手術(shù)聯(lián)合自擬益氣健脾潤(rùn)腸通便方治療女性直腸前突所致出口梗阻型便秘的效果觀察*

戢敏，郭光麗，王芳，張迪，劉鳳玲，魏少興，楊冬

（石家莊市中醫(yī)院 肛腸科，河北 石家莊050051）

直腸前突所致出口梗阻型便秘是由于直腸解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致的一種常見肛腸疾病[1]。受盆腔出口大、會(huì)陰體狹窄、直腸陰道隔薄弱，以及直腸前壁容易伸入陰道等因素的影響，直腸前突致出口梗阻型便秘好發(fā)于女性人群[2]。直腸前突致出口梗阻型便秘的治療方式取決于疾病嚴(yán)重程度，輕度患者可采用非手術(shù)方法，如改變飲食、口服藥物、盆底功能鍛煉、生物反饋治療；對(duì)中、重度患者，保守治療往往無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療以多余直腸前壁黏膜切除及直腸陰道隔加固效果顯著[4]。但中醫(yī)角度認(rèn)為，出口梗阻型便秘的主要病因、病機(jī)與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、感受外邪等所致熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽(yáng)虧虛引起的腸道傳導(dǎo)失常相關(guān)，而手術(shù)未從根本上糾正其脾氣虧虛、中氣不足狀態(tài)，治療效果受限[5-6]。為此，本研究以行經(jīng)陰道修補(bǔ)聯(lián)合痔上黏膜環(huán)形錯(cuò)位套扎吻合術(shù)（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrhoid, EPH）治療的女性直腸前突致出口梗阻型便秘患者為研究對(duì)象，從改善癥狀及安全性方面探討術(shù)后口服自擬益氣健脾潤(rùn)腸通便方的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年5月在石家莊市中醫(yī)院行手術(shù)治療的女性直腸前突致出口梗阻型便秘患者80 例作為研究對(duì)象，均符合《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[7]《現(xiàn)代肛腸病學(xué)》[8]中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辯證氣陰兩虛證；②女性，年齡30～70 歲；③間斷或持續(xù)保守治療>3 個(gè)月，無(wú)效；④對(duì)研究人員觀察和治療有良好的依從性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①未婚、妊娠期及哺乳期婦女；②瘢痕體質(zhì)；③1年內(nèi)已接受手術(shù)治療者；④合并有重度結(jié)腸慢傳輸型便秘患者，或經(jīng)檢查證實(shí)患有直腸、肛管占位性病變患者；⑤合并盆底疝、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、骶直分離、重度結(jié)直腸炎患者；⑥合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病及中樞神經(jīng)疾病、精神疾病患者。

1.3 手術(shù)方案

兩組患者均行經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)、EPH 治療：患者取截石位，采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，給予心電監(jiān)測(cè)及吸氧，常規(guī)消毒。再次陰道消毒，于陰道黏膜下層注射腎上腺素稀釋液，于陰道黏膜與皮膚交界處，做一橫行切口至陰道黏膜全層，游離陰道后壁黏膜至直腸前突頂端，縱行切開陰道后壁黏膜，于兩側(cè)分別游離陰道后壁黏膜至暴露出兩側(cè)的肛提肌和直腸陰道隔，手術(shù)醫(yī)師左手示指進(jìn)入直腸內(nèi)引導(dǎo)，用7 號(hào)絲線間斷縫合肛提肌和直腸陰道隔，修剪陰道后壁黏膜，7 F 絲線間斷縫合陰道后壁黏膜，4 號(hào)絲線間斷縫合陰道皮膚交界處的橫行切口，置導(dǎo)尿管并保留，陰道內(nèi)填塞新潔爾滅紗布。再次消毒肛周及肛管直腸中下段，擴(kuò)肛后插入一次性肛門鏡。將負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相接，右手拇指堵住氣孔，使槍管處于負(fù)壓抽吸狀態(tài)；經(jīng)肛門鏡置入槍管并對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)組織，在負(fù)壓抽吸下松弛直腸黏膜組織即被吸人槍管內(nèi)；當(dāng)負(fù)壓值達(dá)0.08～0.10 kPa 時(shí)，即可轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪釋放膠圈將目標(biāo)組織套住，松開拇指下氣孔，釋放負(fù)壓，釋放被套扎的組織。套扎的位置分別選擇在截石位12 點(diǎn)距齒線約3 cm，以及距齒線上約2 cm 直腸前突邊緣兩側(cè)，其余2 個(gè)膠圈可選擇倒三角法以第一個(gè)膠圈為下點(diǎn)套扎在每一套扎組織中，可注射1∶1 利多卡因液0.5～1.0 ml；探查肛內(nèi)及直腸下段，肛管上端直腸前壁凹陷改善，探查肛門，3 指可順利通過(guò)；查無(wú)活動(dòng)出血，肛內(nèi)填入2 粒消炎止痛栓，油紗條填塞傷口，無(wú)菌敷料加壓固定，手術(shù)完畢后送入病房。兩組患者術(shù)后禁食、禁水6 h后改流質(zhì)飲食，控制大便24 h。24 h 后拔出肛門內(nèi)紗條，48 h 后拔出陰道內(nèi)填塞紗布，堅(jiān)持肛門換藥2 次/d，陰道換藥1 次/d，并給予常規(guī)抗炎、止血、補(bǔ)液支持治療。

1.4 治療方案

觀察組患者術(shù)后第2 天開始口服益氣健脾潤(rùn)腸通便中藥。主方：黃芪20 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓12 g、陳皮10 g、火麻仁15 g、郁李仁15 g、甘草6 g。加減方：氣虛乏力甚者重用黃芪、黨參；陰虛腸燥者加玄參、生地黃、麥冬；血虛者加白芍、川芎、熟地黃；腹脹者加木香、厚樸、萊菔子；情志抑郁、肝火旺盛者加柴胡、郁金、川楝子；內(nèi)熱蘊(yùn)結(jié)者加黃芩、梔子。每日1 劑，水煎取汁300 ml分早晚口服。14 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)服用2 個(gè)療程，對(duì)照組不用中藥。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 基線資料患者年齡、病程、排便造影、直腸前突深度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.5.2 癥狀評(píng)分分別于治療前、治療后14 d，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]慢性功能性便秘癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估兩組患者癥狀評(píng)分，其中主癥主要包括排便頻率、排便困難、糞便性狀、排便時(shí)間、排便不盡感等；次癥主要包括頭昏、乏力、口干口渴等。0 分表示無(wú)癥狀，2 分表示輕度癥狀，4 分表示中度癥狀，6 分表示重度癥狀。

1.5.3 療效評(píng)估治療后14 d 評(píng)估兩組治療效果，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]慢性功能性便秘癥狀評(píng)分及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]（ZY/T001.1-94）直腸前突療效判定標(biāo)準(zhǔn)。具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①治愈為主要癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)>90%，排糞造影正常；②顯效為主要癥狀、體征大部分消失，療效指數(shù)>70%～90%，排糞造影減少11～15 mm；③有效為主要癥狀、體征部分消失，療效指數(shù)為30%～70%，排糞造影減少6～<11 mm；④無(wú)效為癥狀均未改善，療效指數(shù)<30%，排糞造影減少<6 mm。其中療效指數(shù)（尼莫地平法）=治療前后積分的差值/治療前積分×100%。

1.5.4 不良反應(yīng)主要包括腹脹/腹瀉、惡心/嘔吐、出血、疼痛、尿潴留等。

1.5.5 遠(yuǎn)期療效治療后12 個(gè)月，采用出口梗阻型便秘評(píng)分（ODS）及復(fù)發(fā)率評(píng)估患者遠(yuǎn)期療效。ODS 分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重，復(fù)發(fā)指經(jīng)排糞造影復(fù)查證實(shí)直腸前突依然存在。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組年齡、病程、排便造影、直腸前突深度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 （n=40）

2.2 兩組患者治療前后癥狀評(píng)分的變化

兩組治療前后排便頻率、排便困難、糞便性狀、排便時(shí)間、排便不盡感、頭昏、乏力、口干口渴評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組大于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀評(píng)分的差值比較 （n=40，±s）

表2 兩組患者治療前后癥狀評(píng)分的差值比較 （n=40，±s）

組別排便頻率排便困難糞便性狀排便時(shí)間排便不盡感頭昏乏力口干口渴對(duì)照組觀察組t 值P 值2.43±0.75 3.12±0.80 3.980 0.000 2.23±1.15 3.39±1.42 4.015 0.000 2.20±1.01 2.78±1.15 2.397 0.019 2.65±0.87 3.55±1.13 3.991 0.000 3.02±0.98 3.44±0.85 2.048 0.044 2.68±1.27 3.21±1.08 2.011 0.048 1.96±0.95 2.60±1.21 2.631 0.010 1.59±0.92 3.17±1.79 4.965 0.000

2.3 兩組患者治療效果比較

兩組患者臨床總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043），觀察組高于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 [n=40，例（%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均為輕度不良反應(yīng)，無(wú)重度不良反應(yīng)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n=40，例（%）]

2.5 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

觀察組與對(duì)照組患者治療前與治療后12 個(gè)月ODS 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組大于對(duì)照組；兩組復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組低于對(duì)照組，見表5。

表5 兩組患者治療前后ODS評(píng)分的差值及復(fù)發(fā)率比較（n=40）

3 討論

手術(shù)是治療中、重度直腸前突的主要方式，其中較常見的術(shù)式為經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)和直腸肛門修補(bǔ)術(shù)，其中經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)旨在解決向陰道后壁突出的囊袋，重建堅(jiān)固的直腸陰道隔，并且可同時(shí)處理合并的陰道后壁黏膜脫垂[11]。經(jīng)直腸下端黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH）是一種直腸肛門修補(bǔ)術(shù)，作為微創(chuàng)手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[12]。鄒勁林等[13]研究指出，兩者在治療直腸前突方面均可取得良好的治療效果。董蒙蒙[14]以重度直腸前突患者為研究對(duì)象，指出經(jīng)陰道后壁修補(bǔ)術(shù)與改良PPH均有利于改善患者臨床癥狀，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但也有研究指出，單純應(yīng)用經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)無(wú)法處理松弛的直腸前壁黏膜及肛門伴隨疾病[15]；此外，PPH 同樣存在缺點(diǎn)，該術(shù)式單純切除多余直腸前壁黏膜，并未對(duì)直腸前壁與陰道后壁的薄弱區(qū)進(jìn)行糾正[16]，因此兩者在臨床單獨(dú)使用受限。EPH 又被稱為東方PPH[17]，PPH 是在一個(gè)平面進(jìn)行的完整的環(huán)狀切口，一旦操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致術(shù)后肛管狹窄，而EPH 是在不同平面進(jìn)行的不連續(xù)切口，避免了術(shù)后形成肛管狹窄的問(wèn)題。為此，本研究將經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)與EPH 相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療有效率均≥80%，提示兩者聯(lián)合治療出口梗阻型便秘效果顯著。

結(jié)合目前中醫(yī)對(duì)直腸前突的認(rèn)識(shí)，直腸前突的主要發(fā)病機(jī)理為氣虛所致臟器下垂，其所致的出口梗阻型便秘是由于患者的肺脾氣虛、運(yùn)化失職，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)無(wú)力而引發(fā)的一種便秘，患者多伴有氣短、乏力、多汗等癥狀[18-19]。為進(jìn)一步提高療效，本研究予以氣陰兩虛型患者術(shù)后口服自擬益氣健脾潤(rùn)腸通便方藥治療，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于對(duì)照組，觀察組患者臨床癥狀改善更明顯，近、遠(yuǎn)期療效進(jìn)一步提高。分析原因可能為氣虛所致便秘的治療應(yīng)以補(bǔ)氣潤(rùn)腸、健脾升陽(yáng)為主，本方中包含了經(jīng)典方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、甘草等成分，其中黃芪味干性微溫，有補(bǔ)氣益氣及扶正固表、利水消腫的作用，有利于改善氣虛乏力、血虛萎黃；黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣、止渴、健脾益肺、養(yǎng)血生津的功效；茯苓既能健脾，又能滲濕；白術(shù)同樣具有燥濕健脾的效果；黨參、白術(shù)、茯苓等配伍，可作為補(bǔ)肺脾，治氣虛的輔佐藥，適用于脾胃弱人群。趙長(zhǎng)勝等[20]研究指出，直腸前突患者行經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除術(shù)后，予以口服補(bǔ)中益氣方（方中黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、甘草與本研究相同）治療，患者排糞造影情況即中醫(yī)證候評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組。此外，本方優(yōu)勢(shì)在于在上述經(jīng)典成分的基礎(chǔ)上添加的火麻仁、郁李仁均具有潤(rùn)腸通便的功效，主要用于治療血虛津虧、腸燥便秘等。李寒冰等[21]研究指出，火麻仁油可通過(guò)改善大鼠腸道菌群水平，發(fā)揮治療便秘的效果；胡占起等[22]以重度直腸前突患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)術(shù)后口服自擬助陽(yáng)通便膏方有利于改善患者便秘相關(guān)癥狀評(píng)分，提高療效，分析原因與方中郁李仁等組分發(fā)揮生津通便效果有關(guān)，與本研究結(jié)果基本一致。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，證實(shí)術(shù)后口服自擬益氣健脾潤(rùn)腸通便中藥方是安全可行的。本研究存在不足之處為研究對(duì)象均為氣陰兩虛證患者，對(duì)其他證候類型患者的療效還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)、EPH 術(shù)后患者口服自擬益氣健脾潤(rùn)腸通便中藥方，可有效改善女性直腸前突所致出口梗阻型便秘臨床癥狀，提高治療效果，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，自擬益氣健脾潤(rùn)腸通便中藥方具有易攜帶、易存貯等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。