機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除加體腔內(nèi)原位回腸新膀胱術(shù)初步經(jīng)驗(附10例報告)

李凡 劉征 李恒 盧宇超 王珅 管維 王少剛

隨著泌尿外科手術(shù)技術(shù)的不斷進步，根治性膀胱切除術(shù)經(jīng)歷了開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助手術(shù)3個歷史階段。近年來，機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除(robotic assisted radical cystectomy, RARC)技術(shù)逐漸成熟，并在國內(nèi)外多個中心廣泛開展[1]。但作為該手術(shù)另一個重要的組成部分，機器人輔助實施全腔鏡下尿流改道或原位新膀胱術(shù)仍具有較大的挑戰(zhàn)[1-2]。目前，國內(nèi)僅有少數(shù)中心完成有限的手術(shù)量。我院泌尿外科自2019年6月至2020年8月，成功實施10例RARC+體腔內(nèi)回腸原位新膀胱術(shù)，現(xiàn)將初步經(jīng)驗報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組10例患者均為男性。年齡39～67歲，中位年齡57歲。患者術(shù)前至少在一次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后病理診斷為高級別浸潤性尿路上皮癌。其中T1期患者1例，T2期患者7例，T3期患者2例。術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分2分9例，3分1例。術(shù)前行新輔助化療患者3例。

二、手術(shù)步驟

1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者手術(shù)前3 d開始進半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d清流食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散緩瀉，術(shù)前晚清潔灌腸。手術(shù)當(dāng)天穿戴防血栓襪。麻醉開始前半小時靜脈滴注三代頭孢抗生素預(yù)防感染。

2.手術(shù)通道建立：患者全身麻醉后，留置16Fr導(dǎo)尿管排空膀胱內(nèi)尿液。取30°頭低腳高膀胱截石位。采用達芬奇機器人Si手術(shù)系統(tǒng)，通過臍部建立氣腹，氣腹壓保持在12 mmHg。在臍上3 cm置入12 mm Trocar，作為觀察通道。置入內(nèi)窺鏡后直視下，在臍下緣水平距離觀察孔8 cm處，左右分別置入8 mm機器人操作臂通道(1臂和2臂)，在右側(cè)距離機器人操作1臂8 cm處，約腋前線置入機器人操作通道(3臂)。在左側(cè)距離機器人操作2臂8 cm處，約腋前線部位置入12 mm Trocar作為輔助通道1，在觀察孔與1臂連線中點近頭側(cè)5 cm處置入另一12 mm Trocar作為輔助通道2(圖1)。機器人主機由患者兩腿之間推入，連接各機械臂后，觀察孔置入內(nèi)窺鏡，1臂置入單極電剪，2臂置入雙極馬里蘭鉗，3臂置入抓鉗，手術(shù)開始。

圖1 手術(shù)通道的建立和各Trocar的位置設(shè)定示意圖

3.盆腔淋巴結(jié)清掃：尋找輸尿管跨髂總動脈部位，剪開腹膜及雙側(cè)髂總動脈表面的血管鞘直至骨盆入口處。分離出輸尿管，清除髂總血管、骼內(nèi)外血管和閉孔神經(jīng)血管周圍的淋巴脂肪組織。外側(cè)界至腰大肌表面的生殖股神經(jīng)生殖支，內(nèi)側(cè)界為輸尿管，上界到達至髂總動脈，下界至骨盆內(nèi)側(cè)面。在清理淋巴結(jié)時，需注意對淋巴管的根部進行Hem-o-lok或可吸收夾結(jié)扎以防術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏。在分離右側(cè)輸尿管及淋巴結(jié)清掃中，我們在乙狀結(jié)腸背側(cè)向左分離，顯露骶前區(qū)域，以便在膀胱切除后將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后方移至右側(cè)進行輸尿管新膀胱吻合。

4.膀胱切除：顯露雙側(cè)輸尿管后，在輸尿管末端用Hem-o-lok夾閉輸尿管兩端，并離斷。在膀胱直腸凹陷兩側(cè)輸尿管之間，橫行切開腹膜，尋找雙側(cè)輸精管和精囊，沿精囊表面將其完全分離。在雙側(cè)精囊交匯部橫行切開狄氏筋膜，沿前列腺背側(cè)分離，盡量靠近前列腺尖部。將鏡頭方向轉(zhuǎn)為30°上，切開覆蓋在膀胱表面的腹膜，顯露恥骨后間隙。在盆內(nèi)筋膜返折處切開盆底筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，用2-0 V-lok倒刺線結(jié)扎縫合背深靜脈復(fù)合體。用Ligasure離斷膀胱及前列腺側(cè)韌帶。在前列腺尖部分離出尿道，盡可能保留較長的尿道以供與新膀胱吻合。拔除原導(dǎo)尿管，緊貼前列腺尖部以Hem-o-lok封閉近心端尿道，防止含有腫瘤的尿液外漏引起腫瘤盆腔種植。離斷尿道后切除膀胱及前列腺組織。經(jīng)輔助孔置入標(biāo)本袋，將標(biāo)本置入其中，封閉標(biāo)本袋口。將輸尿管殘端和尿道殘端送快速冷凍病理切片檢查，報告尿道切緣為陰性的患者才能進一步構(gòu)建原位膀胱。

5.構(gòu)建回腸新膀胱：分離機器臂和Trocar后，將患者體位還原至水平，使部分腸道回納至盆腔。重新連接機械臂和Trocar。將左側(cè)輸尿管由乙狀結(jié)腸系膜后方穿至右側(cè)(圖2A)。將膀胱切除后直腸膀胱間隙處殘存的腹膜與尿道直腸肌進行縫合，以加強重建后的膀胱后壁，改善尿控能力，并降低尿道新膀胱吻合口的張力(圖2B)。尋找闌尾和回腸末端，從距離回腸末端15 cm處起始逐步將近端拖向尿道殘端，以牽拉回腸張力最小的部位作為吻合點，切開腸壁一大小約2 cm開口，采用3-0雙針倒刺縫線(2B 408 Ethicon)將腸道后壁與尿道殘端后壁縫合(圖2C)，經(jīng)尿道置入1根新的18Fr導(dǎo)尿管，繼續(xù)縫合尿道殘端與腸道吻合口的前壁，完成尿道與新膀胱的吻合(圖2D)。采用Endo-GIA(60，Ethicon)直線閉合切割器截取腸管(圖2E)。近端和遠(yuǎn)端均分別使用1個組織釘倉離斷腸管及部分腸系膜，系膜出血部位使用4-0 Vicryl縫線進行“8”字縫合。使用2個Endo-GIA(60，Ethicon)組織釘倉采取側(cè)壁吻合的方式恢復(fù)回腸的連續(xù)性(圖2F)。采用4-0 Vicryl縫線腸道吻合口漿肌層垂直褥式間斷縫合，降低腸吻合口漏的發(fā)生率(圖2G)。

A：將左側(cè)輸尿管由骶前區(qū)穿行至右側(cè)；B：縫合尿道直腸肌與膀胱直腸陷窩殘留的腹膜；C：縫合新膀胱最低點腸壁漿肌層與尿道直腸??；D：吻合尿道與新膀胱；E：截取回腸新膀胱；F：恢復(fù)回腸連續(xù)性；G：加固回腸漿肌層；H：截取回腸段去管化；I：重建新膀胱后壁；J：重建新膀胱前壁；K：重建新膀胱頸部；L：去除新膀胱輸入端腸道的黏膜；M：吻合雙側(cè)輸尿管；N：經(jīng)腹壁將單J管置入新膀胱；O：輸尿管內(nèi)置入單J管；P：吻合輸尿管與新膀胱；Q：固定單J管；R：關(guān)閉腸系膜裂口圖2 機器人輔助腹腔鏡下原位回腸新膀胱的構(gòu)建具體流程

截取腸道近端留取17 cm，遠(yuǎn)端留取10 cm后將腸道系膜緣對側(cè)剖開，采用4-0 Vicryl縫線縫合漿肌層(圖2H)，3-0單針倒刺線“L”型連續(xù)全層縫合腸管后壁(圖2I)，反“L”型連續(xù)縫合腸管前壁(圖2J)。將導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入20 ml生理鹽水固定導(dǎo)尿管，形成新膀胱(圖2K)。去除新膀胱輸入端腸道的黏膜(圖2L)。腔鏡下可見輸尿管內(nèi)側(cè)后方疏松的結(jié)締組織內(nèi)具有輸尿管滋養(yǎng)血管分布，即為輸尿管系膜。將雙側(cè)輸尿管系膜緣對側(cè)剖開約1.5 cm，將兩側(cè)輸尿管后壁連續(xù)縫合，形成皮瓣(圖2M)，經(jīng)腹壁穿刺置入2根單J管(圖2N)，將單J管分別置入左右輸尿管內(nèi)(圖2O)，并以4-0 Vicryl縫線固定單J管，防止其脫出。4-0 Vicryl縫線縫合輸尿管末端皮瓣的前壁，并與新膀胱近端開口進行吻合(圖2P)。經(jīng)導(dǎo)尿管注入250 ml美蘭生理鹽水充盈新膀胱，檢查有無滲漏。對于存在滲漏的部位使用4-0 Vicryl縫線“8”字縫合，并行垂直褥式縫合漿肌層修補(圖2Q)。關(guān)閉腸系膜切緣裂口，防止腸道內(nèi)疝發(fā)生(圖2R)。導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入30 ml生理鹽水。撤除Trocar后經(jīng)機器1臂Trocar通道留置引流管1根，體腔內(nèi)位于尿道新膀胱吻合口部位。

三、術(shù)后處理

患者術(shù)后第1天下床活動。從第1天開始每天使用250 ml碳酸氫鈉經(jīng)導(dǎo)尿管沖洗新膀胱2次，每次膀胱沖洗盡量沖出新膀胱內(nèi)的腸道黏液，直至無明顯黏液栓沖出，每日膀胱沖洗持續(xù)到拔除導(dǎo)尿管?；颊吣c道功能恢復(fù)前予以全腸外營養(yǎng)。在經(jīng)過膀胱造影證實無新膀胱外漏后，開始新膀胱功能訓(xùn)練。夾閉患者導(dǎo)尿管。每2 h練習(xí)使用腹壓排尿1次，并逐漸將時間延長至4 h[3-4]。當(dāng)每日引流量少于30 ml，拔除盆腔引流管。術(shù)后1個月經(jīng)尿道膀胱造影無尿外滲，可拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后3個月拔除雙側(cè)輸尿管單J管。

結(jié) 果

10例患者均成功實施RARC+體腔內(nèi)原位回腸新膀胱術(shù)。手術(shù)時間330～550 min，中位手術(shù)時間540 min。術(shù)中出血量150～600 ml，中位出血量500 ml。10例患者中2例患者術(shù)中輸血?；颊咝g(shù)后住院時間10～19 d，中位時間16 d?；颊咝g(shù)后臨床病理分期T2bN0M08例，T2bN1M01例，T4N0M01例。術(shù)后所有患者病理報告中尿道及雙側(cè)輸尿管切緣均為陰性。術(shù)后2例患者病理報告合并前列腺腺癌。術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)13～28枚，中位數(shù)17枚。除1例患者報告1枚淋巴結(jié)陽性外，其余患者均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性。所有患者術(shù)前和術(shù)后腎功能均處于正常范圍。最初手術(shù)的2例患者分別于術(shù)后第10天和第4天因營養(yǎng)不良出現(xiàn)回腸吻合口瘺，均需要行開放回腸瘺修補及橫結(jié)腸造口。2例患者在3個月后行腸道還納術(shù)。隨后的8例患者未出現(xiàn)腸吻合口瘺。2例患者出現(xiàn)術(shù)后傷口延期愈合，經(jīng)二期縫合后痊愈。

討 論

對于機器人手術(shù)與開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)相比，是否存在優(yōu)勢目前尚無定論[5]。這導(dǎo)致了與機器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)相比，RARC的數(shù)量增長趨勢較緩。目前主流的觀點認(rèn)為，機器人輔助手術(shù)與開放或腹腔鏡手術(shù)相比，在患者的腫瘤預(yù)后和生存方面并無顯著優(yōu)勢[6-7]。但通過文獻復(fù)習(xí)結(jié)合本中心的經(jīng)驗，機器人輔助手術(shù)在以下方面顯示出一定的優(yōu)勢。

首先，由于整個輸尿管和膀胱重建的過程都位于體腔內(nèi)，無需將輸尿管牽引至體外進行吻合重建。因此，機器人輔助手術(shù)中所需游離輸尿管的長度較短。開放手術(shù)或普通腹腔鏡手術(shù)常需要游離輸尿管至跨髂血管水平以上3～5 cm，而機器人輔助手術(shù)只需要游離至輸尿管跨髂血管水平即可。如果不考慮行擴大或超擴大盆腔淋巴結(jié)清掃范圍等影響因素，則輸尿管所需游離的長度更短[8-9]。因此，機器人輔助手術(shù)中輸尿管血供保留更好，術(shù)后因輸尿管缺血導(dǎo)致輸尿管新膀胱吻合口狹窄或吻合口瘺的發(fā)生率相對較低[10]。本組患者術(shù)后隨訪過程中未發(fā)生輸尿管與新膀胱吻合口漏尿。

其次，全體腔內(nèi)手術(shù)吻合尿道和新膀胱時，吻合口張力較小，手術(shù)視野清晰，更有利于新膀胱及尿道的重建。因此，吻合口因張力過大導(dǎo)致缺血發(fā)生狹窄，或因縫合不確切導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏尿的幾率均有所下降[8]。在吻合尿道及構(gòu)建新膀胱的流程方面，多數(shù)中心采用了先吻合尿道和新膀胱腸道，后截取腸管的流程。僅有極少數(shù)的中心采用先完成新膀胱構(gòu)建，最后進行尿道和新膀胱吻合[9]。本組患者中，我們采用了前者的方式，首先進行尿道新膀胱吻合。我們體會到采用這種方式吻合尿道較可靠，而且在重建新膀胱的過程中，能對腸管操作起到一定的牽引作用，為后續(xù)操作提供了便利。此外，術(shù)中為了進一步降低吻合口張力，我們將患者最初的頭低腳高位還原至水平位，使需要吻合的腸管降入盆腔。該步驟在開放或腹腔鏡手術(shù)中較容易實現(xiàn)，但在機器人輔助手術(shù)中需要重新連接機械臂(Re-docking)，一定程度上延長了手術(shù)時間。最近一項Meta分析指出，在22項病例數(shù)量較多的RARC+體腔內(nèi)原位膀胱術(shù)臨床研究中，只有5項研究不需要重新設(shè)置體位。其余研究均需要術(shù)中將頭低腳高位還原至平臥位后方能完成構(gòu)建原位新膀胱[9]。

再次，全腔鏡下手術(shù)整個過程中無腹腔臟器暴露，體液散失少，腸道功能恢復(fù)快[10-11]。本組患者中，除2例患者外，其余均在術(shù)后3 d內(nèi)恢復(fù)腸道功能，并開始進清流食。需要指出的是，本組患者中最初2例患者術(shù)后發(fā)生腸瘺。通過回顧性分析患者的圍手術(shù)期情況，我們考慮導(dǎo)致患者腸瘺的主要原因是患者術(shù)前營養(yǎng)狀況較差，術(shù)后腸外營養(yǎng)補充不足，進而導(dǎo)致患者腸道功能難以恢復(fù)，最終發(fā)生腸瘺。因此，除了手術(shù)操作細(xì)節(jié)外，營養(yǎng)支持也是影響患者預(yù)后的重要因素[12-14]。在隨后的8例患者中，我們通過術(shù)前改善營養(yǎng)狀況，術(shù)后予以積極營養(yǎng)支持，患者腸道功能均能早期恢復(fù)正常。

對于原位新膀胱的構(gòu)建，傳統(tǒng)上要求遵照Laplace定律，即對于去管化腸道進行兩次折疊，使新膀胱呈“球形”，保證較大的儲尿容積和較低的新膀胱內(nèi)壓力，進而防止尿失禁的發(fā)生和膀胱輸尿管反流引起腎功能受損[10-11,14]。由于在全腔內(nèi)操作流程較復(fù)雜，我們采用了正反“L”型的腸道折疊方法，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，在減少腸道縫合次數(shù)的同時，也降低了新膀胱漏的發(fā)生率。在隨訪期內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)因新膀胱容量不足引起尿失禁和腎功能損傷。但患者的遠(yuǎn)期預(yù)后尚有待進一步隨訪觀察。本組患者在輸尿管新膀胱吻合過程中均未采用抗反流技術(shù)，術(shù)后隨訪期內(nèi)未發(fā)生輸尿管狹窄，也未出現(xiàn)因新膀胱輸尿管反流繼發(fā)腎功能損傷。

目前，國內(nèi)外各大診療指南已將新輔助化療作為根治性膀胱切除術(shù)前推薦的治療方案。但除一些較大的中心外，國內(nèi)新輔助化療尚未廣泛開展。本組患者中有3例接受了新輔助化療。新輔助化療未增加這些患者的手術(shù)難度。此外，3例患者術(shù)后病理檢查均提示切緣為陰性，可見患者可能在腫瘤預(yù)后方面獲益。因此，我們認(rèn)為對于擬行根治性膀胱切除加原位膀胱術(shù)的高危膀胱癌患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)推薦接受新輔助化療。

本組研究的不足之處在于患者數(shù)量較少，這主要是由于主觀上我們對該新方法的認(rèn)知能力及操作水平有待進一步提高，客觀上我們需嚴(yán)格把握施行原位新膀胱患者的手術(shù)指征，主要包括無肝腎功能損傷、無尿道切緣陽性、非遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，且能夠配合隨訪和新膀胱功能訓(xùn)練等[14-16]。嚴(yán)格遵照原位新膀胱的適應(yīng)證才能使患者獲得良好預(yù)后的同時，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，與以往開放手術(shù)相比，本研究中機器人輔助手術(shù)時間明顯延長。這可能源于該項技術(shù)在我中心尚處于開展的起步階段。隨著手術(shù)技術(shù)流程的成熟和學(xué)習(xí)曲線的不斷延伸，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，手術(shù)時間有望縮短。

本組研究數(shù)據(jù)初步表明，RARC+體腔內(nèi)原位回腸新膀胱術(shù)在技術(shù)上具有可行性和安全性。通過嚴(yán)格把握患者適應(yīng)證、圍手術(shù)期全面管理、術(shù)中仔細(xì)操作，在成熟開展機器人技術(shù)的中心能使患者達到較滿意的近期預(yù)后。對于遠(yuǎn)期預(yù)后尚有待大量研究進一步評估。