間歇經(jīng)口管飼在伴有吞咽障礙的急性腦梗塞患者中的應(yīng)用價(jià)值

張麗華，譚紅，黃愛(ài)云，吳雅鳳，鄧艾麗（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）神經(jīng)內(nèi)一科，廣東 深圳518000）

急性腦梗塞為臨床常見(jiàn)腦血管疾病，致殘及病死率較高。相關(guān)研究指出，腦梗塞發(fā)生后，20%～90%的患者均可出現(xiàn)不同程度吞咽功能障礙，患者無(wú)法安全將食物經(jīng)口腔送至胃內(nèi)［1］。為滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)供給需求，臨床常采取輔助進(jìn)食方式干預(yù)伴有吞咽障礙的急性腦梗塞患者。既往常采用持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼方式幫助患者進(jìn)食，但該進(jìn)食方式嚴(yán)重影響患者形象，且易發(fā)生堵管、脫管、吸入性肺炎等［2］。間歇經(jīng)口管飼是指在進(jìn)食時(shí)將胃管經(jīng)口插入食管內(nèi)幫助患者進(jìn)食，為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)還可對(duì)其吞咽功能產(chǎn)生刺激，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)［3］。鑒于此，本研究旨在探討間歇經(jīng)口管飼在伴有吞咽障礙的急性腦梗塞患者中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月～2020年12月于我院接受治療的急性腦梗塞患者60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表發(fā)分為對(duì)照組和觀察組各30例。觀察組中男15例、女15例；年齡52～78（63.52±4.61）歲；體重指數(shù)18～26（22.06±0.71）kg/m2。對(duì)照組中男16例、女14例；年齡53～76（63.47±4.72）歲；體重指數(shù)18～26（22.10±0.73）kg/m2。兩組患者性別、年代、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT、磁共振成像（MRI）檢查確診；（2）發(fā)病7d內(nèi)出現(xiàn)不同程度吞咽功能障礙；（3）半年內(nèi)未有嚴(yán)重腦梗死病史；（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肝腎肺功能不全；（2）合并惡性腫瘤疾病；（3）合并造血功能或凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼，患者取坐位或?qū)⒋差^抬高30°，潤(rùn)滑胃管前端，取14號(hào)胃管經(jīng)鼻腔送至鼻咽部13～15cm位置，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管快速插入胃管至深度為45～55cm位置，胃管末端放入水中無(wú)氣泡溢出、患者無(wú)嗆咳反應(yīng)則為成功，固定胃管，喂食前抽取胃液判斷胃潴留情況，注射營(yíng)養(yǎng)師統(tǒng)一配置的流質(zhì)食物，200～400ml/次，注射時(shí)間20～30min，喂食結(jié)束后用溫開(kāi)水沖洗胃管。連續(xù)干預(yù)4周。

1.3.2 觀察組 采用間歇經(jīng)口管飼，患者取坐位或?qū)⒋差^抬高30°，做好口腔清潔，下頜稍微抬高，放好牙墊，潤(rùn)滑胃管前端，取14號(hào)胃管，經(jīng)口腔正中緩慢推送至咽喉壁10cm左右位置，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)繼續(xù)插入胃管20～25cm，確認(rèn)胃管處于食管位置，注射營(yíng)養(yǎng)師統(tǒng)一配置的流質(zhì)食物200～400ml，并指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，喂食結(jié)束后注入少量溫開(kāi)水，于呼氣末緩慢拔出胃管，維持體位30～60min，3～5次/d，插管拔管時(shí)間與進(jìn)食時(shí)間一致。連續(xù)干預(yù)4周。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）營(yíng)養(yǎng)狀況：采集兩組干預(yù)前、干預(yù)4周后空腹靜脈血3～4ml，以3 000r/min的轉(zhuǎn)速離心10imn，分離血清，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼，AU5800）檢測(cè)白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平；并測(cè)量?jī)山M干預(yù)前、干預(yù)4周后體重、腰圍。（2）吞咽功能：干預(yù)4周后，通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)［5］對(duì)兩組吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ級(jí)：患者端坐位下，5s內(nèi)1次順利咽下30ml溫水；Ⅱ級(jí)：患者端坐位下，5～10s內(nèi)分2次及以上咽下30ml溫水，無(wú)嗆咳癥狀；Ⅲ級(jí)：患者端坐位下，5～10s內(nèi)一次咽下30ml溫水，伴有嗆咳癥狀；Ⅳ級(jí)：患者端坐位下，5～10s內(nèi)分2次或多次咽下30ml溫水，伴有嗆咳癥狀；Ⅴ級(jí)：患者端坐位下，10s內(nèi)不能完全咽下30ml溫水，且有嗆咳癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前，兩組ALB、Hb、體重、腰圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組ALB、Hb、體重水平高于干預(yù)前，腰圍長(zhǎng)于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*：P＜0.05

ALB（g/L） Hb（g/L） 體重（kg） 腰圍（cm）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對(duì)照組n 30 30 t P 37.55±3.41 37.61±3.34 0.069 0.945 39.28±3.12*37.19±2.86 2.705 0.009 133.52±9.82 133.39±9.75 0.052 0.959 139.58±8.73*131.25±9.94 3.449 0.001 58.62±3.29 58.76±3.16 0.168 0.867 60.28±2.79*57.67±3.04 3.465 0.001 74.29±5.32 74.15±5.47 0.101 0.920 77.26±4.93*73.82±5.14 2.646 0.011

2.2 兩組干預(yù)后吞咽功能比較 干預(yù)4周后，觀察組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)后吞咽功能比較［n(%)］

3 討論

吞咽障礙是急性腦梗塞常見(jiàn)并發(fā)癥，與吞咽相關(guān)中樞神經(jīng)受損有關(guān)，易使患者出現(xiàn)誤吸、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等癥，此外，急性腦梗塞患者在應(yīng)激因素作用下可增加蛋白質(zhì)分解，造成低蛋白血癥、免疫功能低下等，不利于患者機(jī)體康復(fù)。因此積極尋找科學(xué)、有效的輔助進(jìn)食方式，幫助患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)具有重要意義。

持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼是傳統(tǒng)伴有吞咽障礙的急性腦梗塞患者常用營(yíng)養(yǎng)給予方式，可幫助患者解決營(yíng)養(yǎng)攝入問(wèn)題，但長(zhǎng)期留置胃管易發(fā)生胃腸道感染、胃黏膜出血、反流性食管炎等多種并發(fā)癥；同時(shí)長(zhǎng)期胃管滯留還可改變?cè)邢郎憝h(huán)境，食管下段括約肌關(guān)閉不全，致使吞咽功能進(jìn)一步減弱［6，7］。間歇經(jīng)口管飼僅在需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)插入胃管，每次喂養(yǎng)完成后需移除胃管，不留置導(dǎo)管。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組ALB、Hb、體重水平高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組，腰圍長(zhǎng)于干預(yù)前且長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），提示間歇經(jīng)口管飼有助于改善伴有吞咽障礙的急性腦梗塞患者營(yíng)養(yǎng)狀況。分析其原因在于，間歇經(jīng)口管飼可幫助患者在短時(shí)間內(nèi)攝取足夠食物，確保營(yíng)養(yǎng)代謝需求，避免返流現(xiàn)象，減少胃腸功能紊亂發(fā)生率，提高患者舒適度；同時(shí)該輔助進(jìn)食方式無(wú)需長(zhǎng)期留置胃管，減少胃黏膜刺激，利于營(yíng)養(yǎng)吸收，同時(shí)還可減少患者病恥感，改善其心理狀況，加快自主飲食，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況［8，9］。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示間歇經(jīng)口管飼有助于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。究其原因在于，間歇經(jīng)口管飼通過(guò)反復(fù)插管可對(duì)患者咽喉部產(chǎn)生刺激，促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群收縮，提高喉舌活動(dòng)度，避免長(zhǎng)期留置胃管干擾吞咽功能訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

綜上所述，伴有吞咽障礙的急性腦梗塞患者采用間歇經(jīng)口管飼有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。