本科護(hù)生對(duì)兒科實(shí)習(xí)帶教方式需求的質(zhì)性研究

郭蓉， 計(jì)春艷， 王丹丹， 孫平， 袁小平

兒童處在持續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其解剖、生理、免疫特點(diǎn)及疾病種類(lèi)、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均與成人不同。兒科疾病通常起病急，變化快，患兒易哭鬧、不配合、不能表述，家屬多，專(zhuān)科特點(diǎn)突出。兒科護(hù)理難，體現(xiàn)在病情觀察、護(hù)理操作、健康教育等多方面，導(dǎo)致兒科護(hù)生實(shí)習(xí)難，總體實(shí)習(xí)滿意度不高。為提高本科護(hù)生在兒科的實(shí)習(xí)效果和實(shí)習(xí)滿意度，本研究從兒科本科護(hù)生角度出發(fā)探究其實(shí)習(xí)帶教方式需求，為兒科護(hù)理臨床帶教提供有效建議，為護(hù)生進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)及工作奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法，選擇2019年8月到2019年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院實(shí)習(xí)的本科實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對(duì)象。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)(資料飽和)為標(biāo)準(zhǔn)[1]。共訪談了12名護(hù)理實(shí)習(xí)本科生，年齡21～23歲。為控制偏倚，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①正在兒科實(shí)習(xí)或已在兒科實(shí)習(xí)過(guò)的本科護(hù)生；②自控能力和記憶力正常；③有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何階段不同意或退出研究者；②患嚴(yán)重身心疾病。

1.2 研究方法

本研究為質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究。

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式訪談，由2名研究者分別負(fù)責(zé)訪談及記錄，進(jìn)行訪談前向每位受訪者解釋研究目的、方法，約定時(shí)間后選擇安靜、放松的房間進(jìn)行訪談，征得同意后對(duì)訪談全程進(jìn)行錄音，訪談時(shí)間在20～30分鐘之間。訪談提綱包括：①你在兒科實(shí)習(xí)的感受或體驗(yàn)是怎樣的？②你在來(lái)兒科實(shí)習(xí)以前想象的兒科實(shí)習(xí)是怎樣的？③希望通過(guò)哪種方式進(jìn)行實(shí)習(xí)期間的理論學(xué)習(xí)？④你認(rèn)為哪種兒科操作帶教方式更能幫助你掌握操作技能？⑤希望老師以什么樣的帶教方式進(jìn)行人文關(guān)懷帶教？⑥對(duì)兒科護(hù)患溝通帶教方式有什么需求？⑦老師怎樣做才能提高你的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平？⑧老師通過(guò)哪種方式教學(xué)能讓你更好地掌握兒科病情觀察？?jī)?nèi)容圍繞受訪者對(duì)實(shí)習(xí)帶教方式的各種需求及真實(shí)感受進(jìn)行，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)自己的感受和想法，研究者對(duì)其中重要的信息進(jìn)行適當(dāng)追問(wèn)，采取客觀態(tài)度，避免主觀意識(shí)影響。

1.2.2 資料分析 所有資料及時(shí)記錄以免遺漏，2名研究者共同進(jìn)行分析，意見(jiàn)不同時(shí)征詢(xún)第3人意見(jiàn)，使用Excel進(jìn)行主題框架法分析資料得到結(jié)果，資料的分析根據(jù)原始資料、研究目的、訪談中的關(guān)鍵問(wèn)題等確定編碼方式。具體步驟采用Claizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法：①仔細(xì)閱讀全部資料；②析取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的信息進(jìn)行編碼；④將編碼后的信息匯集；⑤寫(xiě)出詳細(xì)的、無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的信息，升華出主題；⑦返回參與者求證。研究者再按一定的主題和順序進(jìn)行重構(gòu)，結(jié)合自己的反思，使最終形成的主題間具有一定內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。本研究取得研究對(duì)象的理解及同意，對(duì)研究者的隱私予以保密。

2 結(jié)果

2.1 主題1：兒科實(shí)習(xí)感受較差

①兒科實(shí)習(xí)很難:個(gè)案1：“兒科實(shí)習(xí)任務(wù)重，尤其是靜脈穿刺很難”；個(gè)案5：“對(duì)兒科實(shí)習(xí)很恐懼，感覺(jué)不知從哪里切入，有一種未知的恐懼”；個(gè)案4：“看了一些相關(guān)報(bào)道，家屬多，醫(yī)患矛盾多”；個(gè)案3：“兒科很忙碌，小孩子一天到時(shí)晚哭鬧，很畏懼去操作，怕不能應(yīng)付家長(zhǎng)”；個(gè)案11：“在入院或入科教育時(shí)老師提前給我們講過(guò)兒科實(shí)習(xí)很難，增加了恐懼心理”。②對(duì)兒科印象較差：個(gè)案10：“我只希望順利度過(guò)兒科實(shí)習(xí)期就行，反正以后我也不想干兒科”；個(gè)案8：“不會(huì)從事兒科工作，忙碌，風(fēng)險(xiǎn)大”。③兒科實(shí)習(xí)受挫經(jīng)歷多：個(gè)案9：“第一次給孩子吸痰，孩子鼻孔太小，又動(dòng)，我半天沒(méi)插入吸痰管，后來(lái)不敢輕易操作”。個(gè)案12：“老師找了一個(gè)比較大的孩子讓我穿刺，都沒(méi)成功，小的更不敢了”。

2.2 主題2：期望理論帶教形式多樣

臨床理論學(xué)習(xí)不同于課堂，護(hù)生期望以更靈活的方式進(jìn)行。個(gè)案3:“希望教學(xué)查房的時(shí)候選用典型案例，能夠有足夠的時(shí)長(zhǎng)，并按照標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行學(xué)習(xí)，加深對(duì)疾病的印象”。個(gè)案4：“最好是在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，如健康教育、晨間護(hù)理間隙，對(duì)疾病知識(shí)及其他小知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解”。個(gè)案6：“可以通過(guò)提問(wèn)、抽問(wèn)的方式鞏固知識(shí)，也講一些臨床新進(jìn)展，掌握護(hù)理新動(dòng)態(tài)”。

2.3 主題3：期望提升兒科操作確定感

實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行兒科護(hù)理操作時(shí)普遍存在心理緊張，尤其首次接觸臨床者心理更為緊張。個(gè)案1：“來(lái)兒科之前就聽(tīng)說(shuō)兒童穿刺困難，感覺(jué)壓力很大”。個(gè)案5：“想著要獨(dú)自去操作心理很恐懼，希望老師能在旁邊陪伴，操作不順利的時(shí)候及時(shí)給予幫助”。在兒科實(shí)習(xí)，緩解護(hù)生操作的緊張情緒，增強(qiáng)他們的自信心尤為重要。加強(qiáng)操作練習(xí)對(duì)緩解護(hù)生的緊張及恐懼心理是行之有效的方法。個(gè)案11：“醫(yī)院每周組織的操作練習(xí)非常有效，比如上周在模型人身上進(jìn)行的靜脈穿刺練習(xí)，對(duì)實(shí)際操作幫助很大，希望多點(diǎn)這樣的練習(xí)”。

2.4 主題4：期望人文關(guān)懷帶教多元化

目前人文關(guān)懷教育內(nèi)容不夠深刻，形式也過(guò)于單一，護(hù)生體驗(yàn)到的人文關(guān)懷教育相對(duì)薄弱。個(gè)案2：“人文關(guān)懷主要是帶教老師言傳身教比較多”。護(hù)生渴望生動(dòng)、多樣的人文關(guān)懷教育方式。個(gè)案5:“我之前看了一部電影，主要講述了男主角使用各種方式對(duì)患者實(shí)施人文關(guān)懷，非常感人，對(duì)我的影響也非常大，可以嘗試通過(guò)文學(xué)進(jìn)行人文關(guān)懷教育”。個(gè)案8：“人文關(guān)懷可以像查房一樣，設(shè)計(jì)成案例進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)，加深印象”。個(gè)案10：“可采用情景模擬對(duì)人文關(guān)懷進(jìn)行預(yù)演，在正式進(jìn)行人文關(guān)懷的時(shí)候就可以應(yīng)用自如了”。

2.5 主題5：期望能采用榜樣的形式進(jìn)行溝通帶教

模仿是提升溝通能力的重要環(huán)節(jié)。個(gè)案10：“兒科溝通很特殊，和成人科室完全不同，希望老師能言傳身教，我們?cè)谝慌杂^摩，再經(jīng)過(guò)思考實(shí)踐，最后老師幫我們指正不足之處”。個(gè)案8：“老師先進(jìn)行示范，我們?cè)谝慌赃M(jìn)行模仿和學(xué)習(xí)，效果非常好。昨天我的帶教老師在與一個(gè)3歲孩子溝通時(shí)，甚至唱上了歌，還有當(dāng)時(shí)說(shuō)話的語(yǔ)氣，我也印象深刻，通過(guò)模仿，下次再碰到類(lèi)似的孩子，我也知道怎么溝通了”。有溝通案例展示更好。個(gè)案4：“入科的時(shí)候，也可以給我們展示一些溝通案例，案例可以根據(jù)護(hù)理工作中的溝通難點(diǎn)和常見(jiàn)的容易發(fā)生矛盾的點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)”。

2.6 主題6：期望增加護(hù)理文書(shū)及法律的帶教內(nèi)容

個(gè)案3、7、9：“希望老師帶教護(hù)理文書(shū)時(shí)，先進(jìn)行書(shū)寫(xiě)示范并進(jìn)行講解，學(xué)生在旁邊看，然后自己寫(xiě)，寫(xiě)完后老師檢查并進(jìn)行修改，學(xué)生再寫(xiě)，如此循環(huán)反復(fù)”。個(gè)案1：“可以在入院或入科時(shí)統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中多提供一些實(shí)踐機(jī)會(huì)”。個(gè)案2：“也希望增加一些護(hù)理文書(shū)相關(guān)法律的培訓(xùn)”。

2.7 主題7：期望能增加臨床實(shí)踐帶教

理論知識(shí)是基礎(chǔ)，實(shí)踐是護(hù)生提升病情觀察能力的精髓。個(gè)案4：“要做到正確的病情觀察，自己的理論知識(shí)是基礎(chǔ)，首先要知道正常值，這樣出現(xiàn)了異常值才能判別出來(lái)”。個(gè)案6：“進(jìn)入科室實(shí)習(xí)之前，先預(yù)習(xí)該科室常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)，對(duì)病情觀察很有幫助”。臨床典型案例對(duì)提升病情觀察非常重要。個(gè)案7：“我對(duì)某些癥狀僅限于字面理解，即使看到了也不能識(shí)別,希望有典型病例，老師叫我們過(guò)去看;沒(méi)見(jiàn)過(guò)癥狀到底是怎樣的，所以無(wú)法辨別，希望在查房的時(shí)候選一個(gè)典型病例，講解典型的癥狀及其觀察方式”。個(gè)案12：“我印象深刻的一次，老師把我叫過(guò)去觀察點(diǎn)頭樣呼吸，我一下就理解到了什么是點(diǎn)頭樣呼吸”。

3 討論

3.1 兒科護(hù)生實(shí)習(xí)感受較差

本研究中的個(gè)案訪談顯示兒科護(hù)生實(shí)習(xí)感受較差：①操作難度較大，護(hù)生對(duì)兒科護(hù)理技術(shù)操作感到非常陌生，從恐懼階段至熟練操作階段所需時(shí)間長(zhǎng)。②不能單獨(dú)操作,實(shí)習(xí)過(guò)程中醫(yī)院及帶教老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)不能單獨(dú)操作，致使護(hù)生感到更加緊張。③受挫經(jīng)歷增加，主要受挫體驗(yàn)為焦慮、恐懼和不知所措,缺乏歸屬感,渴望理解與鼓勵(lì)，“自我實(shí)現(xiàn)”受限，部分護(hù)生表示今后不愿從事兒科臨床護(hù)理工作[2]。④操作機(jī)會(huì)少，護(hù)患關(guān)系緊張，兒科護(hù)生在實(shí)習(xí)中存在獨(dú)自執(zhí)行護(hù)理操作少、護(hù)患關(guān)系緊張等問(wèn)題，與候燕等[3]對(duì)150名兒科實(shí)習(xí)護(hù)生的調(diào)查結(jié)果一致。本研究顯示護(hù)生對(duì)兒科實(shí)習(xí)的緊張感來(lái)自其他人敘述以及自己的親身體驗(yàn)，提示在入院或入科教育時(shí)，一方面要給護(hù)生介紹兒科難以操作的特點(diǎn)，同時(shí)也要描述正面的令人期待或憧憬的場(chǎng)景，增加護(hù)生對(duì)兒科實(shí)習(xí)的信心及興趣。

3.2 兒科本科實(shí)習(xí)護(hù)生仍然渴求理論知識(shí)的學(xué)習(xí)

掌握理論知識(shí)是實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)，在本研究中，不少護(hù)生都希望通過(guò)各種途徑學(xué)習(xí)或鞏固理論知識(shí)。其中提到最多的是通過(guò)教學(xué)查房學(xué)習(xí)理論以及利用操作間隙等碎片時(shí)間學(xué)習(xí)小知識(shí)點(diǎn)。學(xué)校學(xué)習(xí)的理論知識(shí)不能完全覆蓋臨床需要，如兒童呼吸系統(tǒng)疾病，在校期間僅學(xué)習(xí)了4個(gè)疾病，而在實(shí)際臨床工作中，常見(jiàn)的兒童呼吸系統(tǒng)疾病有10余種，亟需補(bǔ)充理論知識(shí)。另一方面臨床中多有不典型病例，實(shí)踐與理論有較大差異，需要再次回到理論中去思考。理論學(xué)習(xí)有其必要性，方法上更多希望利用教學(xué)查房和操作間隙等碎片時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.3 加強(qiáng)操作練習(xí)是增強(qiáng)臨床信心的有效途徑

兒科護(hù)理操作時(shí)患兒不配合，耗時(shí)長(zhǎng)，操作時(shí)家長(zhǎng)多，這些都給護(hù)生造成極大壓力。導(dǎo)致本研究中護(hù)生在操作時(shí)產(chǎn)生恐懼心理，不敢操作，與王秋穎等[4]的研究結(jié)果一致。訪談顯示，護(hù)生希望在患兒身上操作之前，有確切有效的操作練習(xí)來(lái)幫助提升操作成功率，如利用模型人集中練習(xí)操作。此外，護(hù)生在初期單獨(dú)操作時(shí)期望老師能陪伴在側(cè)，增強(qiáng)操作信心及成功率。

3.4 人文關(guān)懷帶教期待形式多樣化

人文關(guān)懷是患者的需要，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要內(nèi)涵，是護(hù)士的法定職責(zé)，與患者對(duì)護(hù)理滿意度呈正相關(guān)[5]。人文關(guān)懷在護(hù)理工作中的重要性不言而喻，但目前人文關(guān)懷在臨床中并未得到足夠重視。韓月等[6]調(diào)查顯示護(hù)生的人文關(guān)懷能力水平較低。因此更應(yīng)從源頭抓起，從護(hù)生時(shí)代開(kāi)始培養(yǎng)人文關(guān)懷能力成為重要課題。本研究中護(hù)生認(rèn)為人文關(guān)懷重要，并希望人文關(guān)懷的教育形式能具體生動(dòng)，其中以文學(xué)藝術(shù)、情景模擬、案例分享最受期待，也被認(rèn)為效果最好。有研究結(jié)果顯示文學(xué)藝術(shù)、情景模擬對(duì)提升護(hù)理人文關(guān)懷能力效果顯著[7]。

3.5 護(hù)患溝通帶教要注重發(fā)揮角色榜樣作用

隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，護(hù)患溝通與患者滿意度及醫(yī)療糾紛高度相關(guān)，溝通能力也是護(hù)士應(yīng)具備的基本能力之一。易凌云[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：護(hù)生在傾聽(tīng)和建立和諧關(guān)系方面的溝通表現(xiàn)稍好，共同參與和感受方面表現(xiàn)較差，臨床溝通能力需進(jìn)一步培訓(xùn)和提高。張明霞等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：超過(guò)70%的低年資護(hù)士認(rèn)為需要接受或再接受護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)，超過(guò)20%的護(hù)士經(jīng)常遇到與患者溝通方面的困難。本研究護(hù)生也認(rèn)為，護(hù)患溝通是重要的培訓(xùn)內(nèi)容，特別是兒科護(hù)患溝通，有其鮮明的特點(diǎn)，更需要在臨床工作中加以積累和學(xué)習(xí)，并認(rèn)為通過(guò)模仿帶教老師的溝通方式，溝通能力得到快速提升。帶教老師的言傳身教對(duì)提升溝通能力十分有效，通過(guò)對(duì)帶教老師溝通情景的觀摩與模仿，并通過(guò)溝通案例展示，能快速提升臨床溝通能力。

3.6 不斷實(shí)踐是護(hù)理文書(shū)學(xué)習(xí)的精髓，文書(shū)法律帶教是安全的保障

本研究中護(hù)生希望護(hù)理文書(shū)帶教以老師指導(dǎo)、自己書(shū)寫(xiě)、老師再指導(dǎo)的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，此外希望增加護(hù)理文書(shū)法律相關(guān)的講座。賀錦花[10]的報(bào)道指出：實(shí)習(xí)時(shí)57%的護(hù)生沒(méi)有接受集中的護(hù)理文書(shū)培訓(xùn)，41.35%的帶教老師沒(méi)有耐心細(xì)致地指導(dǎo)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)；在帶教老師是否指導(dǎo)護(hù)生參與完成護(hù)理文書(shū)的調(diào)查中，手術(shù)護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄及醫(yī)囑處理分別高達(dá)95.19%、87.5%及53.85%未指導(dǎo)書(shū)寫(xiě)；另外75%護(hù)生未接受過(guò)文書(shū)法律相關(guān)培訓(xùn)。揭示實(shí)習(xí)期間護(hù)理文書(shū)帶教未受到足夠重視。護(hù)理文書(shū)法律是護(hù)理文書(shū)帶教的重要內(nèi)容，相關(guān)培訓(xùn)亟待加強(qiáng)。王美蓉等[11]通過(guò)講座進(jìn)行文書(shū)法律的相關(guān)培訓(xùn)，并通過(guò)教學(xué)查房組織專(zhuān)科文書(shū)帶教指導(dǎo)，取得較好的培訓(xùn)效果。

3.7 臨床實(shí)踐是提升病情觀察能力的必經(jīng)之路

病情觀察能力作為高質(zhì)量護(hù)理的先決條件，在臨床護(hù)理工作中越來(lái)越凸顯其重要性。本研究中護(hù)生認(rèn)為，病情觀察難，兒科病情觀察尤其難。在帶教方式上，不少護(hù)生認(rèn)為自己掌握扎實(shí)的理論是基礎(chǔ)，同時(shí)多觀察患者，多經(jīng)歷典型病例是必要條件。孫柳等[12]運(yùn)用臨床見(jiàn)習(xí)的方式對(duì)護(hù)生進(jìn)行病情觀察訓(xùn)練，護(hù)生認(rèn)為臨床見(jiàn)習(xí)對(duì)病情觀察起到積極作用，同時(shí)認(rèn)為工作年限越長(zhǎng)與病情觀察認(rèn)知相關(guān)，提示臨床實(shí)踐、臨床觀察、典型案例的學(xué)習(xí)是提高病情觀察能力的有效途徑和必經(jīng)之路。

不同帶教方式對(duì)護(hù)生的臨床學(xué)習(xí)效果有很大差異。護(hù)生從學(xué)校理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐是一個(gè)從適應(yīng)到熟練的過(guò)程，而兒科實(shí)踐過(guò)程更漫長(zhǎng)。因此為兒科實(shí)習(xí)護(hù)生創(chuàng)造良好的實(shí)習(xí)環(huán)境，實(shí)施有效可行的帶教方式尤其重要。