快速康復外科應用于腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術圍手術期護理的研究進展

詹鳳麗 李亞偉 沈海晨

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的不斷成熟和發(fā)展，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術已成為治療腎上腺腫瘤的金標準。然而，由于外科手術操作的侵入性，不可避免地會給患者造成創(chuàng)傷。為了提高手術治療效果，促進患者術后快速康復，圍手術期給予患者高效、科學、合理的護理干預尤為重要。快速康復外科(fast track surgery, FTS)是通過對圍手術期病人多元化的處理，實現(xiàn)減少并發(fā)癥，加速病人術后功能恢復以及縮短住院時間的循證方案，以減輕患者手術應激并加快患者術后的康復速度，是一系列措施相互協(xié)同、共同作用的結果[1]。目前，基于FTS理念的護理在對于肝膽外科、婦科、骨科等手術患者的應用中可有效縮短其康復時間、降低治療費用、提高生活質量，并可能使患者中、長期獲益[2-4]。FTS也逐漸應用于腎上腺腫瘤圍手術期患者的護理中[5-6]，其在減輕患者的焦慮與恐懼情緒、降低手術并發(fā)癥發(fā)生率、改善術后疼痛、降低住院費用、提供更高水平的護理服務、改善患者的預后、提高醫(yī)療體驗及患者滿意度等方面均取得了一定的成效，現(xiàn)將相關研究進展綜述如下。

一、FTS的概念

FTS，也被稱為加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)，最早是由丹麥哥本哈根大學的Henrik Kehlet教授于1997年提出[7]，是指基于循證醫(yī)學干預措施的優(yōu)化實施基礎上，對處于圍手術期病理生理良好狀態(tài)的患者進行的干預，旨在減輕患者手術過程中產(chǎn)生的生理和心理創(chuàng)傷的應激反應，從而促進患者術后康復、降低手術并發(fā)癥的發(fā)生和降低住院費用的理念。本質上是基于麻醉外科、微創(chuàng)手術和圍手術期護理3個環(huán)節(jié)的協(xié)作，在術前、術中和術后應用各種基于循證依據(jù)的方法，以優(yōu)化圍手術期護理的臨床路徑為關鍵，促進患者的早期康復。最新的微創(chuàng)技術、麻醉方法、早期下床活動、術后鎮(zhèn)痛、術后腸內早期營養(yǎng)、積極的康復鍛煉和心理護理等都屬于FTS的范疇[8]。FTS強調基于服務患者的診療和護理的理念，旨在通過結合一系列措施來實現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同結果。在FTS實施過程中，面對圍手術期患者可能出現(xiàn)的諸多護理問題，護理人員必需不斷更新自己的護理理念，將快速康復作為主要目標之一，并將循證護理與患者的個體情況相結合[9]。

二、術前護理

1.積極有效的健康教育：臨床上需要手術治療的腎上腺腫瘤大多數(shù)為功能性腫瘤或者高度疑似的惡性腫瘤，功能性腫瘤可分泌不同類型的功能性激素，如過多的醛固酮、皮質醇、兒茶酚胺等，導致患者出現(xiàn)乏力、高血壓、心悸、頭痛、向心性肥胖等臨床癥狀[10]。此外，由于腫瘤靠近腹膜和胸膜導致手術空間狹窄，大大增加了手術難度及并發(fā)癥發(fā)生的幾率。圍手術期患者經(jīng)常會因缺乏與疾病相關的知識而產(chǎn)生一些負面的心理情緒，如焦慮、對手術的恐懼等。因此，為腎上腺腫瘤患者提供合理有效的護理干預措施是促進患者康復至關重要的一個環(huán)節(jié)。FTS的理念對于圍手術期患者的心理護理尤為注重，圍手術期的心理護理將貫穿圍手術期的每一個階段，有效的心理干預可以降低焦慮、恐懼情緒，并讓患者更好地配合治療與護理，加快術后康復。Smith等[11]進行的一項跨多個外科亞專科實施的臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在FTS理念指導下，對患者進行術前相關知識、術后康復注意事項等宣教，幫助患者答疑解惑，能夠大大減輕患者焦慮及恐懼心理，大幅度降低患者因情緒緊張而引起的血壓猛增、無法入眠等不良現(xiàn)象，提高了患者睡眠質量，加速了術后康復進程。Wu等[12]在對患者心理干預前進行焦慮測評，基于評分結果對患者制定了個性化的指導計劃，并通過情感和信息支持獲得了良好的成效。李小瑞[13]提出了“共情”的人性化教育方式，認為護士應站在患者的角度進行思考，從而建立密切的護患關系，有效減輕患者的負面情緒并積極的應對手術。

2.飲食管理：為防止麻醉后嘔吐引起的吸入性肺炎或窒息，傳統(tǒng)觀念認為在術前通常需要預防性禁食12 h和禁飲4 h，并將此項內容納入術前護理常規(guī)[14]。但長時間空腹除了導致患者主觀感覺不佳以外，還會引起術后胰島素抵抗，這對于患者術后康復并不理想。美國麻醉醫(yī)師學會在2017年修訂了術前禁食指南[15]，指南建議接受擇期手術的患者術前可縮短對于清飲料(包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶等，但不包括含酒精類飲品)的禁飲時間，為術前2 h。同時，中國加速康復手術專家組建議胃腸道功能正常的患者在術前6 h禁食固體食物、術前2 h禁食清流質，在術前2 h給予患者糖水以補充能量，縮短術前禁飲時間可以增加患者的舒適度，提高患者的免疫力并降低嘔吐、低血糖等不良反應的發(fā)生[16]。Grote等[17]的研究也證實了這一點。Sibbern等[18]進行的一項促進患者術后恢復的回顧性研究建議，非合并糖尿病的首臺手術患者可在術前1日晚及術日晨6點分別口服500 ml的10%葡萄糖溶液；接臺手術按照術前禁食6 h、禁水2 h進行飲食指導，不進行腸道準備，無需進行腸道準備。Ashok等[19]研究表明，與傳統(tǒng)的禁食相比，F(xiàn)TS不會增加麻醉期間誤吸的風險，同時還減輕了腹腔鏡腎上腺腫瘤切除患者的焦慮和饑餓感，提高了手術耐受性，減少或避免了因長期禁食所產(chǎn)生的并發(fā)癥(如術中低血糖、血壓波動和術后胰島素抵抗等)，有利于患者術后迅速恢復。

3.術前血壓控制：腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤屬于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺類物質，易造成術中血壓的劇烈波動(高血壓或低血壓)、心動過速或心動過緩等血流動力學不穩(wěn)定，可能帶來術中出血增加、心腦血管意外等，導致手術難度及風險增大。因此控制手術前血壓、心率、血容量等使血流動力學穩(wěn)定無疑對降低麻醉及手術風險和減少術中、術后并發(fā)癥都有重要意義。在國外，酚芐明被用作嗜鉻細胞瘤的術前藥物準備，在術前7～14 d應用，直到血壓達到正常水平[20]。對于伴有心肌梗死、兒茶酚胺心肌病及脈管炎的患者，術前應用酚芐明需更長時間[21]。有研究表明，在治療的同時，患者需要大量飲用鹽水以增加其循環(huán)容量，降低體位性低血壓和術后低血壓的發(fā)生率[22]。此外，F(xiàn)TS建議將坐位狀態(tài)下的血壓治療目標控制在130/80 mmHg以下，心率控制在60～70次/min；站立時的收縮壓控制在90 mmHg以上，心率在70～80次/min[23]；這些治療目標應根據(jù)患者的具體情況而定，主要取決于患者的年齡和心臟功能，某些患者可能達不到理想的血壓控制目標。Kim等[24]研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺腫瘤患者在使用α受體阻滯劑治療后，僅有60%的患者恢復了血容量，除口服高鈉液體外，術前應補充2 L生理鹽水以增加血容量，對于心臟和腎上腺功能障礙的患者應注意大量補液的風險。FTS通過改善和優(yōu)化護理及診療程序，降低血液動力學不穩(wěn)定性，提高手術療效，降低了術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

三、術中護理

1.低體溫的預防：體溫過低是指患者的體溫低于36 ℃，這是一種常見的麻醉并發(fā)癥，除了手術過程中麻醉的穩(wěn)定性外，體表的暴露、機體內注射未加熱的液體也是患者體溫過低的原因[25]。體溫過低會導致術中失血量增加、手術感染的風險增加、分解代謝降低以及麻醉后恢復時間延長[26]。Hellstr?m等[27]研究表明，術中體溫過低的原因可能包括抑制性麻醉、手術室溫度過低及在手術過程中使用未加熱的腹腔沖洗液等，術中體溫過低會增加術中失血量、術后感染的發(fā)生率，降低凝血酶的藥物活性，從而增加了麻醉清醒所需時間。因此，防止外科手術術中低體溫是具有充分循證依據(jù)的。為了實現(xiàn)這一目標，F(xiàn)TS提倡提高手術室的室溫、使用恒溫箱加熱需要輸注入患者體內的液體(如靜脈輸注液體、腹腔沖洗液等)、使用可加熱床墊、適當加熱消毒液和麻醉氣體[28-29]。室溫是決定皮膚熱量損失的最關鍵因素，手術室需要使用將環(huán)境溫度控制在24～26 ℃且相對濕度控制在40%～60%的層流通風設備[30]。但目前僅有少數(shù)醫(yī)院開展了術前預熱這一項目。研究表明，在麻醉前25 min對患者進行快速預熱可以使皮膚表面變溫，并防止再分布性體溫過低[31]。Grote等[32]采用了創(chuàng)新的閉環(huán)加熱床墊，與國內一般采用降低皮膚暴露和使用保溫床墊等被動絕緣保溫方法不同，該方法能夠在手術過程中保持患者的正常溫度，同時避免壓瘡發(fā)生。預防術中體溫過低是FTS理念的重要方面，如何進一步將各種保溫的預防措施有效結合以彰顯護理成效，將是臨床護理接下來研究的重點。

2.限制性補液：液體療法是維持圍手術期患者生命體征穩(wěn)定的重要組成部分。傳統(tǒng)的輸液方法是在術中使用大量的液體以維持血流動力學穩(wěn)定性。但是，開放式輸液模式經(jīng)常會因輸注過多的液體而增加患者的心肺負荷，從而延遲胃腸功能的恢復，甚至有可能導致術后并發(fā)癥及增加術后住院時間[33]。近年來，隨著對液體平衡的進一步認知，限制性補液已經(jīng)逐漸被證實，該觀點強調降低液體療法的正平衡并促進負平衡，成為FTS理念的不可缺少的一部分。Phan等[34]通過邏輯回歸分析表明，體液正平衡量是造成術后并發(fā)癥和增加住院患者病死率的最危險因素。ERAS中國專家共識暨路徑管理專家共識(2018)[35]指出，在手術和麻醉過程中嚴格控制液體攝入量，可以使患者胃腸功能迅速達到正常水平，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。這與Baig等[36]的研究結果較為符合。尹文文等[37]研究發(fā)現(xiàn)，通過腎上腺素和血管擴張藥物來控制腎上腺腫瘤患者血壓上下波動幅度、術中靜脈輸液量保持在3 000 ml以下能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，影響手術預后的重要因素還包括患者機體的免疫功能。Myles等[38]以限制性補液策略為基礎的研究發(fā)現(xiàn)，限制液體以達到零平衡是增強復蘇的關鍵組成部分，能夠促進患者的康復。綜上所述，限制性輸液并非簡單的減少輸液量，其是在保證機體有效循環(huán)血量和血流動力學基本穩(wěn)定的前提下，術前非機械性腸道準備、縮短禁食時間等措施的基礎上，適當限制液體輸入速度和總量，以降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，促進患者快速康復的方法。

四、術后護理

1.多模式鎮(zhèn)痛：術后疼痛是腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術后最容易發(fā)生的癥狀。機體疼痛的刺激極大地限制了患者術后的初期活動，直接影響患者術后康復。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方案是指對發(fā)生疼痛患者進行藥物干預[39]，但鎮(zhèn)痛劑決定了其止痛有效的時間。多數(shù)患者由于畏懼疼痛而長期臥床，引發(fā)肛門排便排氣延遲、引流管留置時間長、胃腸道功能恢復緩慢等。超前鎮(zhèn)痛(又稱預防性鎮(zhèn)痛)是一種阻止外周損傷沖動向中樞傳導的鎮(zhèn)痛方法[40]，是FTS的重要組成部分。其實質是防止周圍和中樞敏感化，降低患者的壓力反應并減少術后并發(fā)癥，也是確?；颊咝g后早期進食和早期下床活動的必備條件。預防性鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時間應涵蓋由手術創(chuàng)傷引起的中樞致敏和術后炎癥反應的整個階段。因此，F(xiàn)TS提倡術后12、24 h分別進行預防性藥物鎮(zhèn)痛[40]，使患者長時間處于無痛狀態(tài)，當麻醉效果失去后根據(jù)不同患者的實際情況給予飲食及活動指導。Pownall等[41]研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡腎上腺手術前使用氟比洛芬酯能抑制外周環(huán)氧合酶和前列腺素合成酶的合成，抑制疼痛神經(jīng)的炎性因子，保持細胞膜的穩(wěn)定性，從而降低疼痛強度和縮短疼痛時間。疼痛是一種“身體和生理上的雙重痛苦”，國內一項有關婦科手術后活動性疼痛評估在患者疼痛管理中的應用研究發(fā)現(xiàn)，為患者提供系統(tǒng)化的疼痛教育，能夠消除患者對疼痛的認知誤區(qū)，增加疼痛閾值，鼓勵其積極參與疼痛控制并學習緩解疼痛的技巧，從而減輕術后疼痛的發(fā)生程度[42]。對于術后疼痛劇烈的患者，可優(yōu)先給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥，避免使用阿片類藥物[43]。在FTS理念的指導下，護理人員還應積極評估患者的疼痛程度，有針對性地選擇合適的方法，進行多模式非麻醉性鎮(zhèn)痛，從而提高護理水平和質量[40]。

2.早期進食和早期活動：目前，術后早期進食和早期活動是FTS理念中的核心部分，這一觀念在臨床實踐中得到了越來越多地應用。相對普通胃腸道手術而言，行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的患者術后飲食和術后活動的管理更為靈活。劉余潔等[44]研究表明，行腹部手術的患者術后早期進食可恢復腸蠕動并維持腸黏膜功能，增加內臟血流量，并縮短傷口愈合時間。李亞雯等[45]研究建議患者麻醉清醒后即可通過少量飲水來測試患者的胃腸道反應，如無嘔吐、腹脹或腹痛等情況，可根據(jù)患者食欲來調整患者的飲食習慣，避免因早期大量進食導致劇烈嘔吐或者因早期不進食導致的強烈饑餓感和煩躁情緒。FTS理念提倡腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術患者麻醉清醒即可飲用少量的水和流質，隨著胃腸功能恢復正常，逐漸過渡為普食，依據(jù)患者基礎狀況并制定個性化的康復訓練方案，指導患者逐步進行床上、床邊、下床活動等功能鍛煉，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而加速患者康復[46]。同時，F(xiàn)TS理念還強調患者術后早期進食和活動均應遵循少量多次的原則，在進食和活動時，應特別注意患者有無惡心、嘔吐、頭暈等不適癥狀的發(fā)生[45]。

五、總結與展望

隨著研究的不斷深入和方法的不斷完善，目前FTS已經(jīng)廣泛運用于泌尿外科圍手術期護理中。這是醫(yī)學發(fā)展史上的重大變革，也是對傳統(tǒng)護理的巨大挑戰(zhàn)。在腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術圍手術期護理中使用FTS指導的護理措施被證實是安全、有效的，可顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短患者康復的時間、減輕患者經(jīng)濟負擔、提高患者滿意度。但是，基于FTS理念的圍手術期護理發(fā)展歷程是一個不斷學習新理論、解決新問題并加以改進的過程，必需以循證醫(yī)學為基礎，同時結合臨床護理實踐，才能逐漸實現(xiàn)外科手術“無焦慮、無疼痛、無風險”的最終目標。