母親焦慮和抑郁對NICU出院早產(chǎn)兒體格生長軌跡影響的研究*

張濤梅，趙麗金，鞏格言，張 瑩△

(1.上海交通大學護理學院，上海 200025；2.同濟大學附屬第一婦嬰保健院新生兒科，上海 200092)

目前，全球范圍內(nèi)早產(chǎn)兒發(fā)生率呈顯著上升趨勢[1]。我國的婦幼健康工作已由“保生存”向“促發(fā)展”轉(zhuǎn)變[2]。嬰幼兒體格生長發(fā)育遲緩與兒童時期神經(jīng)發(fā)育[3]、成年后慢性病發(fā)病率增高[4]、不良人格特質(zhì)[5]等密切相關(guān)，故促進早產(chǎn)兒早期體格生長發(fā)育對其長遠的健康發(fā)展至關(guān)重要。早產(chǎn)兒出生后1年仍存在15.8%、22.1%和43.2%的頭圍、身長和體重發(fā)育遲緩[6]，甚至出生后2年依然存在[7]。嬰幼兒體格生長發(fā)育是一個縱向動態(tài)發(fā)展過程。目前相關(guān)研究主要集中在探究早產(chǎn)兒性別、出生胎齡、出生體重等難以改變的一般因素對早產(chǎn)兒體格生長發(fā)育的影響，多為橫斷面研究，較少涉及對體格生長速度及個體間差異的探究。此外，我國早產(chǎn)兒母親的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率高達25.6%[8]，且往往與焦慮共存，對母親、早產(chǎn)兒及家庭的健康造成不良影響[9]，而國內(nèi)鮮有研究涉及母親情緒等可控因素對早產(chǎn)兒體格生長軌跡影響的研究?？紤]到嬰幼兒添加輔食時間為4～6月齡，為避免輔食添加造成的影響，本研究擬采用潛變量增長模型探究早產(chǎn)兒一般因素、母親焦慮和抑郁對新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)出院早產(chǎn)兒校正4月齡內(nèi)的體格生長變化軌跡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2016年9月至2018年5月入住上海市某保健院NICU的早產(chǎn)兒及其母親作為研究對象。納入標準：出生胎齡小于37周并因疾病治療收入NICU的早產(chǎn)兒；NICU住院時間大于或等于3 d；母親能閱讀理解中文并同意參加研究。排除標準：早產(chǎn)兒Ⅲ～Ⅳ度腦室出血；NICU住院期間死亡或自動出院者；出院后未來本院行生長發(fā)育隨訪。本研究共納入205例早產(chǎn)兒及母親，校正月齡1、2、3、4個月后分別有165、173、115、108例早產(chǎn)兒參與隨訪。母親年齡20～45歲，平均(31.66±4.28)歲，受教育程度大專及以上128名(62.44%)，焦慮得分25～75分，平均(40.70±9.20)分，抑郁得分0～39分，平均(8.78±6.87)分。納入的早產(chǎn)兒中，男116例(56.58%)，出生胎齡25.71～36.86周，平均(33.06±2.82)周，出生體重710～3 225 g，平均(1 959.16±573.30)g，小于胎齡兒(SGA)27例(13.17%)，雙胎88例(42.93%)，開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間0～98 d，平均(16.79±23.37)d，住院時間3～132 d，平均(28.22±28.70)d,宮外發(fā)育遲緩(EUGR)有69例(33.66%)。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計，包括母親年齡、文化程度；早產(chǎn)兒性別、出生胎齡、出生體重、是否為SGA、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院時間和出院時是否存在EUGR[10]。(2)焦慮自評量表(SAS)[11]:該量表由ZUNG于1971年編制。該量表共20個條目，采用Likert 4級評分法，賦予1～4分。第5、9、13、17、19條為反向條目，需反向計算。20個條目得分相加為SAS粗分，標準分=SAS粗分×1.25。標準分越高表示焦慮程度越嚴重。本研究中量表Cronbach′s α系數(shù)為0.825。(3)貝克抑郁量表(BDI)[12]：該量表由BECK等于1996年修訂。該量表共21個條目，采用Likert 4級評分法，每個條目癥狀從無到極重，分別賦值0～3分。各條目相加得到總分，總分越高，母親抑郁越嚴重。本研究中量表Cronbach′s α系數(shù)為0.888。

1.2.2調(diào)查方法

NICU護士長助理和研究組成員于早產(chǎn)兒入住NICU后，根據(jù)納排標準選取早產(chǎn)兒及母親。研究者對產(chǎn)后3～5 d的母親解釋調(diào)查目的和意義，征得其同意并簽署知情同意書后，發(fā)放SAS和BDI。所有問卷當場收回并檢查遺漏情況，共發(fā)放205份問卷，回收205份問卷，有效回收率為100%.研究者通過HIS系統(tǒng)獲得早產(chǎn)兒住院期間的一般資料，并對早產(chǎn)兒校正1、2、3、4月齡的頭圍、身長和體重進行縱向隨訪。早產(chǎn)兒的頭圍、身長和體重由新生兒科未參與本研究的門診護士測量,并由護士長助理通過隨訪手冊獲得。本研究通過上海交通大學公共衛(wèi)生學院與護理學院倫理委員會批準(2016027)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料與早產(chǎn)兒體格生長的單因素分析

校正1～3月齡早產(chǎn)兒有無失訪在一般資料、母親焦慮和抑郁上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；校正4月齡失訪早產(chǎn)兒存在更高的出生胎齡、出生體重、更短的住院時間和開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間(t=-3.107～4.159,P=0.001～0.004)，其余變量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，早產(chǎn)兒出生胎齡、出生體重、住院時間及開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間與至少1個時間點體重、頭圍和身長顯著相關(guān)，見表1。(1)體重獨立樣本t檢驗分析顯示，校正2、3月齡體重在性別之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；校正1、4月齡體重在性別之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。校正1、2月齡體重在是否雙胎之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；校正3、4月齡體重在是否雙胎之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。校正1、2、3、4月齡體重在早產(chǎn)兒是否為SGA之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。校正1、2、3、4月齡早產(chǎn)兒在出院時是否存在EUGR上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)頭圍獨立樣本t檢驗分析顯示，校正2、4月齡頭圍在性別之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。校正1、3月齡頭圍在性別之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。校正1、4月齡頭圍在是否雙胎之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；校正2、3月齡頭圍在是否雙胎之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。校正2、3月齡頭圍在是否存在EUGR之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；校正1、4月齡頭圍在是否存在EUGR之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(3)身長獨立樣本t檢驗分析顯示，校正2月齡身長在性別之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；校正1、3、4月齡身長在性別之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。校正1月齡身長在是否雙胎之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；校正2、3、4月齡身長在是否雙胎之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。校正1、2、3、4月齡身長在是否為SGA早產(chǎn)兒之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。校正1、2、3月齡身長在是否存在EUGR之間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；校正4月齡身長在是否存在EUGR之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),早產(chǎn)兒一般因素與校正4月齡內(nèi)體格生長的單因素分析，見表2。

表1 早產(chǎn)兒一般因素與校正4月齡內(nèi)體格生長的相關(guān)性分析(r)

表2 早產(chǎn)兒一般因素與校正4月齡內(nèi)體格生長的單因素分析

續(xù)表2 早產(chǎn)兒一般因素與校正4月齡內(nèi)體格生長的單因素分析

2.2 早產(chǎn)兒體格潛變量增長曲線模型的構(gòu)建

以校正1、2、3、4月齡的體重、頭圍和身長作為結(jié)局指標分別構(gòu)建3個無條件線性潛變量增長模型，模型擬合結(jié)果見表3。體重、身長和頭圍模型擬合度欠佳，而三者的初始水平及線性變化速度均存在顯著的個體差異。將相關(guān)性分析和獨立樣本t檢驗中P<0.2的一般因素，焦慮和抑郁納入模型形成有條件的潛變量增長模型，見圖1。(1)體重有條件潛變量線性增長模型擬合指標：χ2= 75.086，df=25，χ2/df=3.045，P<0.001，NFI=0.966,CFI=0.976，TLI=0.900，RMSEA=0.090，模型較前有所改善。本模型對線性模型截距的解釋度為19.3%，對斜率的解釋度為39.6%。結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒出生體重(β=0.505,P=0.025)和是否雙胎(β=-0.215,P=0.003)對體重初始水平存在顯著影響，即出生體重越低和雙胎的早產(chǎn)兒體重初始水平越低；早產(chǎn)兒性別(β=0.244,P=0.023)和母親產(chǎn)后抑郁得分(β=-0.436,P=0.007)對斜率存在顯著影響，即女性早產(chǎn)兒和母親抑郁得分越高的早產(chǎn)兒在校正4月月齡內(nèi)體重增長速度越慢。(2)頭圍有條件潛變量線性增長模型擬合指標：χ2=36.620，df=23，χ2/df=1.592，P=0.036，NFI=0.982，CFI=0.993，TLI=0.972，RMSEA=0.054，模型較前有所改善。本模型對頭圍初始水平變異解釋度為19.3%，對斜率變異解釋度為10.8%。結(jié)果顯示，男性早產(chǎn)兒(β=0.151,P=0.04)在頭圍初始水平越好，住院時間(β=-0.633,P=0.038)和母親抑郁(β=-0.278,P=0.047)對校正4月齡內(nèi)線性增長斜率存在顯著影響，即住院時間更長和母親抑郁得分越高的早產(chǎn)兒，校正4月齡內(nèi)頭圍增長速度越慢。(3)身長條件線性增長模型擬合參數(shù)：χ2=55.147，df=25，χ2/df=2.206，P<0.001，NFI=0.974,CFI=0.985，TLI=0.936，RMSEA=0.077，模型較前有所改善。本模型對身長初始水平變異解釋度為18.3%，對斜率變異解釋度為11%。結(jié)果顯示，性別對身長初始水平存在顯著影響(β=0.156,P=0.047)，即男性早產(chǎn)兒在校正1月齡時的身長生長越好；存在EUGR(β=-0.226,P=0.032)對校正1月齡時的身長存在顯著作用，即存在EUGR的早產(chǎn)兒身長初始水平越低。

表3 早產(chǎn)兒體格的無條件線性潛變量增長模型系數(shù)及擬合指標

本模型中，E1，E2，E3和E4為四個時間點的測量誤差。根據(jù)模型內(nèi)在設(shè)定，觀測變量的測量誤差應為0。

3 討 論

3.1 早產(chǎn)兒校正4月齡內(nèi)體格生長呈線性增長趨勢

本研究中NICU出院早產(chǎn)兒校正1～4月齡內(nèi)體重、頭圍和身長均呈線性增長趨勢；且三者的初始水平和增長速度均存在可解釋的變異。因此，兒科醫(yī)務工作者應當關(guān)注NICU出院早產(chǎn)兒的體格生長，加強父母對早產(chǎn)兒隨訪的重視程度，探究可影響早產(chǎn)兒體格的因素并加以干預，以促進早產(chǎn)兒的體格生長。

3.2 早產(chǎn)兒體重生長的影響因素

3.2.1母親抑郁

研究結(jié)果顯示，母親抑郁對早產(chǎn)兒體重初始水平尚無顯著影響；而母親抑郁水平越高，早產(chǎn)兒校正4月齡內(nèi)體重增長速度越慢。此模型重在顯示母親抑郁對早產(chǎn)兒體重生長軌跡的影響，而不僅僅是對某個時間節(jié)點體重的影響。張進軍等[13]研究表明，母親存在焦慮或抑郁狀態(tài)，并不會影響早產(chǎn)兒出院時體重；而校正6月齡時體重顯著低于未患有焦慮或抑郁母親的早產(chǎn)兒。NICU住院期間早產(chǎn)兒并沒有得到母親看護，因此，母親不良情緒尚未影響到早產(chǎn)兒體重；而本研究進一步顯示母親抑郁會影響早產(chǎn)兒體重增長速度，只是在校正1月齡時，母親抑郁水平對體重仍未達到顯著影響?，F(xiàn)存相關(guān)研究往往以隊列研究的形式來探究母親抑郁對某特定月齡嬰幼兒體重的影響[14]，較少涉及早產(chǎn)兒。本研究中母親更高水平抑郁導致的體重生長速度降低則可能解釋母親抑郁對處于不同月齡早產(chǎn)兒體重發(fā)育的影響。究其原因，可能與早產(chǎn)兒出院后諸如喂養(yǎng)、睡覺、行為發(fā)育刺激等有益于生長發(fā)育的照護活動往往由母親承擔，而抑郁的母親往往不能識別孩子饑餓信號并予合適應答[15]，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間更短[16]，嬰兒易存在睡眠問題，存在影響照護的不良母嬰關(guān)系[17]等，從而影響到早產(chǎn)兒校正4月齡內(nèi)體重的增長速度。這提示早產(chǎn)兒出生后母親的情緒對早產(chǎn)兒的體重生長發(fā)育存在重要的影響；而嚴格的研究設(shè)計進一步明確母親抑郁通過何種途徑并且在多大程度上影響到早產(chǎn)兒的體重增長也至關(guān)重要。兒科的醫(yī)務工作者應當關(guān)注母親產(chǎn)后的不良情緒[18]，及時篩查并予以合適的干預，以促進母親精神心理健康和保障早產(chǎn)兒體重生長發(fā)育。

3.2.2早產(chǎn)兒性別、出生體重及雙胎

本研究顯示，性別對初始水平體重尚無影響，但男性早產(chǎn)兒在校正4月齡內(nèi)的體重增長速度更快。男女遺傳差異可能是造成其生長軌跡不同的主要原因，故體格生長發(fā)育參考標準分別建立了男孩和女孩的生長標準。ZHANG等[19]研究表明，從早產(chǎn)兒出生到足月，男性早產(chǎn)兒的體重增長速度高于女性，而本研究進一步證明此生長特征在校正4月齡內(nèi)仍然存在。校正1月齡時男女體重并無差異，考慮可能是由于男性早產(chǎn)兒更容易受早產(chǎn)及相關(guān)并發(fā)癥影響有關(guān)[20]。可能需要通過進一步的研究來說明男性早產(chǎn)兒體重增長速度較快的機制。本研究顯示，出生體重越低，體重初始水平越低，而校正4月齡內(nèi)的增長速度與出生體重無關(guān)。這與CLARK等[10]研究結(jié)果一致，出生體重越低的早產(chǎn)兒出院時越有可能發(fā)生體重EUGR；而本研究進一步發(fā)現(xiàn)這種影響可以持續(xù)至出生后1個月。此外，本結(jié)果顯示雙胎早產(chǎn)兒體重初始水平較單胎早產(chǎn)兒更低，是否雙胎對校正4月齡內(nèi)體重增長速度無顯著影響。這可能與本研究中雙胎早產(chǎn)兒出生時的體重較單胎早產(chǎn)兒更低有關(guān)，盡管雙胎早產(chǎn)兒從出生至足月的增長速度較單胎更高[19]，本研究表明在校正月齡1月時雙胎早產(chǎn)兒體重仍較單胎更低。因此，女性、低出生體重及雙胎早產(chǎn)兒的是體格生長發(fā)育隨訪的重點關(guān)注對象。

3.3 早產(chǎn)兒頭圍生長的影響因素

3.3.1母親抑郁

本研究結(jié)果顯示，母親產(chǎn)后抑郁對頭圍初始水平尚無顯著影響，而產(chǎn)后抑郁得分越高校正4月齡內(nèi)早產(chǎn)兒的頭圍增長速度越慢。頭圍作為總腦容量的可靠測量指標，其增長速度與神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)[21]。NGUYEN等[22]研究表明，母親抑郁水平越高其孩子的神經(jīng)發(fā)育水平越低，這可在一定程度上解釋本研究結(jié)果。這可能與不良的母嬰互動有關(guān)，一方面，早產(chǎn)本身就使得嬰兒處于脆弱的狀態(tài)，對母親給予的刺激更加遲鈍及反應能力更差[23]；另一方面，抑郁的母親往往對嬰兒敏感性低，情感投入更少，對早產(chǎn)兒提供更少的認知和互動刺激[24]。本應雙向互惠的母嬰互動可能因為早產(chǎn)狀態(tài)及母親抑郁情緒而受到阻礙，從而影響到孩子的頭圍生長發(fā)育，進而影響到神經(jīng)發(fā)育。因此，在早產(chǎn)兒隨訪過程中，醫(yī)務工作者應當關(guān)注到母親情緒和母嬰互動對頭圍生長發(fā)育的影響，以最終達到促進頭圍生長以利于其神經(jīng)發(fā)育。

3.3.2住院時間

本研究顯示，早產(chǎn)兒NICU住院時間越長，早產(chǎn)兒校正4月齡內(nèi)的頭圍增長速度越慢。這與丁文雯等[25]研究一致。綜合考慮出生體重，出生胎齡等一般因素對頭圍生長發(fā)育的影響，住院時間顯示出其顯著性，考慮NICU住院時間可能是一個更加能影響早產(chǎn)兒頭圍生長的綜合指標，是識別早產(chǎn)兒頭圍生長落后的重要特征。BENDER等[26]研究表明，住院時間更長的嬰兒往往在出生后存在更高的疾病嚴重程度，會影響到后續(xù)的生長發(fā)育。此外，早產(chǎn)兒本該在宮內(nèi)發(fā)育的關(guān)鍵時期卻在充滿壓力刺激(噪聲、光線、各種護理操作等)的NICU中度過，使得母親與早產(chǎn)兒處于母嬰分離狀態(tài)，均會影響到早產(chǎn)兒當下及后續(xù)的大腦發(fā)育[27]。因此，改善NICU環(huán)境，減少不必要的醫(yī)療護理活動，加強疼痛管理和母嬰接觸將是改善早產(chǎn)兒近遠期結(jié)局的重要舉措。同時，醫(yī)務工作者應當加強對住院時間長的早產(chǎn)兒家屬的健康教育，嚴格隨訪。

3.4 早產(chǎn)兒身長生長的影響因素

盡管本研究初始模型顯示早產(chǎn)兒身長初始水平和其校正4月齡內(nèi)增長速度均存在顯著的個體差異，但是最終只發(fā)現(xiàn)女性和出院時存在EUGR的早產(chǎn)兒身長初始水平更低，尚未發(fā)現(xiàn)影響身長增長速度的影響因素。男性早產(chǎn)兒身長初始水平顯著高于女性早產(chǎn)兒，而男女早產(chǎn)兒校正4月齡內(nèi)的身長增長速度并無差異。ZHANG等[19]研究表明，出生到足月時，男女早產(chǎn)兒的身長增長速度并無差異，而本研究進一步表明性別在校正4月齡內(nèi)的身長增長速度上并無差異。此外，存在EUGR的早產(chǎn)兒身長初始水平顯著小于非EUGR早產(chǎn)兒，而對身長增長速度并無影響。楊曉華等[28]研究表明，出院時存在EUGR的早產(chǎn)兒在嬰幼兒早期身長明顯落后于非EUGR的早產(chǎn)兒，這與本研究結(jié)果一致。因此，應當關(guān)注出院時存在EUGR的早產(chǎn)兒，加強隨訪，以促進其身長發(fā)育。

綜上所述，本研究通過潛變量增長模型探討了NICU出院早產(chǎn)兒校正4月齡內(nèi)的體格生長發(fā)育的變化軌跡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體重、頭圍和身長均符合線性增長模式。兒科工作者需重視出院早產(chǎn)兒的體格生長發(fā)育評估，尤其應關(guān)注女性、雙胎、低出生體重、存在EUGR及住院時間更長的早產(chǎn)兒；告知家屬早產(chǎn)兒體格隨訪的重要性。而母親抑郁也會影響早產(chǎn)兒的體重和頭圍生長速度，可為進一步促進早產(chǎn)兒體格生長提供理論依據(jù)，可為家庭參與的延續(xù)性護理提供一定的借鑒意義[29]。但是本研究仍存在一定的不足，如樣本量不大，且流失較大，這可能影響研究結(jié)果的可推廣性。后續(xù)研究可以通過大樣本、多中心的隊列研究進一步驗證本研究結(jié)果；此外，能夠有效緩解不良母親情緒的干預措施亟待探討并應用到臨床實踐中。