Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合分級(jí)護(hù)理模式對(duì)重癥腦出血術(shù)后昏迷患者LEDVT風(fēng)險(xiǎn)的影響

呂麗娜

(平頂山市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467000)

重癥腦出血是臨床較嚴(yán)重腦血管疾病，致死、致殘率高，預(yù)后較差，臨床需通過(guò)手術(shù)清除血腫以改善患者預(yù)后。但顱腦手術(shù)創(chuàng)傷較大，且部分術(shù)后昏迷患者需長(zhǎng)期臥床，極大地增加下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，如何預(yù)防重癥腦出血術(shù)后昏迷患者LEDVT 發(fā)生是臨床護(hù)理重要研究?jī)?nèi)容。Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)的工具性量表，目前在外科術(shù)后預(yù)防LEDVT 中應(yīng)用較多[1]。同時(shí)根據(jù)患者不同風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)護(hù)理干預(yù)，可避免由于盲目給予抗凝治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理效果[2]。本研究選取平頂山市第一人民醫(yī)院重癥腦出血術(shù)后昏迷患者，通過(guò)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合分級(jí)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，旨在分析其對(duì)LEDVT發(fā)生的預(yù)防效果，以促進(jìn)患者康復(fù)。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2018年6月至2020年7月重癥腦出血術(shù)后昏迷患者95例，其中47例實(shí)施常規(guī)護(hù)理為對(duì)照組，另48例在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合分級(jí)護(hù)理模式為觀(guān)察組。對(duì)照組男30例，女17例；年齡52 ～73 歲，平均(62.59±5.06)歲；出血部位：基底節(jié)14例，小腦16例，腦葉10例，丘腦7例；損傷程度：中度33例，重度14例。觀(guān)察組男33例，女15例；年齡51 ～75 歲，平均(63.24±5.22)歲；出血部位：基底節(jié)13例，小腦17例，腦葉12例，丘腦6例；損傷程度：中度32例，重度16例。兩組基線(xiàn)資料均衡可比(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腦脊液檢查、CT 及MRI 檢查、數(shù)字減影血管造影確診為重癥腦出血；均經(jīng)血腫清除術(shù)治療，且術(shù)后昏迷；術(shù)前檢查無(wú)LEDVT 形成；術(shù)前無(wú)血液系統(tǒng)疾??；患者家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈栓塞病史；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；抗凝治療相關(guān)禁忌；術(shù)前合并嚴(yán)重感染；近期服用抗凝藥物。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)預(yù)防血栓措施，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體訓(xùn)練，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，向家屬講解LEDVT 發(fā)生機(jī)制，抬高患者下肢20 ～30°，通過(guò)觀(guān)察動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢顏色、腫脹程度、皮膚溫度等評(píng)估LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若患者疑似出現(xiàn)LEDVT 癥狀，則立即上報(bào)并進(jìn)行針對(duì)性處理。

觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合分級(jí)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。(1)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。①培訓(xùn)：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，確保護(hù)理人員了解該模型相關(guān)內(nèi)容及評(píng)估方法，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核。②評(píng)估：分析患者年齡、手術(shù)史、病情恢復(fù)程度、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、生命體征變化情況、體質(zhì)量指數(shù)等相關(guān)資料，實(shí)時(shí)評(píng)估患者LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，0 分表示無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，1 ～2 分表示低風(fēng)險(xiǎn)，3 ～4 分表示中度風(fēng)險(xiǎn)，≥5分表示高風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)程度采取分級(jí)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。(2)分級(jí)護(hù)理模式。①成立分級(jí)護(hù)理模式小組，組員為經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員4 名、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師1 名，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)士長(zhǎng)與組員討論不同分級(jí)主要干預(yù)措施，明確護(hù)理內(nèi)容及各人員工作職責(zé)；對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行重癥腦出血術(shù)后昏迷及LEDVT 相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，確保護(hù)理人員掌握護(hù)理相關(guān)專(zhuān)業(yè)技能。②護(hù)理內(nèi)容：對(duì)于無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)者，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上指導(dǎo)家屬進(jìn)行肢體按摩，每次按摩約10 min，2 次/d，保持置管周?chē)つw干燥，增加巡視頻率；對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)者：在低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行物理預(yù)防，白天穿梯度壓力彈力襪，長(zhǎng)度為大腿根部至足跟；給予足底靜脈泵，30 min/ 次，2 次/d，下肢給予間歇充氣加壓裝置，30 min/ 次，2 次/d。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)者：在中度風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上結(jié)合藥物干預(yù)，遵醫(yī)囑皮下注射5 000 IU低分子肝素鈣，1 次/d。

兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1) 比較兩組住ICU 時(shí)間、出院時(shí)間。(2) 比較兩組干預(yù)前后凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)。(3) 比較兩組LEDVT 發(fā)生率。(4) 比較兩組家屬護(hù)理滿(mǎn)意度，以本院自制家屬護(hù)理滿(mǎn)意度量表進(jìn)行評(píng)估，最高分值100 分，分為很滿(mǎn)意(85 ～100 分)、較滿(mǎn)意(65 ～84 分)、不滿(mǎn)意(0 ～64分)，家屬護(hù)理滿(mǎn)意度=( 很滿(mǎn)意+ 較滿(mǎn)意) 人數(shù)/ 評(píng)估總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示、t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%) 表示、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住ICU 時(shí)間、出院時(shí)間比較

觀(guān)察組住ICU 時(shí)間、 出院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組住ICU時(shí)間、出院時(shí)間比較(± s )單位：d

表1 兩組住ICU時(shí)間、出院時(shí)間比較(± s )單位：d

組別 例數(shù) 住ICU 時(shí)間 出院時(shí)間觀(guān)察組 48 4.42±0.93 20.46±3.59對(duì)照組 47 6.18±1.26 26.17±4.25 t 7.758 7.080 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后凝血指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組PT、APTT 均有所延長(zhǎng)，且觀(guān)察組長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血指標(biāo)比較(± s )單位：s

表2 兩組凝血指標(biāo)比較(± s )單位：s

注：與同組干預(yù)前比較，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) PT APTT干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀(guān)察組 48 11.91±1.42 17.36±2.18① 29.57±3.09 38.54±3.83①對(duì)照組 47 12.35±1.61 15.11±2.02① 30.11±3.21 33.61±3.56①t 1.414 5.215 0.835 6.495 P 0.161 ＜0.001 0.406 ＜0.001

2.3 兩組LEDVT 發(fā)生率比較

觀(guān)察組LEDVT 發(fā)生1例，對(duì)照組LEDVT 發(fā)生8例。兩組比較，觀(guān)察組LEDVT 發(fā)生率2.08%(1/48) 低于對(duì)照組17.02%(8/47)(χ2=4.560，P=0.033)。

2.4 兩組家屬護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組家屬護(hù)理滿(mǎn)意度93.75% 高于對(duì)照組78.72%(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組家屬護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討 論

LEDVT 是術(shù)后昏迷患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生原因與靜脈壁受損、血液凝固性升高、血流緩慢等因素有關(guān)[3]。正常情況下機(jī)體凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，促凝因子與抗凝因子互相制約、互相作用。重癥腦出血患者經(jīng)顱腦手術(shù)會(huì)產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，激活機(jī)體凝血功能，術(shù)前禁飲禁食促使機(jī)體血液凝縮，術(shù)中麻醉藥物會(huì)促使肌肉處于松弛狀態(tài)，術(shù)后昏迷患者需長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致機(jī)體血流減慢，術(shù)后LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高。

術(shù)后昏迷患者LEDVT 發(fā)生常規(guī)預(yù)防方法一般在圍術(shù)期給予抗凝藥物，術(shù)后協(xié)助進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有助于降低LEDVT 發(fā)生率。但直接給予抗凝藥物具有盲目性，部分無(wú)LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)患者采用抗凝治療會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、增加出血風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理效率較低。因此，評(píng)估LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)是提高護(hù)理效率與質(zhì)量的重要保證。Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是評(píng)估LEDVT 的工具，對(duì)術(shù)后LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、評(píng)估有重要作用[4-5]。有研究顯示，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用于顱腦損傷患者，可明顯區(qū)別低?；颊吲c高危患者，預(yù)測(cè)LEDVT 發(fā)生率，且具有較高安全性[6]。術(shù)后通過(guò)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估患者LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)程度制定危險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者實(shí)施針對(duì)性分級(jí)護(hù)理，是分級(jí)護(hù)理模式的主要流程[7-9]。分級(jí)護(hù)理模式可確保護(hù)理干預(yù)的專(zhuān)業(yè)性，滿(mǎn)足不同風(fēng)險(xiǎn)程度患者需求，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，有助于提高護(hù)理質(zhì)量。本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)無(wú)LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)患者肢體按摩，有助于促進(jìn)血液流動(dòng)；對(duì)中度風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)一步給予物理預(yù)防，通過(guò)壓力彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等預(yù)防LEDVT 發(fā)生；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者則進(jìn)一步給予抗凝治療。通過(guò)對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)程度患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，既能有效預(yù)防LEDVT 發(fā)生，又可避免盲目給予抗凝治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高安全性。

本研究中，觀(guān)察組干預(yù)后PT、APTT 長(zhǎng)于對(duì)照組，LEDVT 發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合分級(jí)護(hù)理模式有助于促進(jìn)凝血功能改善，降低LEDVT 發(fā)生率。Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合分級(jí)護(hù)理模式在預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥方面意義重大，對(duì)縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程有積極作用，在本研究中表現(xiàn)為觀(guān)察組患者住ICU 時(shí)間、出院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)。另外，本研究中觀(guān)察組家屬護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P＜0.05)，進(jìn)一步表明患者家屬對(duì)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合分級(jí)護(hù)理模式有較高認(rèn)可度。

綜上所述，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合分級(jí)護(hù)理模式應(yīng)用于重癥腦出血術(shù)后昏迷患者，可改善凝血功能，降低LEDVT 發(fā)生率，縮短康復(fù)進(jìn)程，提高家屬護(hù)理滿(mǎn)意度。