老年人吞咽障礙的康復(fù)干預(yù)

康林

據(jù)2016年《歐洲吞咽障礙學(xué)會—歐盟老年醫(yī)學(xué)會白皮書》報道：吞咽障礙在獨居老人中的發(fā)生率為30%～40%，老年急癥者發(fā)生率為44%，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中發(fā)生率為60%。由此可見，吞咽障礙廣泛存在于老年人中。單純因吞咽障礙就診的患者并不多，因為多數(shù)老人和照護(hù)者，甚至很多醫(yī)護(hù)人員都未意識到這個問題，往往在老人出現(xiàn)明顯進(jìn)食異常、體重下降、營養(yǎng)不良甚至窒息、吸入性肺炎等危急情況才想到就醫(yī)。為了能早期識別吞咽障礙，我們很有必要了解關(guān)于吞咽障礙的基本知識。

吞咽是維持生命所需的最基本行為之一，是一個復(fù)雜的過程，除了大腦、小腦、腦干支配，還涉及多個腦神經(jīng)和超過40塊肌肉的密切配合。從咀嚼到食團(tuán)進(jìn)入食管這一過程中，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)功能異常都可能引起吞咽障礙。

1引起老年人吞咽障礙的原因

（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如腦卒中、腦損傷、帕金森病等，均可增加老年人吞咽障礙風(fēng)險;阿爾茨海默病、其他癡呆綜合征可導(dǎo)致不同程度的認(rèn)知功能下降，同樣對吞咽功能造成影響，嚴(yán)重的癡呆老年患者可能完全喪失吞咽功能。

（2）衰弱造成的吞咽困難往往被忽視。衰弱在老年人尤其是高齡老人中很常見，是重要的老年綜合征。研究發(fā)現(xiàn)，住院老年衰弱患者更容易發(fā)生吞咽障礙。不管是住院患者，還是社區(qū)老人，衰弱老人的吞咽障礙問題需要引起我們足夠的重視。

（3）口腔疾病。老年人缺牙、牙周疾病、不合適義齒或由口干燥引起的吞咽分泌失調(diào)，使食團(tuán)在口腔吞咽階段準(zhǔn)備不充分。肌肉骨骼因素，如咀嚼肌力、顳下頜關(guān)節(jié)炎、下顎骨質(zhì)疏松癥、口咽活動協(xié)調(diào)性的變化、喉的高度降低、環(huán)咽肌功能下降等，會使吞咽效率降低。此外，多數(shù)老年人味覺、溫度覺和觸覺會發(fā)生退變，這種對感官皮質(zhì)運動反饋環(huán)的破壞會妨礙食團(tuán)恰當(dāng)?shù)爻尚?，干擾吞咽肌肉運動順序的及時反應(yīng)，也可以導(dǎo)致吞咽障礙。

（4）食管疾病。食管狹窄、痙攣、失弛緩癥、胃食管反流疾病等也可能引起食管性吞咽障礙。

（5）藥物。帕金森病藥物、利尿劑等降壓藥物、抗心絞痛藥（硝酸酯類）、抗過敏藥物等，可通過各種機(jī)制對老年人吞咽造成不利影響。

（6）心理因素。如焦慮、抑郁等，也可以引起吞咽障礙。

（7）頸部常見問題。會直接損害完成吞咽動作的相關(guān)肌肉，增加吞咽障礙風(fēng)險，如頭頸部損傷、癌癥、甲狀腺疾病等。

2吞咽障礙主要表現(xiàn)

（1）進(jìn)食速度變慢，進(jìn)食后口腔內(nèi)有殘留食物;（2）吞咽時咳嗽：進(jìn)食稀薄液體時常常出現(xiàn)咳嗽或氣道阻塞，出現(xiàn)聲音嘶啞，這是因為喉嚨肌肉控制不佳，吞咽時會導(dǎo)致進(jìn)入食道的食團(tuán)掉到氣管，引起咳嗽;（3）食管異物感、頸部疼痛、胸部疼痛等;（4）長時間吞咽障礙可表現(xiàn)為體重下降、消瘦、衰弱等;（5）反復(fù)發(fā)生肺炎;（6）個別患者甚至在進(jìn)食時或餐后發(fā)生窒息致死;（7）限制老人社交活動，嚴(yán)重影響老人生活質(zhì)量，導(dǎo)致老年人抑郁、生活質(zhì)量降低。

3采取的措施

（1）篩查。采用洼田飲水試驗進(jìn)行評估，讓老人取端坐位，喝30 ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況，吞咽過程需5 s以上或出現(xiàn)咳嗽、咳痰需進(jìn)一步檢查。評價是否存在吞咽障礙時，應(yīng)確保受試者意識清楚、能夠配合。

（2）病因治療。針對可剔除或可治療的疾病進(jìn)行干預(yù)，對心因性吞咽困難可在心理科醫(yī)生的指導(dǎo)下給予抗焦慮抑郁藥物;針對導(dǎo)致吞咽困難的系統(tǒng)性疾病和食管動力障礙性疾病進(jìn)行治療;同時，還可以采取一些手段降低吞咽困難引起咳嗽、誤吸、窒息、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等風(fēng)險。

（3）對癥治療。1）姿勢調(diào)整：通過不同姿勢改變食物流向，一般建議低頭姿勢進(jìn)食，吞咽時將下巴往內(nèi)縮，避免食物太快流入咽喉部，讓進(jìn)食更安全，且盡量避免仰頭姿勢，最好坐著進(jìn)食，不要躺著吃;2）進(jìn)食速度：放慢用餐速度，小口吞咽，不要趕時間，不要疲倦時進(jìn)食，進(jìn)食時集中注意力，不看電視、不講話，以免分散注意力，不要一口攝入多種食物，液體和固體食物交替攝入，利用湯汁等幫助食團(tuán)黏合，防止食物顆粒殘留口中或落入氣管;3）使用斜口杯或?qū)Ｓ蒙鬃?，避免進(jìn)食時頭部后仰;4）調(diào)整飲食性狀：限制水、茶、咖啡等稀薄飲料，食物性狀應(yīng)針對不同老年人做調(diào)整，針對牙口不佳者可把食物切碎，選擇軟質(zhì)或剁碎等飲食，注意不要吃湯圓、糍粑等粘稠成團(tuán)塊狀食品;5）不能自己進(jìn)食的老年人，家屬或陪護(hù)人員喂食時要有耐心，不要催促，讓老人緊張反而會影響吞咽;6）注意口腔衛(wèi)生;7）康復(fù)干預(yù)：包括吞咽器官功能訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練、吞咽姿勢調(diào)整、協(xié)調(diào)進(jìn)食呼吸以保護(hù)氣道、電刺激療法等，需要專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行;8）吞咽障礙嚴(yán)重，經(jīng)口不能滿足營養(yǎng)攝入需求的，可以使用鼻飼管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。