直腸癌患者根治術(shù)后造口旁疝發(fā)生狀況及其影響因素

金新文（新縣人民醫(yī)院普外科，河南 新縣465550）

直腸癌（RC）是較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，多采用直腸癌根治術(shù)（Miles），切除大范圍的腫瘤組織，以此提高患者生存率，但術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后［1］。其中造口旁疝（PSH）是較常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)臨床醫(yī)生及患者來(lái)說(shuō)都是很難處理的棘手問(wèn)題［2］?；诖?，本研究通過(guò)分析Miles術(shù)后PSH發(fā)生狀況及其影響因素，為臨床干預(yù)提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月～2018年11月我院收治的120例RC患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并行Miles治療；③術(shù)后病理證實(shí)為RC。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因RC復(fù)發(fā)需再次行手術(shù)治療的患者；②隨訪期間病死的患者；③合并其他臟器腫瘤的患者。其中男65例、女55例；年齡42～75（61.24±2.41）歲；體重指數(shù)（BMI）18.03～30.93（24.83±1.67）kg/m2。所以患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 Miles術(shù)后PSH發(fā)生判斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有患者通過(guò)電話(huà)、微信等方式隨訪2年，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后PSH發(fā)生情況。根據(jù)2013年歐洲疝學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)判斷［4］，術(shù)后腸壁缺損并形成異常凸起（需注意與無(wú)實(shí)際疝囊缺損的造口局部問(wèn)題相鑒別），利用CT（飛利浦64排螺旋CT機(jī)）查看是否發(fā)生PSH（如發(fā)現(xiàn)造口腸腔內(nèi)氣體陰影，該處筋膜肌肉層具有殘缺；腹壁皮下軟組織陰影不對(duì)稱(chēng)，破壞原有的解剖結(jié)果等可判斷為PSH）。

1.2.2 基本資料 患者入院時(shí)，設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓）；同時(shí)記錄患者造口途徑、造口感染等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以±s表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，RC患者M(jìn)iles術(shù)后發(fā)生PSH的影響因素采用多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Miles術(shù)后PSH發(fā)生情況 對(duì)患者隨訪2年，其中發(fā)生PSH為32例，占26.67%（32/120）。其中Ⅰ型15例，Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。

2.2 單因素分析 Miles術(shù)后發(fā)生PSH不受性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能受到BMI、造口途徑、造口感染的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 Miles術(shù)后發(fā)生PSH的單因素分析結(jié)果[n（%）]

2.3 多因素Logistic回歸分析 以Miles術(shù)后PSH發(fā)生情況為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，以患者BMI、造口途徑、造口感染情況為自變量，變量說(shuō)明見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，較高BMI、經(jīng)腹膜造口、造口感染是RC患者M(jìn)iles術(shù)后發(fā)生PSH的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明

表3 Miles術(shù)后發(fā)生PSH的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

Miles時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致腹壁腹膜的完整性遭到人為損傷，腹壁上產(chǎn)生了一塊相對(duì)的薄弱區(qū)，此區(qū)域?yàn)樾g(shù)后PSH發(fā)生埋下隱患，一般臨床上無(wú)法自愈，需再次行手術(shù)治療，降低患者的生存質(zhì)量。因而對(duì)PSH的發(fā)生情況進(jìn)行分析具有必要性。

朱樂(lè)樂(lè)等［5］研究顯示，腹會(huì)陰聯(lián)合Miles術(shù)后，PSH的發(fā)生率為25.23%，而本研究結(jié)果顯示，發(fā)生PSH為32例，占26.67%。該結(jié)果略高于上述研究，可能與入選病例的標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)體間的差異性相關(guān)。但結(jié)果提示了Miles術(shù)后發(fā)生PSH的風(fēng)險(xiǎn)較高，需及早進(jìn)行干預(yù)。本研究經(jīng)初步的單因素分析與進(jìn)一步多項(xiàng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，較高BMI、經(jīng)腹膜造口、造口感染是RC患者M(jìn)iles術(shù)后發(fā)生PSH的影響因素。分析其原因可能是：（1）較高BMI：較高BMI患者的脂肪多集中于腹部，腹部皮下脂肪厚度增加而腹壁肌肉相對(duì)較薄弱，對(duì)腹壁支撐作用較差，因而腹腔內(nèi)容物更易向外突出進(jìn)而增加PSH的發(fā)生率［6］。此類(lèi)患者在監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)可通過(guò)控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制體重，減低PSH發(fā)生率。（2）經(jīng)腹膜造口：經(jīng)腹膜內(nèi)造口需要將口腸管與腹壁緊密縫合，手術(shù)操作較為復(fù)雜，如縫合時(shí)操作不當(dāng)，導(dǎo)致腹內(nèi)疝、粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)較大［7，8］。此外，腸壁漿肌層與腹膜縫合造成腹膜不完整，形成薄弱點(diǎn)，腹腔內(nèi)容物易進(jìn)入造口的旁間隙，增加PSH的發(fā)生率［9］。而經(jīng)腹膜外造口引出造口腸管與系膜，消除存在的腔隙，保證壁腹膜完整性，減少PSH的發(fā)生。且繆永志等［10］人研究發(fā)現(xiàn)，行Miles術(shù)經(jīng)腹膜外造口的PSH發(fā)生率3.33%低于膜內(nèi)造口13.33%，可見(jiàn)經(jīng)腹膜外造口可以降低PSH的發(fā)生率。因而行Miles術(shù)時(shí)可盡可能選擇經(jīng)腹膜外造口。（3）造口感染：當(dāng)造口出現(xiàn)感染，可破壞周?chē)M織，一定程度上影響腹壁的完整性，可使腹壁變的薄弱，進(jìn)而發(fā)生PSH的風(fēng)險(xiǎn)。因而術(shù)后需監(jiān)測(cè)造口情況，利用專(zhuān)業(yè)造口腹帶加壓包扎保護(hù)造口，可適當(dāng)使用抗生素，減低術(shù)后造口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，較高BMI、經(jīng)腹膜造口、造口感染是RC患者M(jìn)iles術(shù)后PSH發(fā)生的影響因素，可針對(duì)性制定干預(yù)措施，以此降低PSH的發(fā)生率。