腹腔鏡輔助下結(jié)直腸外翻托出式手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床觀察

楊 春, 張春霞, 姜 濤

(遼寧省沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院肛腸外科, 遼寧 沈陽(yáng) 110002)

結(jié)直腸癌多以50歲以上中年人群為主要發(fā)病群體且發(fā)病率較高，是一種多發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸交界位的常見(jiàn)消化道惡性腫瘤[1]。臨床常見(jiàn)類型包括未分化癌、腺癌、黏液腺癌且在早期階段，缺乏典型癥狀。初期呈息肉狀或者出現(xiàn)明顯潰瘍，繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)如極度消瘦、腹痛腹脹或者下肢水腫等癥狀，嚴(yán)重影響患者的健康及生命質(zhì)量[2]。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，近年結(jié)直腸癌的發(fā)病率升高與人們生活方式、遺傳以及社會(huì)關(guān)系層面有關(guān)。臨床治療上主要以傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸前切除術(shù)治療為主，該術(shù)式具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多亮點(diǎn)，也因此在消化系統(tǒng)腫瘤治療中應(yīng)用廣泛，但是該術(shù)式不適用于中低位結(jié)直腸癌，尤其對(duì)遠(yuǎn)端腸管的處理較差，為此容易造成復(fù)發(fā)且術(shù)后預(yù)后效果不佳[3,4]。而腹腔鏡下結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)則能夠?qū)┠[瘤拖出肛外，在徹底切除同時(shí)重建腸管，操作中術(shù)野優(yōu)良且切除精度極高[5]。本項(xiàng)研究中，前瞻性分析腹腔鏡下結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)治療結(jié)直腸癌的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，以期為臨床研究及有關(guān)治療提供更加科學(xué)的參考，內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:前瞻性選取沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院2018年7月至2020年7月期間收治的66例結(jié)直腸癌患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將66例患者分為試驗(yàn)組(n=33例)與對(duì)照組(n=33例)。對(duì)照組對(duì)患者行腹腔鏡直腸前切除術(shù)，試驗(yàn)組對(duì)患者行腹腔鏡下結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均獲病理學(xué)檢查確診并符合結(jié)直腸癌診斷依據(jù)[6]；②無(wú)手術(shù)禁忌，符合腹腔鏡下手術(shù)適應(yīng)證；③入組后可以嚴(yán)格遵循醫(yī)囑完成有關(guān)檢查，積極配合手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期低于3個(gè)月；②合并嚴(yán)重其他惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重心臟、腦血管相關(guān)疾病；④自身免疫系統(tǒng)病變；⑤凝血功能障礙；⑥入組前短時(shí)間內(nèi)接受其他方法治療。對(duì)照組33例，其中男性19例，女性14例；年齡48～78歲，平均年齡(56.87±7.84)歲；病程1～23周，平均病程(14.41±3.17)周；癌腫瘤分化情況：低分化7例，中分化13例，高分化13例；癌腫瘤臨床分期情況：T1期8例，T2期12例，T3期13例。其中直腸癌18例，結(jié)腸癌15例；試驗(yàn)組33例，其中男性20例，女性13例；年齡47～77歲，平均年齡(5.24±6.40)歲；病程1～24周，平均病程(14.67±3.82)周；癌腫瘤分化情況：低分化8例，中分化14例，高分化11例；癌腫瘤臨床分期情況：T1期9例，T2期13例，T3期11例。其中直腸癌19例，結(jié)腸癌14例。兩組患者年齡、臨床分期、性別構(gòu)成比、腫瘤分化情況等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組手術(shù)的醫(yī)師資質(zhì)相同。兩組患者對(duì)本研究的目的、手術(shù)方法等均知情并簽署同意書(shū)，本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)為：(20213503)。

1.2方法:兩組均于術(shù)前完善各項(xiàng)檢查并確定患者的病灶情況，包括發(fā)生部位、長(zhǎng)度。兩組均給予全麻且在麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾并采取頭低腳高位，于患者臍部上方入路并建立氣腹，空腹氣腹壓為1.6kpa。于患者下腹部左右兩側(cè)位置建立操作孔(2個(gè))，將腹腔鏡置入并在良好視野下確定病灶位置，解剖腸系膜的動(dòng)靜脈并將腸系膜與直腸進(jìn)行分離，分離中需注意不要損傷神經(jīng)。

1.2.1對(duì)照組:對(duì)患者行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)治療。將直腸及其系統(tǒng)進(jìn)行鈍性分離處理，并在離斷后選擇與腫瘤遠(yuǎn)端相距3cm處下腹偏劇中位置取入路切口，拖出直腸至腹外并將乙狀結(jié)腸切除，距離腫瘤近端10cm處將與乙狀結(jié)腸相互連接的組織切斷，最后通過(guò)吻合器輔助予以低位吻合術(shù)。

1.2.2試驗(yàn)組:對(duì)患者行腹腔鏡下結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)治療。全麻生效后將患者的直腸系膜及相關(guān)組織予以鈍性分離，對(duì)肛尾韌帶與骶骨筋膜進(jìn)行銳性分離，距離腫瘤9.0cm處將乙狀結(jié)腸切除并進(jìn)一步完成肛門(mén)擴(kuò)張。在擴(kuò)張后牽引乙狀結(jié)腸并將其外翻至肛門(mén)，充分將腫瘤以及齒狀線暴露，在腫瘤約3.0cm位置將直腸切除，隨后依次切除腫瘤病變以及乙狀結(jié)腸，腫瘤的陰性切緣需要超過(guò)2cm，最后使用碘伏對(duì)結(jié)腸予以沖洗，完成冷凍與檢查各個(gè)組織，在確定無(wú)任何殘留后將結(jié)腸回納并予以患者超低位吻合手術(shù)，術(shù)中選擇下腹部居中位取入路切口，將吻合器植入并在腹腔鏡輔助下，使用蒸餾水沖洗，術(shù)后常規(guī)引流，在術(shù)后5d對(duì)患者的手術(shù)情況及術(shù)后結(jié)果予以評(píng)估。

1.3觀察指標(biāo):術(shù)后記錄兩組手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、日均排便次數(shù)、腸道恢復(fù)時(shí)間(腸道恢復(fù)以肛門(mén)排氣為標(biāo)準(zhǔn))以及住院時(shí)間，觀察比較兩組并發(fā)癥并記錄皮下氣腫、吻合口瘺、切口感染以及腹腔出血發(fā)生率，對(duì)患者隨訪5個(gè)月，5個(gè)月后比較兩組的復(fù)發(fā)情況，記錄復(fù)發(fā)率以備統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組腸道恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)比較:試驗(yàn)組患者的術(shù)后日均排便次數(shù)明顯多于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短或者少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腸道恢復(fù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較:試驗(yàn)組患者的皮下氣腫、吻合口瘺、切口感染以及腹腔出血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組患者的復(fù)發(fā)率也明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較n(%)

3 討 論

臨床上，直腸癌與結(jié)腸癌總稱為結(jié)直腸癌，發(fā)病與人們生活方式、低纖維、辛辣刺激及高脂肪飲食、吸煙、血吸蟲(chóng)病、大腸慢性炎癥變化、結(jié)直腸腺瘤、遺傳因素以及盆腔放射病變等有著密切關(guān)聯(lián)。在初期階段，結(jié)直腸癌患者的病變特征不具有典型性，無(wú)癥狀或者僅有輕微的癥狀表現(xiàn)，如消化不良、大便隱血等[7]。當(dāng)病情繼續(xù)發(fā)展，臨床癥狀開(kāi)始有明顯表現(xiàn)，大便習(xí)慣發(fā)生明顯改變、腹部發(fā)現(xiàn)包塊、便血、腹部疼痛、腹脹腸梗阻等，也可見(jiàn)伴有全身性癥狀，如極度消瘦、發(fā)熱或者貧血等。若腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移還會(huì)造成受累器官的變化，出現(xiàn)不同癥狀等。當(dāng)下，人們生活習(xí)慣已經(jīng)發(fā)生改變，飲食不規(guī)律，熬夜，工作強(qiáng)度大等，造成結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐漸上升，給人們的生活帶來(lái)痛苦，影響健康威脅生命[8]。

目前，腹腔鏡術(shù)式治療是結(jié)直腸癌常見(jiàn)治療方法，臨床有關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的相關(guān)研究也越來(lái)越深入，腹腔鏡手術(shù)也完全符合腫瘤根治原則，方便于徹底清除腫瘤[9,10]。目前常用術(shù)式包括傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸前切除術(shù)以及當(dāng)下推廣的腹腔鏡下結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)治療[11]。該手術(shù)是在腹腔鏡下充分游離直腸、乙狀結(jié)腸、經(jīng)肛外翻拖出式直腸或乙狀結(jié)腸切除閉合、腔鏡下吻合器完成超低位吻合。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是：直視下外翻拖出直腸及乙狀結(jié)腸，充分保證腫瘤切緣的前提下切斷腸管，確保切緣無(wú)腫瘤；結(jié)合了微創(chuàng)效果與超低位吻合的技術(shù)，操作安全、相對(duì)方便，效果良好；病灶經(jīng)肛切除，故腹部不留切口。

本研究即采用腹腔鏡輔助下結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)，獲得滿意效果。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸前切除治療的對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后的腸道恢復(fù)以及住院時(shí)間均顯著少或者短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可見(jiàn)腹腔鏡輔助下行結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)治療，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡下結(jié)直腸前切除術(shù)恢復(fù)更快。同時(shí)結(jié)果也顯示，研究組患者的術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，也證實(shí)腹腔鏡輔助下行結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)治療具有較高的安全性。分析原因如下：腹腔鏡下結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)在臨床上具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在腹腔鏡作用下，確?？梢詼?zhǔn)確定位腫瘤位置，在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中可以完全清除腫瘤淋巴結(jié)，保持了手術(shù)醫(yī)師的良好術(shù)野[12,13]。此外在腹腔鏡的有效輔助下，可以更好地對(duì)腸膜進(jìn)行游離，能夠?qū)┎≡罱M織通過(guò)肛門(mén)翻拖而出，進(jìn)而減少了切除的障礙，避免了切除困難問(wèn)題，同時(shí)也可以有效清除腫瘤殘留。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡輔助結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)，能夠更好解決因盆腔固有結(jié)構(gòu)所造成的手術(shù)操作困難問(wèn)題，減少了行超低位吻合術(shù)的阻礙，可以順利切除結(jié)腸，進(jìn)而提升了手術(shù)操作的便捷性，優(yōu)化了操作步驟等[14,15]。再者，腹腔鏡輔助下的結(jié)直腸外翻拖出式手術(shù)，確保了在腹腔鏡放大直視下操作，有效切除腫瘤且確保切緣不會(huì)有腫瘤殘留，這也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。

綜上所述，在結(jié)直腸癌治療中，采用腹腔鏡輔助下結(jié)直腸外翻拖出式術(shù)式治療，能夠充分利用其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并利用其特點(diǎn)縮短患者腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等，降低患者術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也降低了復(fù)發(fā)率，這對(duì)于當(dāng)下臨床治療以及未來(lái)相關(guān)研究提供了有價(jià)值的依據(jù)，該術(shù)式值得廣泛運(yùn)用于臨床，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。