無創(chuàng)正壓通氣結(jié)合呼吸功能鍛煉對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)效果分析

費(fèi)秋娜， 李勤

慢性阻塞性肺疾病(COPD，簡稱慢阻肺)是呼吸系統(tǒng)常見慢性多發(fā)病，此類患者以不可逆性氣流受限、呼吸困難為主要表現(xiàn)，其肺功能呈進(jìn)行性下降狀態(tài)發(fā)展，且長期存在高碳酸血癥、低氧血癥以及較為嚴(yán)重的呼吸肌疲勞，病情極易反復(fù)發(fā)作甚至繼發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，乃至危及其生命安全[1]。因而，如何提高此類患者氧分壓、降低二氧化碳分壓、改善其肺功能狀態(tài)成為近年來臨床呼吸內(nèi)科研究重點(diǎn)。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是目前治療慢阻肺常用有效手段，利用正壓通氣改善氣體交換功能，減輕呼吸肌負(fù)荷，使呼吸肌得以充分休息，緩解呼吸肌疲勞，同時糾正高碳酸血癥，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)[2]；而康復(fù)鍛煉(如呼吸功能鍛煉、呼吸操等)是肺康復(fù)訓(xùn)練中的重要內(nèi)容，國內(nèi)外多項(xiàng)研究已肯定肺康復(fù)訓(xùn)練對穩(wěn)定期慢阻肺患者的積極作用，并被正式納入《慢阻肺全球倡議指南》當(dāng)中[3-4]。目前針對COPD，國內(nèi)外研究大多集中于單用呼吸功能訓(xùn)練或無創(chuàng)通氣策略，針對二者聯(lián)用研究較少，周露茜等[5]在穩(wěn)定期重度COPD患者中通過對比呼吸肌鍛煉-無創(chuàng)正壓通氣序貫療法與單用呼吸肌鍛煉與無創(chuàng)正壓通氣發(fā)現(xiàn)，相比單純無創(chuàng)正壓通氣與呼吸肌鍛煉，呼吸肌鍛煉-無創(chuàng)正壓通氣序貫療法可更好地改善呼吸肌力，促進(jìn)患者運(yùn)動耐力及生活質(zhì)量提高?；诖?，本研究為探討NIPPV結(jié)合呼吸功能鍛煉對穩(wěn)定期慢阻肺患者肺康復(fù)效果，抽取2017年6月至2019年6月間我院呼吸內(nèi)科收治的穩(wěn)定期慢阻肺患者80例作為研究對象，現(xiàn)就研究做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。入組標(biāo)準(zhǔn)：均符合2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40～80歲，病情穩(wěn)定，無NIPPV治療禁忌證，精神狀態(tài)及意識均正常，可配合完成臨床相關(guān)治療與護(hù)理工作，均同意并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病以及睡眠呼吸暫停綜合征或肝、腎功能不全等，合并伴有急性心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病或惡性腫瘤疾病，存在精神疾病或意識不清晰等無法配合完成研究者。按照雙色球法隨機(jī)分為對照組(40例)與研究組(40例)。對照組資料：男24例，女16例;年齡42～78歲，平均(64.31±8.07)歲;病程5～15年，平均(9.53±1.76)年；肺功能分級：Ⅲ級26例，Ⅳ級14例。研究組資料：男25例，女15例;年齡44～77歲，平均(64.85±7.78)歲;病程5～15年，平均(9.85±1.65)年；肺功能分級：Ⅲ級25例，Ⅳ級15例。兩組慢阻肺患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)糖皮質(zhì)激素、祛痰藥物以及支氣管擴(kuò)張劑、吸氧等常規(guī)方案治療，同時接受無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療，即采用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國飛利浦偉康公司)，連接合適的鼻罩或面罩進(jìn)行通氣，通氣模式及參數(shù)設(shè)置：設(shè)定S/T模式，呼吸頻率設(shè)定為10～18次/min，氧流量設(shè)定為4 L/min；起始吸氣壓力(IPAP)設(shè)置為8～10 cmH2O，逐漸增加至14～20 cmH2O并維持，呼氣壓力(EPAP)設(shè)置為3 cmH2O，逐漸增加至6 cmH2O并維持，結(jié)合氧合水平調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2)，使血氧飽和度(SpO2)>90%。監(jiān)測呼吸頻率(RR)與潮氣量，使潮氣量介于6～10 ml/kg。每日無創(chuàng)正壓通氣總時間≥8 h，具體通氣時間分配：上午、下午各通氣2 h，夜間通氣4 h；或上午、下午各通氣3 h，夜間通氣2 h。2周為一個療程。

研究組在上述基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸功能鍛煉，具體如下：①腹式深呼吸鍛煉：指導(dǎo)患者取舒適體位并放松全身肌肉，在不改變吸氣方式的情況下，經(jīng)口多次快速呼氣，再經(jīng)鼻深慢吸氣，使膈肌盡可能下移，然后屏息2～3 s，經(jīng)口緩慢呼氣，并用雙手按壓腹部或肋下，收縮腹肌至極限。每次持續(xù)訓(xùn)練5 min，每分鐘反復(fù)訓(xùn)練8～10次。②有效咳嗽鍛煉：于晨起、餐前或睡前0.5 h以“空心掌”輕叩背部，然后緩慢深呼吸5～6次，再行深吸氣后屏氣1～2 s，最后進(jìn)行短促而有力的咳嗽，咳出痰液，期間不得更換體位，餐后或飲水后不得進(jìn)行排痰訓(xùn)練，避免出現(xiàn)氣體或食物反流。③吹氣球鍛煉：取容量為800～1 000 ml氣球進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者深吸氣后咬住氣球進(jìn)氣口，并將肺內(nèi)氣體緩慢吹入氣球內(nèi)，每次鍛煉時間為5 min，鍛煉頻率結(jié)合患者耐受性及氣球膨脹情況而定。連續(xù)鍛煉2周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療2周后評估兩組患者肺功能、動脈血?dú)?、呼吸肌功能以及運(yùn)動耐力、呼吸困難程度。

1.3.1 肺功能評估 采用MasterScreen型肺功能檢測儀(德國CareFusion公司)對兩組治療前后肺功能進(jìn)行評估，記錄一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)以及FEV1/FVC比值。

1.3.2 動脈血?dú)庵笜?biāo) 采集干預(yù)前后肱動脈或橈動脈血液樣本1.6 ml進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

1.3.3 呼吸肌功能評估 用最大吸氣壓(MIP)與最大呼氣壓(MEP)表示，MIP的檢測指在功能殘氣位時最大吸氣所形成的口腔壓，MEP指在肺總量位時患者最大呼氣所形成的最大口腔壓。

1.3.4 運(yùn)動耐力評估 利用6 min步行距離(6MWD)評估，即在走廊設(shè)置30 m距離，在起點(diǎn)位置按下計(jì)時器后由患者自行行走，行走速度自行控制，終點(diǎn)處折返行走6 min，統(tǒng)計(jì)6 min患者所行走的距離，用以評估患者運(yùn)動耐力，距離越短表示患者運(yùn)動耐力越差[6]。

1.3.5 呼吸困難程度評估 采用Borg呼吸困難指數(shù)評分于6MWD測評后就患者呼吸困難程度進(jìn)行評估，評分介于0～10分，評分越高表示呼吸困難程度越嚴(yán)重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺功能及動脈血?dú)庵笜?biāo)改善情況比較

干預(yù)前2組患者肺功能指標(biāo)及動脈血?dú)庵笜?biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組患者PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，且研究組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；對照組肺功能指標(biāo)較干預(yù)前無明顯變化，研究組患者肺功能指標(biāo)均較干預(yù)前顯著改善(P<0.05)。結(jié)果見表1。

2.2 呼吸肌功能及運(yùn)動耐力、呼吸困難程度改善情況比較

干預(yù)前2組患者呼吸肌功能指標(biāo)及6MWD、Borg評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后對照組MIP、MEP較干預(yù)前無明顯變化，研究組MIP、MEP較干預(yù)前明顯升高(P<0.05);干預(yù)后2組患者6MWD與Borg評分均有不同程度改善，研究組6MWD明顯高于對照組，Borg評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 呼吸肌功能及運(yùn)動耐力、呼吸困難程度改善情況比較

3 討論

3.1 NIPPV結(jié)合呼吸功能鍛煉能有效改善慢阻肺患者肺功能，減輕缺氧及二氧化碳(CO2)潴留狀態(tài)

慢阻肺是一種以氣道阻塞、氣流受限為主要病理特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，此類患者膈肌低平且移動性差，肺通氣量減少，長期缺氧而增加呼吸肌負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致CO2潴留、缺氧加重，如此形成惡性循環(huán)，危及患者生命安全。呼吸肌負(fù)荷增加，加劇呼吸肌疲勞，呼吸肌疲勞及氣體引流不暢是引起慢阻肺急性發(fā)作與呼吸衰竭的主要誘因，因而，改善患者肺通氣狀態(tài)、糾正高碳酸血癥與低氧血癥、減輕呼吸肌負(fù)荷是臨床治療慢阻肺的關(guān)鍵[8]。無創(chuàng)正壓通氣是臨床治療慢阻肺有效輔助手段，一方面利用正壓通氣幫助慢阻肺患者克服呼吸道阻力，預(yù)防肺不張；另一方面利用外加壓力對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，降低呼氣做功，調(diào)整并促使呼吸肌休息，緩解呼吸肌疲勞狀態(tài)，進(jìn)而改善肺通氣狀態(tài)，改善患者缺氧及CO2潴留狀態(tài)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，且研究組改善情況明顯優(yōu)于對照組。但對照組肺功能指標(biāo)較干預(yù)前無明顯變化，研究組患者肺功能指標(biāo)均較干預(yù)前顯著改善。提示單純NIPPV治療可減輕機(jī)體缺氧及CO2潴留狀態(tài)，但改善肺功能作用并不明顯，結(jié)合呼吸功能鍛煉能有效改善慢阻肺患者肺功能，減輕缺氧及CO2潴留狀態(tài)。分析原因在于：①NIPPV利用正壓通氣增加氣體交換，有效糾正肺泡低通氣狀態(tài)，特別是夜間進(jìn)行NIPPV治療可有效緩解患者睡眠期低通氣狀態(tài)與低氧血癥，促使氧分壓升高，有效改善患者缺氧及CO2潴留狀態(tài)[10]。②利用腹式深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練以及吹氣球訓(xùn)練可有效調(diào)節(jié)患者呼吸形態(tài)，減少肺內(nèi)殘氣量，并強(qiáng)化肺部順應(yīng)性，有效改善肺通氣換氣狀態(tài)，對減輕患者缺氧及CO2潴留均有積極意義[11]。

3.2 NIPPV結(jié)合呼吸功能鍛煉能有效改善呼吸肌功能與運(yùn)動耐力，減輕呼吸困難程度

呼吸困難是慢阻肺患者特征性表現(xiàn)，導(dǎo)致其運(yùn)動耐力明顯降低，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[12]。因而減輕其呼吸困難程度、改善其運(yùn)動耐力是治療慢阻肺患者重要目標(biāo)之一。周露茜等[13]在研究中報道，當(dāng)呼吸努力程度(即實(shí)際吸氣壓/最大吸氣壓)大于一定比值，患者就會表現(xiàn)為呼吸困難，可見增加最大吸氣壓降低呼吸努力程度可緩解呼吸困難癥狀，提高患者最大持續(xù)通氣量，進(jìn)而改善運(yùn)動情況下患者因通氣不足而出現(xiàn)的運(yùn)動耐力降低?？梢?，呼吸肌功能狀態(tài)與呼吸困難程度及運(yùn)動耐力有著重要聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后對照組MIP、MEP較干預(yù)前無明顯變化，研究組MIP、MEP較干預(yù)前明顯升高；干預(yù)后研究組6MWD明顯升高且高于對照組，Borg評分明顯降低且低于對照組。提示單純NIPPV治療對改善呼吸肌功能作用并不明顯，但結(jié)合呼吸功能鍛煉能有效改善呼吸肌功能，減輕呼吸困難程度，提高運(yùn)動耐力。主要原因在于：慢阻肺患者多存在不同程度呼吸肌功能障礙，一方面利用NIPPV間歇式通氣克服氣道阻力，對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，降低呼吸肌負(fù)荷，使呼吸肌得到充分休息；另一方面結(jié)合呼吸功能鍛煉強(qiáng)化呼吸肌肌力，改善呼吸肌功能，減輕呼吸困難情況，提高運(yùn)動耐力[14]。二者協(xié)同作用效果更好。

綜上所述，NIPPV結(jié)合呼吸功能鍛煉可有效改善慢阻肺患者肺功能及呼吸肌功能，減輕其缺氧及呼吸困難程度，增加其運(yùn)動耐力，在慢阻肺治療中具有重要意義。