玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗輔助治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼的效果

馬恒哲

新生血管性青光眼是一種難治性青光眼，多由視網(wǎng)膜廣泛缺血缺氧致血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)異常分泌并誘導(dǎo)生成虹膜新生血管誘發(fā)。新生血管性青光眼患者同時伴玻璃體積血使得治療更為棘手，目前復(fù)合式小梁切除術(shù)是臨床治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼常用手段，盡管一定程度上可恢復(fù)視力，但整體效果有限[1]。雷珠單抗是單克隆抗體片段，可與VEGF緊密結(jié)合而阻斷新生血管形成[2]。近年研究[3]提出，通過玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗輔助治療伴玻璃體積血新生血管性青光眼對提升手術(shù)效果有積極作用。但此疾病病理生理機制復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)涉及視力、眼局部病理生理性改變等，加用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗的確切效果如何尚無定論。本研究探究玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年8月我院伴玻璃體積血的新生血管性青光眼患者98例，根據(jù)治療方案不同分觀察組(51例)和對照組(47例)。觀察組男29例，女22例；年齡33～72(52.16±6.78)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26(21.91±1.31)kg/m2；其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變26例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞15例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞10例。對照組男26例，女21例；年齡34～70(51.33±7.32)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26(21.86±1.25)kg/m2；其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變22例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞13例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞12例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、誘發(fā)病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史、Goldmann房角鏡診斷確診；房角廣泛粘連關(guān)閉，玻璃體積血，無法清楚窺及眼底；單眼患??；單純經(jīng)藥物保守治療無效；均知情本研究并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部創(chuàng)傷、手術(shù)史者；存在精神及認(rèn)知缺陷者；有嚴(yán)重肝腎心功能缺陷者；有免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 (1)觀察組：采用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗(Novartis Pharma Schweiz AG，S20170004)聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)，全部患者術(shù)前3～5 d滴用布林佐胺(Novartis Europharm Limited，H20140976)、鹽酸卡替洛爾(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970025)、酒石酸溴莫尼定(北京匯恩蘭德制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163241)，此后雷珠單抗0.5 mg向玻璃體內(nèi)注射，30 G針頭緩緩刺進(jìn)鞏膜，注意避開晶狀體，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗5～7 d后，待虹膜、房角新生血管全部或顯著消退實施復(fù)合式小梁切除術(shù)；于鞏膜顯露區(qū)做4 mm×3 mm 矩形鞏膜瓣；于結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下置0.04%絲裂霉素棉片，2～4 min后再取生理鹽水反復(fù)沖洗至干凈；于鞏膜瓣下降小梁組織、周邊虹膜切除，此后調(diào)整縫合法縫合，完成手術(shù)。(2)對照組：僅采用復(fù)合式小梁切除術(shù)，除未用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗外，其余操作同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比2組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率。治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合虹膜新生血管消退及眼壓情況評價，治療成功：虹膜、房前角新生血管全部消退，且未用降眼壓時眼壓低于21 mmHg；有效：虹膜、房前角新生血管顯著消退但未完全消失，且未用降眼壓時眼壓低于21 mmHg；無效：虹膜、房前角新生血管未顯著消退，且予以降眼壓時眼壓仍達(dá)21 mmHg以上。治療成功、有效歸入總有效率。(2)隨訪3個月，對比不同時間眼壓水平、最佳矯正視力、出現(xiàn)功能性及非功能性濾過泡眼數(shù)。檢測方法：眼壓采取日本新日本NCT-200型非接觸式眼壓計檢測；濾過泡根據(jù)Van Buskirk 分級法分為2個類型功能性(Ⅰ°：彌散型濾過泡；Ⅱ°：微囊型濾過泡)、非功能性(Ⅲ°：包裹型濾過泡；Ⅳ°：扁平型濾過泡)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較 觀察組總有效率為94.12%，高于對照組的78.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較

2.2 2組患者眼壓水平、最佳矯正視力比較 隨訪3個月，2組均無脫落病例，有效隨訪98例。術(shù)前2組眼壓水平、最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后1個月眼壓逐漸降低，術(shù)后3個月眼壓升高，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月最佳矯正視力改善，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者眼壓水平、最佳矯正視力比較

2.3 2組患者濾過泡眼數(shù)比較 術(shù)后1個月、術(shù)后3個月觀察組功能性濾過泡眼數(shù)及術(shù)后3個月非功能性濾過泡眼數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后1個月非功能性濾過泡眼數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者濾過泡眼數(shù)比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

新生血管性青光眼是常見難治性青光眼病，隨纖維血管組織生成可致眼壓升高、積血，甚至喪失視功能。目前伴玻璃體積血新生血管性青光眼經(jīng)保守藥物治療難以緩解癥狀，多需手術(shù)治療[4]。

復(fù)合式小梁切除術(shù)是臨床治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼常用手段，但報道[5-7]顯示，其治療成功率僅11%～33%。本研究考慮主要原因是此術(shù)式未有效解決視網(wǎng)膜缺血缺氧，且形成的新生血管纖維膜可持續(xù)堵塞濾過道，影響房水排出，同時新生血管易出血，術(shù)中操作難度大，影響手術(shù)效果[8]。VEGF在新生血管性青光眼發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，通過阻斷VEGF生理過程或可抑制微血管擴張、阻斷血管新生[9]。雷珠單抗是新型抗VEGF藥物，能非特異性結(jié)合VEGF-A并阻斷VEGF與其受體結(jié)合過程，繼而減少病理、生理性血管新生[10]。本研究將玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)應(yīng)用于伴玻璃體積血的新生血管性青光眼治療中，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，證實此治療方案效果顯著。此外，眼壓、最佳矯正視力改善情況及濾過泡形成情況亦是評價青光眼治療效果的重要指標(biāo)。復(fù)合式小梁切除術(shù)后受創(chuàng)傷性炎癥刺激影響，濾過泡纖維化包裹可直接影響眼壓釋放效果[11]。本研究隨訪3個月發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月觀察組功能性濾過泡眼數(shù)、術(shù)后3個月非功能性濾過泡眼數(shù)高于對照組，分析主要是因聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗有助于緩解術(shù)后炎癥反應(yīng)繼而減輕術(shù)后濾過道阻塞及濾過泡纖維化，同時能促進(jìn)新生血管萎縮、消退，為術(shù)中操作創(chuàng)造良好環(huán)境，對提升手術(shù)成功率有重要作用。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周、術(shù)后1個月眼壓逐漸降低，術(shù)后3個月眼壓升高，觀察組低于對照組，術(shù)后1個月、術(shù)后3個月最佳矯正視力改善，觀察組優(yōu)于對照組，說明玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)效果顯著，能有效改善患者眼壓及視功能。本研究中2組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險比較并無差異，可能與本研究樣本量小有關(guān)，仍需后期大樣本量繼續(xù)探究。

綜上所述，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療伴玻璃體積血新生血管性青光眼效果顯著，能有效控制眼壓，保護(hù)視功能且并發(fā)癥少，安全性高。