超聲引導(dǎo)下困難清宮術(shù)的臨床應(yīng)用及一次性成功率

李向楠，馬曉丹，董楠，李松年

人工流產(chǎn)屬于終止妊娠的一項(xiàng)常用措施，負(fù)壓吸刮術(shù)為常用術(shù)式，然而，該術(shù)式為非直視狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)操作，主要依照醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與手感操作，極易引起刮宮不全、漏吸、子宮穿孔等并發(fā)癥，特別對(duì)于因多種原因造成的宮腔組織殘留、稽留流產(chǎn)等患者，多伴隨宮內(nèi)感染、陰道持續(xù)性出血，嚴(yán)重者可對(duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅[1]，此類患者往往伴隨宮腔粘連，使清宮難度增加，另畸形子宮患者采用清宮術(shù)治療時(shí)，因解剖異常，亦使得清宮存在一定難度[2]。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，準(zhǔn)確清除宮腔妊娠組織，避免對(duì)宮壁產(chǎn)生損傷，提高一次性成功率。當(dāng)前，臨床缺乏困難清宮患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療有關(guān)研究，基于此，本文以我院120例患者為研究對(duì)象，回顧性分析超聲引導(dǎo)對(duì)困難清宮術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及一次性成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2020月12月我院120例困難清宮患者為對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組60例。對(duì)照組年齡19～45(27.94±4.22)歲；26例疤痕妊娠，14例葡萄胎，8例胎盤植入，7例宮角妊娠，5例畸形子宮合并妊娠。實(shí)驗(yàn)組年齡20～44(27.62±4.17)歲；25例疤痕妊娠，15例葡萄胎，9例胎盤植入，6例宮角妊娠，5例畸形子宮合并妊娠。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確定為異位妊娠或妊娠合并其他疾病等致使清宮過程存在困難者；(2)妊娠時(shí)間小于8周；(3)參與研究的患者年齡小于45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他炎癥，并處于炎性反應(yīng)期；(2)既往宮腔內(nèi)手術(shù)史；(3)合并藥物過敏及重要器官功能障礙者。本資料經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，家屬已簽署相關(guān)知情同意書。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)清宮術(shù)，術(shù)前告知患者排空膀胱，輔助保持截石位，實(shí)施消毒鋪巾，使用窺器對(duì)陰道與宮頸予以觀察，使其完全暴露，并再次對(duì)陰道與宮頸進(jìn)行消毒，使用探針對(duì)宮腔深度情況進(jìn)行探查，后用鉗夾夾取宮腔殘留組織，再使用大號(hào)刮匙沿宮腔壁進(jìn)行搔刮，使用吸宮棒或卵圓鉗再次對(duì)宮腔組織進(jìn)行清理，當(dāng)操作人員觸摸宮腔各壁存在粗糙感，且只能刮出血性泡沫時(shí)，術(shù)畢。實(shí)驗(yàn)組：實(shí)施超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，設(shè)備為邁瑞M7便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，調(diào)整腹部凸陣探頭頻率是2.5～5.0 MHz。指導(dǎo)患者保持截石位，膀胱適度充盈，實(shí)驗(yàn)組患者取超聲診斷儀對(duì)子宮形態(tài)、位置、結(jié)構(gòu)仔細(xì)觀察，確定組織物或孕囊的位置。在超聲監(jiān)測(cè)下，操作者在宮頸管中緩慢插入探針，在探針的引導(dǎo)下，由正確方向進(jìn)入宮腔，當(dāng)子宮方向和探針的方向不一致，探針先彎曲，或者適當(dāng)加壓腹部，探針在順利到達(dá)組織物或孕囊處以后，實(shí)施刮吸治療，使用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，確保位置正確，密切關(guān)注出血情況，并觀察組織物或孕囊清理情況。清晰可見宮腔線，且內(nèi)膜表現(xiàn)為細(xì)線狀，不存在組織物殘留，則手術(shù)成功。當(dāng)患者手術(shù)過程中出血較多，組織物無(wú)法一次性全部清除時(shí)，需終止手術(shù)，此時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)后殘留物范圍、大小、出血量等準(zhǔn)確評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄2組患者的一次性成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，評(píng)估患者生活質(zhì)量，術(shù)后評(píng)估患者疼痛程度。其中，評(píng)估患者生活質(zhì)量，評(píng)估量表是SF-36健康量表(健康調(diào)查簡(jiǎn)表)[3]，包括8個(gè)健康概念和1個(gè)健康變化自評(píng)，每個(gè)維度1～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好；術(shù)后評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS量表(疼痛視覺-模擬評(píng)分)[4],VAS評(píng)分滿分為10分,得分越高代表患者疼痛程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)一次性成功率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)病率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療結(jié)果比較

2.2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及生活質(zhì)量評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.3 2組患者術(shù)后疼痛程度比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3、6h疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后疼痛程度比較

3 討論

困難清宮術(shù)泛指瘢痕妊娠、胎盤植入、葡萄胎、子宮畸形合并妊娠等情況存在致使清宮手術(shù)操作存在困難，嚴(yán)重者可誘發(fā)并發(fā)癥、甚至出現(xiàn)手術(shù)失敗的清宮術(shù)。采用傳統(tǒng)清宮術(shù)治療時(shí)，往往需多次嘗試才可保障器械安全到達(dá)組織物或孕囊中，從而致使宮腔的操作時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者出現(xiàn)手術(shù)失敗現(xiàn)象，與此同時(shí)，器械在宮腔中反復(fù)進(jìn)入使得子宮穿孔、宮內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多，如實(shí)時(shí)引導(dǎo)、定位準(zhǔn)確，可將宮腔組織位置、大小準(zhǔn)確顯示出來(lái)，器械走向也可清晰顯示，同時(shí)還可動(dòng)態(tài)觀察、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)子宮與器械的操作過程，定點(diǎn)搔刮，有效避免因盲刮而引起的宮壁損傷，確保手術(shù)順利進(jìn)行，提高安全性[5]。超聲引導(dǎo)下操作無(wú)輻射出現(xiàn)，并且具有操作簡(jiǎn)便與圖像直觀等特點(diǎn)，從而較易被患者及家屬接受。除此之外，由于在超聲的全程引導(dǎo)下可使操作人員直視，相比于傳統(tǒng)清宮術(shù)，無(wú)需過度依靠操作人員的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，就能達(dá)到較好的臨床治療效果[6]。江海煒[7]在研究中指出疤痕妊娠患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，操作簡(jiǎn)單，縮短治療時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)恢復(fù)，治療效果顯著，可在臨床推廣及應(yīng)用。鮮春梅[8]亦在文獻(xiàn)中指出對(duì)子宮畸形的妊娠女性進(jìn)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療的創(chuàng)傷性較小，手術(shù)的一次性成功率較高，術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

需要注意的是，盡管超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多，在治療過程中還需配合實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理[9]，詳細(xì)措施如下：(1)術(shù)前：向患者介紹超聲引導(dǎo)治療的優(yōu)點(diǎn)，包括出血少，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)并發(fā)癥少等，幫助患者梳理自信心；給予患者健康指導(dǎo)，講述治療過程、注意事項(xiàng)等；做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善心電圖、血常規(guī)、凝血指標(biāo)等檢查，掌握患者的身體狀態(tài)，對(duì)患者的過敏史詳細(xì)詢問[10]。(2)術(shù)中，指導(dǎo)患者保持平臥位體位，雙手在床邊自然放置，相對(duì)制動(dòng)身體。對(duì)患者惡心嘔吐、頭暈頭痛等現(xiàn)象進(jìn)行評(píng)估；對(duì)患者疼痛程度、部位進(jìn)行評(píng)估，安慰與鼓勵(lì)患者，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛[11]。(3)術(shù)后，指導(dǎo)患者保持絕對(duì)臥床，持續(xù)6 h，術(shù)后24 h，輔助患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者的飲食，術(shù)后2 h可進(jìn)食流質(zhì)食物，增加飲水量，術(shù)后1天，進(jìn)食容易消化類食物、粗纖維食物，少食多餐。詢問患者的疼痛情況，了解疼痛時(shí)間、程度、性質(zhì)，綜合評(píng)估，對(duì)癥處理，與患者溝通交流，轉(zhuǎn)移注意力。

本文結(jié)論顯示，所有實(shí)驗(yàn)組患者一次性成功率、治療后生活質(zhì)量及術(shù)后疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，所有實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)了超聲引導(dǎo)對(duì)困難清宮術(shù)的治療具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值，與上述[7-8]作者報(bào)道結(jié)果相一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下對(duì)困難清宮術(shù)可有效提高一次性成功率，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，有效緩解疼痛，促使患者生活質(zhì)量有效改善，操作簡(jiǎn)單，治療效果顯著，可在臨床推廣及使用。