁間嵴骨折的一種更高效的手術(shù)方式［4-6］；固定材料也有克氏針、鋼絲、帶線錨釘、空心釘、絲線等選擇［2，7］。我們對(duì)錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市人民醫(yī)院近5年經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下使用不可吸收縫線固定治療Meryers Ⅲ型髁間嵴撕脫骨折的25例病人進(jìn)行了回顧性研究，通過(guò)對(duì)比術(shù)前術(shù)后的臨床評(píng)分及病人滿(mǎn)意度，評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下使用不可吸收縫線固定治療Meryers Ⅲ型髁間嵴撕脫骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為Meryers Ⅲ型脛骨髁間嵴撕脫骨折；②患膝關(guān)節(jié)伴或不伴半月板損傷，但均無(wú)側(cè)副韌帶斷裂；③傷后均在急性期（1周內(nèi)）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下治療；④無(wú)重大心腦血管及其他臟器疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折，或伴膝關(guān)節(jié)感染；②膝關(guān)節(jié)先天或因外傷嚴(yán)重畸形；③外傷致嚴(yán)重的臟器損傷或患嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。

二、一般資料

納入25 例關(guān)節(jié)鏡下使用不可吸收縫線固定治療Meryers Ⅲ型脛骨髁間嵴撕脫骨折的病例，其中男15例，女10例；年齡為13～49歲，平均27歲；左膝損傷14例，右膝損傷11例；其中僅2 例未累及半月板。均在傷后1～5 d 入院治療，查體均呈患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹伴活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性；由于急性期疼痛，病人抗拒前交叉韌帶抽屜試驗(yàn)，檢查可疑陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)X線片均示Meryers Ⅲ型脛骨髁間嵴骨折。

三、手術(shù)方法

在完善術(shù)前準(zhǔn)備，明確病人無(wú)手術(shù)禁忌證后，術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，并進(jìn)行規(guī)范的患肢消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單及防水中單，將患肢抬高并按壓驅(qū)血后，于患肢靠腹股溝下上氣壓止血帶。使患肢屈膝90°，建立標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入口，并對(duì)患膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面完整的診斷檢查，確認(rèn)是否伴有軟骨損傷、游離體和半月板撕裂。通過(guò)刨削器切除關(guān)節(jié)內(nèi)殘存的血凝塊及增生的滑膜，觀察骨折情況，用探鉤牽拉前交叉韌帶，確認(rèn)前交叉韌帶的解剖狀況和完整性，并可觀察到髁間嵴骨折塊隨之移動(dòng)，清理骨折處的受損骨床，將嵌叉在骨折處的組織（如脂肪墊、骨折碎片或血凝塊）清理干凈。使用磨鉆新鮮化骨折表面，隨即用探鉤進(jìn)行骨折復(fù)位，將不可吸收縫線由前交叉韌帶腱骨止點(diǎn)處后方穿過(guò)，于前交叉韌帶的前方“8”字交叉，并通過(guò)脛骨平臺(tái)撕脫骨折塊用前交叉韌帶脛骨定位器進(jìn)行定位后，使用2 mm 克氏針打一骨隧道，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)兩隧道外口中間處用空心硬膜外穿刺針在兩骨道內(nèi)分別引出交叉后的不可吸收縫線，牽拉不可吸收縫線，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡觀察髁間嵴骨折片復(fù)位良好，迅速拉緊不可吸收縫線，再次關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位情況，于脛骨結(jié)節(jié)骨隧道處打結(jié)固定。使膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展，再次關(guān)節(jié)鏡下探查骨折復(fù)位情況和評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。隨后處理相關(guān)膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷，之后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡探查及沖洗消毒，并放置普通引流管1根，再次消毒后使用彈力繃帶進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)加壓包扎，支具在膝關(guān)節(jié)伸直位進(jìn)行固定。

四、術(shù)后康復(fù)治療

術(shù)后指導(dǎo)病人可使用拐杖支撐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)，術(shù)后2周內(nèi)于患膝伸直位進(jìn)行支具外固定，并在支具外固定下指導(dǎo)病人進(jìn)行髕骨活動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及踝部屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。3周后，在指導(dǎo)下患肢逐漸屈曲和部分負(fù)重，并使用支架保護(hù)以恢復(fù)完整的運(yùn)動(dòng)范圍［8-9］。在第8周，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可增加至120°，并去除支具部分負(fù)重行走，在第12周允許跑步和逐漸恢復(fù)體育活動(dòng)（脛骨平臺(tái)骨折嚴(yán)重者及半月板縫合術(shù)后病人功能鍛煉適當(dāng)延后）［7，10］。

分別在術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)X線檢查，根據(jù)骨折愈合的情況，指導(dǎo)病人在支具外固定的保護(hù)下進(jìn)行下地活動(dòng)，在術(shù)后3～4個(gè)月時(shí)根據(jù)患膝X線，指導(dǎo)病人去除支具，并逐步進(jìn)行行走訓(xùn)練，注意預(yù)防跌倒導(dǎo)致二次傷害，適度加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能及股四頭肌肌力功能訓(xùn)練，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［10-12］。

五、術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

通過(guò)比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的患肢前抽屜試驗(yàn)結(jié)果、Lachman 試驗(yàn)結(jié)果及Lysholm 評(píng)分，對(duì)比評(píng)價(jià)病人患膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能狀態(tài)；分別在術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查患膝關(guān)節(jié)X線片，觀察骨折愈合情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后Lysholm 評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

隨訪6 個(gè)月以上，未見(jiàn)關(guān)節(jié)腔感染、僵硬等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月時(shí)復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位檢查，觀察骨折處對(duì)位對(duì)線良好，術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片時(shí)，骨折線已模糊，已有骨痂形成。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)的前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)均呈陰性，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。對(duì)比術(shù)前術(shù)后的Lysholm評(píng)分，由（55.23±1.74）分提高至（91.72±0.83）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-19.200，P＜0.001，表1）。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 病人，女，40歲，因摔傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限3 h入院，在腰硬聯(lián)合麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下髁間嵴骨折復(fù)位并不可吸收縫線固定手術(shù)治療，術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)恢復(fù)良好 a：術(shù)前CT重建提示左側(cè)脛骨髁間嵴骨折；b：關(guān)節(jié)鏡下清理增生腫脹的滑膜組織；c、d：關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)充血腫脹的滑膜及前交叉韌帶、新鮮化撕脫移位的骨折塊；e、f：膝關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后的骨折塊及絲線“8”字法固定骨折塊；g、h：術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好

表1 病人術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的Lysholm評(píng)分比較（±s，分）

表1 病人術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的Lysholm評(píng)分比較（±s，分）

項(xiàng)目跛行支持絞鎖不穩(wěn)定腫脹上樓下蹲疼痛總分術(shù)前1.58±0.15 2.81±0.13 10.23±0.33 13.02±0.38 5.12±0.25 4.08±0.21 2.65±0.19 12.93±0.38 55.23±1.74術(shù)后6個(gè)月4.87±0.13 4.08±0.13 13.54±0.17 23.10±0.43 8.50±0.19 9.80±0.19 3.79±0.17 24.03±0.37 91.72±0.83

討 論

由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，脛骨髁間嵴骨折在交通傷及運(yùn)動(dòng)扭傷中的發(fā)病率越來(lái)越高［13］。研究發(fā)現(xiàn)，脛骨髁間嵴骨折多由前交叉韌帶的機(jī)械牽拉所導(dǎo)致，且常常伴有前交叉韌帶損傷，而成人前交叉韌帶損傷最常見(jiàn)的原因是膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和過(guò)度外展［8，10］。

脛骨髁間嵴骨折以Meyers分型分為3型，Ⅰ型為無(wú)明顯移位的髁間嵴骨折，Ⅱ型為骨折前方移位，但骨折后方仍與脛骨相連，Ⅲ型為骨折塊完全移位的髁間嵴骨折。Meyers Ⅲ型脛骨髁間嵴骨折需要手術(shù)治療，因?yàn)橐莆坏墓钦蹠?huì)導(dǎo)致骨不連和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，而開(kāi)放關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)軟組織造成較大損傷，并且術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更高，易導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的減退［7，14-16］。

如今，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的興起使得膝關(guān)節(jié)疾病的檢查診斷和治療有了新的進(jìn)展，使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，可以更直觀地觀察病變的狀態(tài)，確定骨折的類(lèi)型及移位的程度，準(zhǔn)確地尋找到骨折碎片，治療相關(guān)的軟組織損傷，并去除松動(dòng)的碎片。目前，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)髁間嵴骨折的多種固定技術(shù)及使用材料（如克氏針、空心螺釘、帶錨縫線、金屬縫線、關(guān)節(jié)內(nèi)紐扣、生物可吸收釘、赫伯特螺釘和緊固帶固定等）已被報(bào)道，但是對(duì)于這些技術(shù)的使用尚不成熟，且操作復(fù)雜［17-18］。本研究采用縫線穿過(guò)前交叉韌帶軟組織，而不是直接固定，減少了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定所造成的巨大創(chuàng)傷且更有效地避免了術(shù)后膝關(guān)節(jié)的組織粘連、僵硬等并發(fā)癥，為移位的脛骨髁間隆起骨折的復(fù)位和固定提供了一種簡(jiǎn)單、安全的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。絲線固定的方式無(wú)需在術(shù)后拆除固定裝置，有效地減少了二次手術(shù)的創(chuàng)傷，且不易導(dǎo)致骨折塊的碎裂，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨屑的形成，更大程度上保留了前交叉韌帶止點(diǎn)髁間嵴處的解剖結(jié)構(gòu)，為后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供了更好的結(jié)構(gòu)支持［1，8，10］。Di Caprio等［19］對(duì)絲線和空心釘固定髁間嵴撕脫骨折的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)兩種方式固定髁間嵴骨折術(shù)后隨訪8個(gè)月時(shí)，兩種術(shù)式的術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及復(fù)位后殘余凹陷無(wú)明顯差異，而絲線對(duì)脛骨平臺(tái)的干擾更小。而在Li 等［15］對(duì)縫線與螺釘兩種固定方式的術(shù)后前交叉韌帶牽拉生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的骨質(zhì)固定初始抗?fàn)坷瓘?qiáng)度沒(méi)有明顯差異。而國(guó)內(nèi)使用縫線固定的方式也有很多，根據(jù)骨隧道的數(shù)量分為兩點(diǎn)、三點(diǎn)、四點(diǎn)骨隧道固定，也可以鉆孔繞過(guò)或穿過(guò)韌帶基底部進(jìn)行固定，可以單根或多根縫線進(jìn)行固定，且不同醫(yī)師鉆取骨道的直徑也大小不一。本研究采用繞過(guò)前交叉韌帶基底處，并在韌帶前方進(jìn)行“8”字交叉，使得撕脫骨塊的受力面積更大，以此獲得更好的固定穩(wěn)定性。術(shù)后隨訪中，病人均骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚佳，未出現(xiàn)骨塊松動(dòng)及延遲愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。

在關(guān)節(jié)鏡下使用不可吸收縫線固定治療Meryers Ⅲ型脛骨髁間嵴撕脫骨折，較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。