氣管狹窄手術(shù)麻醉插管與手術(shù)方式的特點分析

嚴光兵，戴天陽，劉玉林，何開明，韓飛，蒲江濤，曾培元，王超

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1.胸外科，2.麻醉科，四川 瀘州646000）

氣管狹窄在臨床上較為少見，患者就醫(yī)時常處于亞急診或急診狀態(tài)[1-3]。目前，手術(shù)切除病灶加氣管修補或重建是治療氣管狹窄的主要方法[4-5]。氣管狹窄的手術(shù)及麻醉方式也因狹窄原因和部位的不同而不同，如何選擇正確的麻醉、手術(shù)方式尚無定論。鑒于此，筆者通過回顧性分析不同氣管狹窄手術(shù)麻醉與手術(shù)方式，總結(jié)經(jīng)驗，以提高氣管狹窄的手術(shù)成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1998年1月—2018年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的32 例氣管狹窄患者的臨床資料。按氣管狹窄是否因腫瘤導(dǎo)致分為腫瘤組和非腫瘤組，分別有19 例和13 例。腫瘤組男性12 例，女性7 例；年齡38～72歲，平均（54.60±5.48）歲，體重61.4～75.7 kg，平均（68.7±4.71） kg，身高155.1～176.4 cm，平均（167.70±4.28）cm；腫瘤位于上段9 例、中段4 例、下段6 例；原發(fā)腫瘤17 例、繼發(fā)腫瘤2 例；原發(fā)惡性腫瘤15 例（鱗癌8 例，腺樣囊性癌7 例）、良性腫瘤2 例（1 例髓外漿細胞瘤、1 例神經(jīng)鞘瘤）、繼發(fā)惡性腫瘤2 例（均為甲狀腺乳頭狀腺癌術(shù)后侵犯氣管）。非腫瘤組男性8 例，女性5 例；年齡14～64 歲，平均（41.80±4.68）歲；體重37.4～71.4 kg，平 均（60.5±5.92）kg；身 高112.1～174.7 cm，平均（162.54±3.57）cm；狹窄位于上段7例、中段5 例、下段1 例，其中結(jié)核4 例、創(chuàng)傷9 例。納入標準：①患者術(shù)前行氣管CT 或纖維支氣管鏡檢查，以明確氣管疾??；②患者癥狀明顯，臨床評估氣管狹窄>75%；③擇期手術(shù)術(shù)前行心臟彩超、肺功能、凝血功能、肝功能、腎功能、血常規(guī)等檢查，無絕對手術(shù)禁忌，急診手術(shù)術(shù)前行凝血功能、肝功能、腎功能、及血常規(guī)檢查，無相對手術(shù)禁忌；④既往無氣管手術(shù)史；⑤腫瘤組術(shù)后病檢切緣陰性；⑥簽署知情同意書，患者均有完整的臨床資料并能及時配合隨訪。

1.2 麻醉方法

腫瘤組中喉罩插管+保留自主呼吸麻醉7 例、單腔插管+全身麻醉（以下簡稱全麻）8 例（體外循環(huán)1 例）、雙腔插管+全麻4 例；非腫瘤組中喉罩插管+保留自主呼吸麻醉2 例、單腔插管+全麻10例、雙腔插管+全麻1 例。全麻采用咪唑安定、舒芬太尼、丙泊酚及羅庫溴銨快速誘導(dǎo)插管。保留自主呼吸麻醉采用舒芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)切口腫瘤組經(jīng)頸部切口11 例、頸胸聯(lián)合切口2 例、胸部切口6 例；非腫瘤組經(jīng)頸部切口8 例、頸胸聯(lián)合切口1 例、胸部切口4 例。頸部切口為弧形，頸胸聯(lián)合切口為T 形，胸部切口為右胸后外側(cè)入路或正中開胸。

1.3.2 手術(shù)方式腫瘤組上段腫瘤行氣管環(huán)形切除+端端吻合9 例，中段腫瘤行氣管環(huán)形切除+端端吻合2 例、側(cè)壁切除2 例，下段腫瘤行氣管環(huán)形切除+端端吻合4 例、隆突重建2 例；非腫瘤組上段狹窄行氣管環(huán)形切除+端端吻合1例、氣管修補術(shù)6 例，中段狹窄行氣管環(huán)形切除+端端吻合2 例、氣管修補術(shù)3 例，下段病變行隆突重建1 例。氣管環(huán)形切除+端端吻合可在喉罩+保留自主呼吸或單腔/雙腔插管+全麻下進行，均采用3-0prolene 線連續(xù)縫合，再用4-0 微喬線間斷加固吻合口前、側(cè)壁處，完畢后用溫鹽水沖洗吻合處，檢查吻合口是否漏氣，是否需要補針。氣管側(cè)壁切除和氣管修補術(shù)可在喉罩+保留自主呼吸或單腔/雙腔插管+全麻下進行，需用3-0 滑線吻合氣管壁。隆突重建在雙腔插管+全麻下進行。

1.4 觀察指標

記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后插管時間、術(shù)后住院日、術(shù)后并發(fā)癥等情況。隨訪1 個月～20年，統(tǒng)計分析兩組氣管吻合口狹窄發(fā)生率、狹窄復(fù)發(fā)率等指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用Fisher 確切概率法或Monte Carlo 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管狹窄發(fā)病率

腫瘤組與非腫瘤組中的氣管上段狹窄發(fā)病率分別為47.37%、53.85%，氣管中段狹窄發(fā)病率分別為21.05%、38.45%，氣管下段狹窄發(fā)病率分別為31.58%、7.7%。

2.2 兩組麻醉方式、手術(shù)切口及手術(shù)方式比較

兩組上段氣管狹窄的單腔腔插管+全麻、氣管環(huán)形切除+端端吻合及氣管修補術(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），腫瘤組氣管修補術(shù)較非腫瘤組低，氣管環(huán)形切除+端端吻合及單腔插管+全麻較非腫瘤組高。兩組手術(shù)切口比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組中、下段氣管狹窄的麻醉方式和手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉方式、手術(shù)切口及手術(shù)方式比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)中、術(shù)后臨床資料比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），腫瘤組較非腫瘤組高。兩組術(shù)后插管時間、術(shù)后住院日比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后臨床資料比較（±s）

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后臨床資料比較（±s）

組別腫瘤組非腫瘤組t 值n 19 13手術(shù)時間/min 125.6±10.54 100.9±4.05 0.116術(shù)中出血量/ml 113.7±3.48 65.9±2.67 0.215術(shù)后插管時間/h 48.4±1.49 45.1±2.64 0.354術(shù)后住院日/d 6.4±2.31 5.2±3.39 0.364 P 值0.027 0.033 0.142 0.084

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔斡鲈?，兩組患者均未發(fā)生手術(shù)及圍手術(shù)期死亡。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

氣管狹窄是上呼吸道少見的疾病之一[1-3]。大多數(shù)學(xué)者認為手術(shù)治療氣管狹窄應(yīng)為首選[4-5]。正確選擇麻醉和手術(shù)方式有利于提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后[6-9]。但目前就如何選擇麻醉與手術(shù)方式尚無定論。

正確選擇麻醉方式是手術(shù)治療氣管狹窄成功的關(guān)鍵，其中氣道管理又是重中之重[10]。對于氣管上段狹窄，腫瘤組中選擇單腔+全麻的麻醉方式的患者數(shù)要低于非腫瘤組，筆者分析原因：①腫瘤患者氣管狹窄程度≥75%且多處于斜臥位，插管難度大；②腫瘤質(zhì)脆，插管可能導(dǎo)致大出血。KISS 等[11]報道喉罩+保留自主呼吸麻醉方式可運用到氣管重建術(shù)中，LI 等[12]認為存在較大出血性可能的氣管腫瘤患者麻醉方式應(yīng)首選喉罩+保留自主呼吸麻醉。在氣管上段狹窄腫瘤患者中，7 例接受了喉罩+保留自主呼吸麻醉方式；此方式是在喉罩插管+保留自主呼吸麻醉，在腫瘤下緣離斷氣管并在遠端氣管插管通氣，完成腫瘤切除及氣管吻合后，經(jīng)鼻口插管氣管導(dǎo)管。對氣管中段狹窄，兩組患者均采用單腔插管+全麻的麻醉方式，選擇雙腔插管可一定程度上避免血液返流和通氣不足[13]。但本研究患者氣管狹窄程度較大無法進行雙腔插管。對氣管下段狹窄，兩組患者均采用單腔/雙腔插管+全麻，筆者的經(jīng)驗是：①氣管狹窄程度≤75%；②患者能耐受雙腔插管時間。對于無法行氣管插管的患者，可在體外循環(huán)或體外人工膜肺支持下進行手術(shù)[14-16]。本研究腫瘤組中1 例患者因氣管狹窄達90%，在局部麻醉下行股動、靜脈插管建立體外循環(huán)后方才進行手術(shù)。

隨著氣管外科技術(shù)的發(fā)展，氣管切除術(shù)式也越來越多。本研究中腫瘤組氣管上段狹窄而選擇氣管環(huán)形切除+端端吻合的手術(shù)方式的患者要多于非腫瘤組。DZHAFAROV 等[17]認為氣管狹窄較局限者只需行管壁局部切除及縫合，非腫瘤組中6 例氣管狹窄患者病變較局限，筆者采取了氣管局部切除+管壁成形術(shù)。筆者選擇氣管環(huán)形切除+端端吻合術(shù)式的經(jīng)驗是：①惡性腫瘤至少做到R1 切除；②良性腫瘤病變范圍≤6cm。有研究顯示，經(jīng)頸和縱隔松解氣管，采用頸屈曲位可切除的氣管長度可達5.5cm，松解甲狀軟骨使可使氣管切除長度延長2～3cm[18-19]。腫瘤組中7 例與非腫瘤組中2 例在在喉罩+自主呼吸麻醉下行頸部弧形切口，在腫瘤下緣及上緣0.5cm～1cm 處于切斷氣管并在遠端氣管插管通氣，連續(xù)縫合氣管后壁及兩側(cè)壁，拔出遠端處氣管插管，繼續(xù)吻合前壁；再由前壁至兩側(cè)壁間斷加固氣管壁；拔除喉罩，經(jīng)鼻氣管插管至吻合口下方1cm 通氣。此麻醉方法避免了全麻對患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響、利于術(shù)中氣管后壁暴露。程貴余等[20]認為頸胸聯(lián)合切口+氣管側(cè)壁切除術(shù)可應(yīng)用于基底部較小的良性腫瘤。本研究中段氣管狹窄行氣管環(huán)形切除+端端吻合的患者均在氣管插管+全麻下進行。對于氣管下段狹窄，共有3 例行隆突重建。ROVIARO 等[21]認為經(jīng)右后外側(cè)進胸易于暴露氣管分杈。同時有研究表明狹窄長度不同，隆突重建的方式也不同[22]。本研究中1 例患者先將左右支氣管側(cè)側(cè)吻合后再與氣管端端吻合，另外2 例由于狹窄長約3.5cm，采用先將左側(cè)支氣管與氣管端端吻合后再將右側(cè)支氣管與氣管端側(cè)吻合。腫瘤組中15 例患者接受了氣管環(huán)形切除+端端吻合，這種手術(shù)方式過程較為復(fù)雜，筆者認為這是導(dǎo)致腫瘤組手術(shù)時間及術(shù)中出血量多于非腫瘤組的原因。氣管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生在所難免。本研究兩組術(shù)后氣管吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對此筆者的經(jīng)驗是：①優(yōu)先選擇喉罩+自主呼吸麻醉；②二次加固縫合氣管壁；③術(shù)后使患者保持頸前屈30°。

綜上所述，正確的選擇氣管狹窄手術(shù)的麻醉及手術(shù)方式，有利于提高氣管狹窄手術(shù)的成功率，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。但本研究是單中心的回顧分析，樣本量小。還需大樣本、多中心、前瞻性的研究進一步佐證。